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正文內(nèi)容

20xx年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題—兒童咳嗽中西醫(yī)結(jié)合診治專(zhuān)家共識(shí)(編輯修改稿)

2024-11-19 04:43 本頁(yè)面
 

【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 索有:(1)年長(zhǎng)兒多見(jiàn);(2)日間咳嗽為主,專(zhuān)注于某件事情或夜間休息時(shí)咳嗽消失;(3)常伴有焦慮癥狀;(4)不伴有器質(zhì)性疾病,并除外引起慢性咳嗽的其他原因。 中醫(yī)對(duì)咳嗽的認(rèn)識(shí)咳嗽是中醫(yī)以證候命名的病名。病位在肺,主要病機(jī)為肺失宣肅、肺氣上逆。就其病因而言,由外邪侵襲,肺衛(wèi)受感,肺失宣降而發(fā)生外感咳嗽,或由臟腑內(nèi)傷而致內(nèi)傷咳嗽??人园l(fā)病與他臟關(guān)系密切。外感咳嗽的發(fā)生《素問(wèn)咳論》云:“皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪氣,邪氣以從其合也”,小兒在氣候變化、冷熱失常、沐浴著涼、調(diào)護(hù)不當(dāng)、機(jī)體抗病力低下時(shí),尤易受風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪乘虛從口鼻而侵,或從皮毛而入,內(nèi)犯于肺,肺氣失于宣肅而發(fā)生咳嗽。就診者多以風(fēng)熱咳嗽居多,其次見(jiàn)于風(fēng)寒、風(fēng)燥致咳。患兒常表現(xiàn)為咳頻聲高,伴見(jiàn)發(fā)熱、鼻塞流涕等上感癥狀。內(nèi)傷咳嗽《內(nèi)經(jīng)》有云:“五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也”[4]。如肺與大腸相表里,若大腸實(shí)熱便秘,腑氣不通,影響肺氣肅降而致咳喘胸滿(mǎn)。脾虛不運(yùn),痰濕內(nèi)生,上漬于肺,壅塞肺氣而致咳嗽痰多。肝經(jīng)布脅而上注于肺,肝火灼肺則致咳痰不爽,胸脅脹痛。腎氣虛,攝納無(wú)權(quán),影響肺氣宣降而喘咳??人苑譃楦煽群蜐窨?。干咳指無(wú)痰或痰量甚少性咳嗽,若因燥邪犯肺肺失宣降而致干咳者,多見(jiàn)感染后咳嗽早期,好發(fā)于秋季,特別是北方氣候寒冷干燥的季節(jié);若因陰虛肺燥干咳者,多見(jiàn)慢性支氣管炎、咳嗽變異性哮喘等?。蝗粢蚰净鹦探鸶煽日?,多見(jiàn)咽喉炎性咳嗽,常因情志誘發(fā)。濕咳指咳嗽咳痰量多者,發(fā)病多由外感濕邪,內(nèi)蘊(yùn)于肺而咳,多見(jiàn)于潮濕多雨的南方。脾為生痰之源,肺為貯痰之器,小兒脾胃脆弱,水失運(yùn)化,尤易聚濕生痰停聚于肺而致濕咳。4 咳嗽的中西醫(yī)結(jié)合防治 咳嗽的西醫(yī)診治思路輕度急性咳嗽、慢性咳嗽,尤其在未明確病因前不主張使用鎮(zhèn)咳藥,可待因禁用于治療各種類(lèi)型的咳嗽。異丙嗪(非那根)的鎮(zhèn)靜作用可能誤導(dǎo)家長(zhǎng)而忽視了該藥的不良反應(yīng),包括煩躁、幻覺(jué)、肌張力異常,甚至呼吸暫停、嬰兒猝死。WHO提出警告:2歲以下兒童禁用異丙嗪作為鎮(zhèn)咳藥物。非藥物性治療措施,如避免接觸變應(yīng)原、避免受涼、避免被動(dòng)吸煙等措施在兒童咳嗽尤其是慢性咳嗽的治療中應(yīng)予重視。慢性咳嗽診斷程序應(yīng)從簡(jiǎn)單到復(fù)雜,從常見(jiàn)病到少見(jiàn)病。診斷性治療有助于兒童慢性咳嗽的診斷,其原則是在無(wú)明確病因提示時(shí),按UACS、CVA、GERC順序進(jìn)行。慢性咳嗽的處理原則是明確病因,針對(duì)病因進(jìn)行治療和評(píng)估??人匀绨橛刑担瑧?yīng)以祛痰為原則,不能單純止咳;H1受體拮抗劑如氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪等可用于治療UACS;明確為細(xì)菌或肺炎支原體、衣原體病原感染的慢性咳嗽可考慮使用抗菌藥物;平喘抗炎藥物包括糖皮質(zhì)激素、β2受體激動(dòng)劑、M受體阻斷劑、白三烯受體拮抗劑、茶堿等,主要用于CVA、EB等的針對(duì)性治療;GERC可使用促胃動(dòng)力藥如多潘立酮等。2009年制定的“兒童呼吸安全用藥專(zhuān)家共識(shí):感冒和退熱用藥”[1],基本規(guī)范了兒童祛痰止咳西藥的合理使用原則。(1)祛痰藥:主要通過(guò)稀釋痰液或液化黏痰,使之易于咳出,常用的祛痰藥根據(jù)其作用方式分為3類(lèi):①惡心性祛痰藥或刺激性祛痰藥:前者如愈創(chuàng)木酚甘油醚、氯化銨、碘化鉀等,口服后刺激胃黏膜,引起輕微惡心,反射性地促進(jìn)支氣管分泌增加,使痰液變稀,易于咳出。刺激性祛痰藥是一些揮發(fā)性物質(zhì),如桉葉油、安息香酊等,其蒸汽可刺激呼吸道黏膜,增加腺體分泌,使痰液稀釋?zhuān)子诳瘸觥"陴ひ喝芙鈩喝鏝乙酰半胱氨酸可分解痰液的黏性成分如黏多糖、黏蛋白,使稠厚的痰液溶解,黏度降低而易于咳出。③黏液調(diào)節(jié)劑:如溴己新、氨溴索等,主要作用于氣管、支氣管產(chǎn)生黏液的細(xì)胞,促其分泌黏滯性低的分泌物,使呼吸道分泌的流變性恢復(fù)正常,痰液由黏變稀,易于咳出。祛痰藥的用藥建議:宜先查明咳嗽、咳痰的原因,區(qū)別咳嗽性質(zhì)和痰的性狀,有針對(duì)性地選擇祛痰藥;祛痰藥多數(shù)可致惡心、嘔吐,用量不宜過(guò)大,以免導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。(2)鎮(zhèn)咳藥:常用的鎮(zhèn)咳藥根據(jù)作用部位可分兩大類(lèi):①中樞性鎮(zhèn)咳藥:直接抑制延髓咳嗽中樞,產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用,如右美沙芬、噴托維林,多用于無(wú)痰的干咳。右美沙芬是目前臨床上最常用的鎮(zhèn)咳藥,常與祛痰藥或第一代抗組胺藥組成復(fù)方制劑。②周?chē)枣?zhèn)咳藥:為抑制咳嗽反射弧感受器、傳入神經(jīng)、傳出神經(jīng)、效應(yīng)器的任何一個(gè)環(huán)節(jié)而止咳的藥物,如甘草硫浸膏、苯丙哌林等。鎮(zhèn)咳藥用藥建議:兒童一般應(yīng)少用鎮(zhèn)咳藥,多痰、喘息或肺淤血患兒應(yīng)禁用;少數(shù)劇烈咳嗽或伴有胸痛和高張性氣胸患兒,可給予鎮(zhèn)咳藥,但必須嚴(yán)格控制,謹(jǐn)慎應(yīng)用;兒童必須禁用具有成癮性的中樞鎮(zhèn)咳藥,如可待因及含可待因的復(fù)方制劑;兒童使用鎮(zhèn)咳藥3~7d若效果不明顯,應(yīng)作進(jìn)一步檢查以免漏診、誤診。 咳嗽的中醫(yī)辨證論治思路中醫(yī)診治咳嗽的辨證思路,宗明張景岳以表里為綱,一曰外感,一曰內(nèi)傷。外感咳嗽發(fā)病較急,六淫襲肺,咳聲高揚(yáng),病程短,伴有外感表證,常分寒熱二端,治以辛甘溫潤(rùn)或辛甘涼潤(rùn),佐以微苦之品解表祛邪,藥取輕清,深合“肺為嬌臟,宣辛則通,微苦則降”之旨。內(nèi)傷咳嗽發(fā)病較緩,病程較長(zhǎng),也可兼見(jiàn)表邪未去之實(shí)證,脈證虛實(shí)互見(jiàn),治當(dāng)以調(diào)理臟腑為要,明辨病因,注重首診選方用藥。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)治未病原則,通過(guò)辨質(zhì)防治,補(bǔ)偏救弊,矯正易感體質(zhì)以達(dá)防病目的。外感咳嗽一般多為急性咳嗽。治療原則應(yīng)宣發(fā)肺氣、疏
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