兒童膿毒性休克(感染性休克)診治專家共識(shí)(20xx版)兒科醫(yī)辦室講訴(編輯修改稿)
2024-10-03 13:13 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 個(gè) 6h內(nèi)到達(dá)： CRT≤2S ，血壓正常 (同等年齡 )，脈搏正常且外周和中央搏動(dòng)無差異，肢端溫暖，尿量 1ml／ (kgh) ，意識(shí)狀態(tài)正常。 第二十三頁，共四十七頁。 ? 如果有條件進(jìn)一步監(jiān)測如下指標(biāo)并到達(dá)：中心靜脈壓 (CVP)8～12mmHg(1mmHg=)，中央靜脈混合血氧飽和度 (ScvO： )≥70 ％，心臟指數(shù)(CI)～ ／ (minm2) ，初始液體復(fù)蘇時(shí)血乳酸增高者，復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。 第二十四頁，共四十七頁。 ? (二 )呼吸、循環(huán)支持 ? 為便于記憶采用 ABC治療法那么： ? 開放氣道 (A)、提供氧氣 (B)、改善循環(huán) (C) 。 ? 1．呼吸支持：確保氣道暢通 (A)，給予高流量鼻導(dǎo)管供氧或面罩氧療(B)。如鼻導(dǎo)管或面罩氧療無效，那么予以無創(chuàng)正壓通氣或盡早氣管插管機(jī)械通氣。在插管前，如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)先行適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇或血管活性藥物輸注，以防止插管過程中加重休克。如果患兒對液體復(fù)蘇和外周正性肌力藥物輸注無反響，應(yīng)盡早行機(jī)械通氣治療。 第二十五頁，共四十七頁。 2．循環(huán)支持：通過液體復(fù)蘇到達(dá)最佳答案心臟容量負(fù)荷，應(yīng)用正性肌力藥以增強(qiáng)心肌收縮力，或應(yīng)用血管舒縮藥物以調(diào)節(jié)適宜的心臟壓力負(fù)荷，最終到達(dá)改善循環(huán)和維持足夠的氧輸送。 (1)液體治療：①液體復(fù)蘇：首劑首選等滲晶體液 (常用0． 9％氯化鈉 )20ml／ kg(如體重超重患兒， 按理想體重計(jì)算 )， 5～ 10min靜脈輸注。然后評估體循環(huán)灌注改善情況 (意識(shí)、心率、脈搏、 CRT、尿量、血壓等 )。假設(shè)循環(huán)灌注改善不明顯，那么再予第 3次液體，可按 10一 20ml／ kg，并適當(dāng)減慢輸注速度， 1h內(nèi)液體總量可達(dá) 40— 60ml／ kg。 第二十六頁，共四十七頁。 ? 如仍無效或存在毛細(xì)血管滲漏或低蛋白血癥可給予等量 5％白蛋白。接近成人體重的患兒液體復(fù)蘇量為：每次等滲晶體液 500— 1000ml或 5％白蛋白 300— 500ml，30min內(nèi)輸入。 第二十七頁，共四十七頁。 ? 液體復(fù)蘇期間嚴(yán)密監(jiān)測患兒對容量的反響性，如出現(xiàn)肝大和肺部啰音 (容量負(fù)荷過度 )那么停止液體復(fù)蘇并利尿。如有條件可同時(shí)監(jiān)測 CVP數(shù)值的動(dòng)態(tài)變化，當(dāng)液體復(fù)蘇后CVP升高不超過 2mmHg時(shí)，提示心臟對容量的反響性良好，可以繼續(xù)快速輸液治療；反之，機(jī)體不能耐受快速補(bǔ) 液。也可采用被動(dòng)抬腿試驗(yàn)評估患兒的容量反響。第 1小時(shí)液體復(fù)蘇不用含糖液，假設(shè)有低血糖可用葡萄糖 ～ 1g/kg糾正。 第二十八頁，共四十七頁。 ? 膿毒性休克液體復(fù)蘇不推薦應(yīng)用羥乙基淀粉， 因有致急性腎損傷 (AKI)和需要腎替代治療的風(fēng)險(xiǎn)。 ? 液體復(fù)蘇時(shí)血管通路的建立尤為重要，應(yīng)在診斷休克后盡早建立靜脈通路 (2條靜脈 )，如果外周 血管通路難以快速獲得，盡快進(jìn)行骨髓腔通路的建立。條件允許應(yīng)放置中心靜脈導(dǎo)管。 第二十九頁，共四十七頁。 ? ②繼續(xù)和維持輸液：由于血液重新分配及毛細(xì)血管滲漏等，膿毒性休克的液體喪失和持續(xù)低血容量可能要持續(xù)數(shù)日，因此要繼續(xù)和維持輸液。繼續(xù)輸液可用 1／2— 2／ 3張液體，根據(jù)血電解質(zhì)測定結(jié)果進(jìn)行調(diào)整， 6— 8h內(nèi)輸液速度 5— 10ml／(kgh) 。維持輸液用 1／ 3張液體， 24 h內(nèi)輸液速度 2～ 4ml／ (kgh) ， 24h后根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整。在保證通氣前提下，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果給予碳酸氫鈉，使 pH即可。根據(jù)患兒白蛋白水平、凝血狀態(tài)等情況，適當(dāng)補(bǔ)充膠體液，如白蛋白或血漿等。繼續(xù)及維持輸液階段也要?jiǎng)討B(tài)觀察循環(huán)狀態(tài)，評估液體量是否恰當(dāng)，隨時(shí)調(diào)整輸液方案。 第三十頁，共四十七頁。 ? (2)血管活性藥物：經(jīng)液體復(fù)蘇后仍然存在低血壓和低灌注，需考慮應(yīng)用血管活性藥物提高和維持組織灌注壓，改善氧輸送。 ? ①多巴胺：用于血容量足夠和心臟節(jié)律穩(wěn)定的組織低灌注和低血壓患兒。多巴胺對心血管作用與 劑量相關(guān)，中劑量 [5～ 9ug／ (kgmin)] 增加心肌收縮力，用于心輸出量降低者。大劑量 [10～ 20ug／ (kgmin)] 使血管收縮血壓增加，用于休克失代償期。根據(jù)血壓監(jiān)測調(diào)整劑量，最大不宜超過 20ug／ (kgmin) 。 ? ②多巴酚丁胺：正性肌力作用，用于心輸出量降低者。劑量 5～ 20ug／ (kgmin) 。多巴酚丁胺無效者，可用腎上腺素。 第三十一頁，共四十七頁。
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