覃鐵和膿毒性休克診療進(jìn)展(編輯修改稿)
2025-06-08 18:02 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 休克初始液體復(fù)蘇組合中加入白蛋白（ 2C） ?建議不用 MW＞ 200和 /或取代基＞ 酶（ 1B） 液體治療 2022/5/28 17 ? 推薦采用液體沖擊療法 ,持續(xù)補(bǔ)液直到血流動(dòng)力學(xué) (例如動(dòng)脈壓、心率、尿量 )得到改善 (1D)。 ? 對(duì)疑有血容量不足的患者進(jìn)行液體沖擊時(shí) ,在開始 30分鐘內(nèi)至少要用 1000ml晶體液或 300500 ml膠體液。對(duì)膿毒癥導(dǎo)致器官灌注不足的患者 ,須給予更快速度更大劑量的液體治療 (1D) ? 在只有心臟充盈壓 (CVP或肺動(dòng)脈楔壓 )增加而沒有血流動(dòng)力學(xué)改善時(shí) ,應(yīng)降低補(bǔ)液速度 (1D)。 ? 建議對(duì) Sepsis誘導(dǎo)組織低灌注懷疑低血容量患者，初始液體輸注時(shí)以晶體液 ≥1000ml開始（最初 46小時(shí)至少 30ml/kg）；部分患者可能需要更大更快的輸液（ Grade 1B） ? 建議只要血流動(dòng)力學(xué)改善，就繼續(xù)采用分次遞增方法進(jìn)行液體輸注。血流動(dòng)力學(xué)改善的依據(jù)，動(dòng)態(tài)（△ PP、 SVV）、或靜態(tài)（動(dòng)脈血壓、心率）指標(biāo)（ Grade 1C） 液體治療 2022/5/28 18 關(guān)于 HES 2022/5/28 19 關(guān)于 HES 2022/5/28 20 關(guān)于 HES ? 成人危重患者包括膿毒癥及 ICU的其他患者，不應(yīng)使用 HES溶液 ? 腎功能障礙患者避免使用 HES溶液 ? 一旦出現(xiàn)腎損傷立即停用 HES ? 已有 HES使用后 90天后需要進(jìn)行腎臟替代療法的報(bào)告，故使用 HES后應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)腎功能至少 90天 ? 禁止對(duì)接受心肺分流術(shù)相關(guān)的開胸手術(shù)患者使用 HES，以避免大出血 ? 一旦出現(xiàn)凝血紊亂立即停用 HES 2022/5/28 21 ? 推薦將 MAP保持在 ≥65 mmHg(1C) ? 在低血容量沒有得到糾正時(shí) ,就應(yīng)使用血管加壓類藥物以保證低血壓時(shí)的血流灌注。使用去甲腎上腺素時(shí)應(yīng)逐漸加量直到 MAP達(dá)到 65 mmHg,才能維持組織灌注。另外 ,在制定 MAP治療目標(biāo)時(shí)應(yīng)考慮到患者以前存在的并發(fā)癥。 ? 推薦將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正膿毒性休克低血壓時(shí)首選的血管加壓藥物 (在建立中心靜脈通路后應(yīng)盡快給藥)(1C)。 ? 不建議將腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素作為膿毒性休克的首選血管加壓藥物 (2C)。 U/min的抗利尿激素聯(lián)合去甲腎上腺素與單獨(dú)使用去甲腎上腺素等同。 ? 如果去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯 ,建議將腎上腺素作為首選藥物 (2B)。 ? 建議去甲腎上腺素作為首選的縮血管藥物；建議需要更多縮血管藥才能維持足夠血壓時(shí)，用腎上腺素（加用或替代）（ 2B） ? 提議可增加血管加壓素 ，與 NE同時(shí)或后續(xù)替代（ 2A） ? 提議在高度選擇的病例，（心律失常風(fēng)險(xiǎn)極小，存在低心輸出量和 /或慢心率），以多巴胺做 NE的替代（ 2C） 血管活性藥物 2022/5/28 22 Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Crit Care Med 2022。 41(2): 580–637) 1 、抗生素使用前（延遲不超過 45分鐘）留取培養(yǎng)標(biāo)本（ 1C)，至少兩套標(biāo)本（包括厭氧菌及需 氧菌培養(yǎng)），一套經(jīng)外周，一套經(jīng)血管留置管（留置管 48小時(shí)除外）（ 1C） 2 、疑侵襲性念珠菌感染可應(yīng)用 1,3 ?D葡聚糖（ 2B）甘露聚糖或其抗體（ 2C）檢查 3 、及時(shí)應(yīng)用影像學(xué)檢查確定可能的感染灶（ UG） 感染診斷 2022/5/28 23 Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Crit Care Med 2022。 41(2): 580–637) 抗生素使用 2022/5/28 24 ? 建議在用抗微生物藥物前，至少獲得兩份血培養(yǎng)標(biāo)本，只要不因此而延遲抗微生物藥物使用（＞ 45min）；其中一份經(jīng)體表穿刺抽取，另一份經(jīng)各血管通路（除非為＜ 48h的近期放置）（ 1C） ? 提議侵襲性真菌感染的早期診斷采用時(shí)采用 G實(shí)驗(yàn)監(jiān)測(cè)（ 2B）； GM實(shí)驗(yàn)和甘露聚糖抗體檢測(cè)（ 2C） ? 建議盡早開始靜脈使用抗生素，感染性休克確診后 1h之內(nèi)（ 1B），嚴(yán)重 Sepsis無(wú)休克者確認(rèn)后 1h內(nèi)（ 1C） ? 提議未發(fā)現(xiàn)感染證據(jù)時(shí)， PCT低水平可用于輔助停用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療（ 2C） ? 建議對(duì)需采取緊急感染源控制的措施（如壞死性軟組織感染、腹膜腔感染并腹膜炎、膽管炎、腸道梗死等）的感染，要做出特定解剖診斷，盡快明確或排除；必要時(shí)應(yīng)在診斷后 12小時(shí)內(nèi)行外科引流以便控制感染源（ 1C） 抗生素使用 2022/5/28 25 Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al
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