重癥膿毒癥和膿毒癥休克治療指南(詳細)(編輯修改稿)
2025-02-02 09:46 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 治療 (2B,30天內(nèi)手術(shù)患者為 2C)。 {B} 2. 對嚴重膿毒癥、低死亡危險 (大多數(shù) APACHEⅡ20或單個器官衰竭 )的成年患者 ,推薦不接受 rhAPC治療 (1A)。 J. 血液制品使用 低于 (70g/L)時輸注紅細胞 ,使血紅蛋白維持在 g/dl (7090g/L) (1B) 2. 不推薦促紅細胞生成素作為嚴重膿毒癥貧血的特定治療 ,但有其他可接受的原因如腎功能衰竭誘導(dǎo)的紅細胞生成障礙時可用 (1B)。 3. 在臨床無出血、也不計劃進行有創(chuàng)性操作時 ,不建 議用新鮮冷凍血漿糾正實驗室凝血異常 (2D)。 J. 血液制品使用 4. 在治療嚴重膿毒癥和膿毒性休克時 ,不推薦抗凝血酶 (1B)。 ,當 血小板計數(shù) 5000/mm3 (5 109/L),無論是否有出血 ,都建議輸注血小板。當血小板計數(shù) 500030000/mm3 (530 109/L)且有明顯出血危險時 ,可考慮輸注血小板。需進行外科手術(shù)或有創(chuàng)性操作時 ,血小板計數(shù)應(yīng) ≥ 50000/mm3 (50 109/L)( 2D)。 第二部分 嚴重膿毒癥支持治療 A 機械通氣 1. 對膿毒癥所致急性肺損傷 (ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者 ,推薦將機械通氣潮氣量設(shè)定為按預(yù)測體重 6 ml/kg (1B)。 2. 推薦監(jiān)測 ALI/ARDS患者的吸氣末平臺壓 ,并將最初 平臺壓高限設(shè)置為 ≤ 30 cmH2O。在評估平臺壓時應(yīng)考慮患者的胸廓順應(yīng)性 (1C)。 最終建議為 :ALI/ARDS患者應(yīng)避免高平臺壓、高潮氣量通氣。最初 12小時潮氣量應(yīng)設(shè)置為 6ml/kg,使吸氣末平臺壓控制在 30cmH2O以下。若潮氣量 6ml/kg時平臺壓仍高于 30 cmH2O,就將潮氣量降至 4ml/kg。 A 機械通氣 3. 為盡可能降低平臺壓和潮氣量 ,允許 ALI/ARDS患者存在高碳酸血癥 (PaCO2高于正常 ,稱 “ 允許性高碳酸血癥 ” )(1C)。但試驗未把 “ 允許性高碳酸血癥 ” 作為主要治療目標。對已存在代謝性酸中毒者應(yīng)限制這種高碳酸血癥 ,而對高顱內(nèi)壓患者應(yīng)禁止使用。 4. 推薦設(shè)定 PEEP以防止呼氣末肺泡萎陷 (1C)。 PEEP5 cmH2O是防止肺泡萎陷的下限。 5. 在有經(jīng)驗的單位 ,對需使用可能引起肺損傷的高吸氣氧含量 (FiO2)和平臺壓的 ARDS患者 ,如果改變體位無過高風(fēng)險 ,應(yīng)考慮使其采取俯臥位 (2C)。 有些試驗證明俯臥位可改善患者的血氧交換 ,但一項大型多中心研究并未顯示每天維持俯臥位約 7小時可降低 ALI/ ARDS患者死亡率。 A 機械通氣 6A. 如無禁忌證 ,推薦機械通氣患者保持半臥位 ,以防止誤吸和發(fā)生呼吸機相關(guān)肺炎 (VAP)(1B)。 6B. 建議床頭抬高 3045度 (2C)。 7. 僅對符合下述條件的少數(shù) ALI/ARDS患者 建議使用 NIV:輕度呼吸衰竭 (相對較低的壓力支持和 PEEP有效 )、血流動力學(xué)穩(wěn)定、較舒適且易喚醒、能自主咳痰和保護氣道、主觀期望早日康復(fù)。建議維持較低的氣管插管閾值 (2B)。 避免氣管插管有很多好處 ,如利于交流、減少感染機會和麻醉用藥等。兩項隨機對照臨床試驗證明 ,成功施行的 NIV可改善患者預(yù)后。但遺憾的是 ,在威脅生命的低氧血癥患者中 ,只有小部分適合該方法。 A 機械通氣 8. 推薦制定一套適當?shù)拿摍C計劃 ,為機械通氣患者施行自主呼吸試驗以評估脫離機械通氣的能力 ,患者還須滿足以下條件 : ① 可喚醒 ,② 血流動力學(xué)穩(wěn)定 (不用升壓藥 ),③ 沒有新的潛在嚴重疾患 ,④ 只需低通氣量和低 PEEP,⑤ 面罩或鼻導(dǎo)管給氧可滿足吸氧濃度要求。應(yīng)選擇低水平壓力支持、持續(xù)氣道正壓 (CPAP,≈5 cmH2O) 或 T管進行自主呼吸試驗(1A)。 9. 推薦對 ALI/ARDS患者 ,不把肺動脈導(dǎo)管應(yīng)用作為常規(guī) (1A)。 10. 對已有 ALI且無組織低灌注證據(jù)
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