【文章內(nèi)容簡介】 ān c232。),第三十一頁，共七十一頁。,（一）監(jiān)測(jiān c232。),組織氧代謝 胃腸道血流低灌注導(dǎo)致粘膜細(xì)胞缺血缺氧，H+釋放增加與CO2聚積。消化道粘膜pH值（pHi）是目前反應(yīng)胃腸組織細(xì)胞氧合狀態(tài)的主要指標(biāo)。 舌下PCO2與pHi存在很好的相關(guān)性，并且可以在床旁直接觀察和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(jiān c232。)，成為了解局部組織灌注水平的新指標(biāo)。,第三十二頁，共七十一頁。,（二）膿毒癥的治療(zh236。li225。o),液體復(fù)蘇 控制感染 血管活性藥物和正性肌力藥物 皮質(zhì)激素 免疫治療 血制品的輸注 膿毒癥致ARDS的機(jī)械通氣 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和神經(jīng)肌肉阻滯劑 血糖控制 腎臟替代治療、碳酸氫鈉 深靜脈血栓(xu232。shuān)的預(yù)防 應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防 營養(yǎng) 其他藥物治療 集束化治療,第三十三頁，共七十一頁。,液體(y232。tǐ)復(fù)蘇,一旦發(fā)現(xiàn)低灌注，盡快啟動(dòng)EGDT，不應(yīng)延遲到ICU才啟動(dòng)。強(qiáng)調(diào)乳酸清除率的重要性。（2C） 6h復(fù)蘇時(shí)持續(xù)液體復(fù)蘇達(dá)到CVP目標(biāo)（2C） 6 h 內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)（1C）: 中心靜脈壓(CVP)8～12cmH2O (機(jī)械通氣(tōng q236。)患者為12～15cmH2O)； 平均動(dòng)脈壓≥65 mmHg； 尿量≥0.5mlkg1h1； ScvO2 ≥70%或SvO2≥65%。,第三十四頁，共七十一頁。,液體(y232。tǐ)復(fù)蘇,早期液體復(fù)蘇 若CVP已達(dá)標(biāo)，但ScvO270%或SvO2 65%，則輸注濃縮(n243。nɡ suō)紅細(xì)胞懸液Hct≥30% 和/或輸注多巴酚丁胺（最大量為20μg/kg.min）以達(dá)此目標(biāo)（2C） 。,第三十五頁，共七十一頁。,液體(y232。tǐ)復(fù)蘇,2.液體的選擇 晶體(jīngtǐ)溶液 膠體溶液 天然膠體溶液 人造膠體溶 葡萄糖水 全血 右旋糖苷 生理鹽水 新鮮冰凍血漿 聚明膠鈦 乳酸林格液 白蛋白 羥乙基淀粉 其他電解質(zhì)溶液,第三十六頁，共七十一頁。,液體(y232。tǐ)復(fù)蘇,晶體優(yōu)點(diǎn)： 1.擴(kuò)容有效（靜脈輸注后即達(dá) 高峰） 2.能更好保護(hù)腎功能 3.萬一過量能很快在組織和血 管之間充分布 4.價(jià)格低廉 膠體缺點(diǎn)： 1.降低腎小球率過濾 2.干擾凝血功能(gōngn233。ng) 3.萬一過量，可造成長時(shí)間靜 水壓性肺水腫,膠體優(yōu)點(diǎn)： 1.擴(kuò)容效果好（靜脈后5min 達(dá)高峰） 2.血管內(nèi)容量維持時(shí)間較長 （數(shù)小時(shí)） 晶體缺點(diǎn)： 1.大量才能(c225。in233。ng)滿足擴(kuò)容效果 2.導(dǎo)致組織、器官水腫,第三十七頁，共七十一頁。,液體(y232。tǐ)復(fù)蘇,（1）對嚴(yán)重sepsis及感染性休克的患者，首選晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇。（1B） （2）反對在嚴(yán)重sepsis及感染性休克患者液體復(fù)蘇中使用羥乙基淀粉。（1B） （3）需要大量晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇的嚴(yán)重sepsis及感染性休克患者可加用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇。（2C） （4）膿毒癥所致的組織低灌注疑有低血容量時(shí)，初始液體負(fù)荷量應(yīng)至少達(dá)到30ml/kg晶體液（或等量白蛋白）；部分患者可能需要更快或更大的液體復(fù)蘇劑量。（1C） （5）液體復(fù)蘇中進(jìn)行容量負(fù)荷檢測直至血流動(dòng)力學(xué)改善，檢測指標(biāo)包括：動(dòng)態(tài)(d242。ngt224。i)指標(biāo)（如脈壓、SVV）或靜態(tài)指標(biāo)（如CO、動(dòng)脈壓及心率）的變化。（未分級）,第三十八頁，共七十一頁。,控制(k242。ngzh236。)感染,細(xì)菌培養(yǎng) 使用抗生素之前應(yīng)盡快針對性留取標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)（45min內(nèi)）（1C）。 至少要獲得兩份血培養(yǎng)（需氧和厭氧培養(yǎng)皿），應(yīng)分別經(jīng)皮穿刺和經(jīng)血管內(nèi)導(dǎo)管（除非導(dǎo)管留置時(shí)間48h）； 對于可能是感染源的其他部位，也應(yīng)該獲取標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，如尿液、腦脊液、傷口分泌物、呼吸道分泌物或者其他體液。 真菌感染早期診斷采用(cǎiy242。ng)G實(shí)驗(yàn)監(jiān)測（2B）、GM實(shí)驗(yàn)和甘露聚糖抗體檢測（2C）,第三十九頁，共七十一頁。,控制(k242。ngzh236。)感染,抗生素的使用 一旦確定嚴(yán)重癥膿毒癥（1C）或膿毒癥休克（1B）的最初1小時(shí)內(nèi)給予有效靜脈抗生素； 初始的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療應(yīng)該包括一種(yī zhǒnɡ)或多種藥物，且對所有可能的病原體（細(xì)菌、真菌或病毒）有效，而且能夠在感染部位達(dá)到充分的藥物濃度（1B）； 及早進(jìn)行影像學(xué)檢查(如CT和床旁超聲)以確定感染部位和引導(dǎo)留取培養(yǎng)標(biāo)本(未定級)。 每日重新評估抗生素療效，盡量提高效能，防止耐藥，避免副作用，減少費(fèi)用（1B）；,第四十頁，共七十一頁。,控制(k242。ngzh236。)感染,抗生素的使用 對中性粒細(xì)胞減少(jiǎnshǎo)的嚴(yán)重感染病人(2B)、難治性的多重耐藥菌如不動(dòng)桿菌屬和假單胞菌屬感染的患者(2B)建議經(jīng)驗(yàn)性抗生素聯(lián)合治療； 嚴(yán)重感染伴呼吸衰竭和膿毒癥休克的患者，建議超廣譜B內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合一種氨基糖甙類或氟喹諾酮類抗生素治療銅綠假單胞菌血癥(2 B)； 肺炎鏈球菌感染導(dǎo)致的膿毒癥休克可應(yīng)用B內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)脂類抗生素(2B)；,第四十一頁，共七十一頁。,控制(k242。ngzh236。)感染,抗生素的使用 經(jīng)驗(yàn)性使用聯(lián)合治療≤35d，盡快選擇最適當(dāng)?shù)膯嗡庍M(jìn)行降階梯治療(2B)； 一般應(yīng)避免氨基糖苷類抗生素單藥治療，尤其是銅綠假單胞菌感染和某種心內(nèi)膜炎，需聯(lián)合抗生素長程治療； 一般建議抗生素治療時(shí)間為7—10 d，對治療反應(yīng)緩慢、感染病灶無法通暢引流、金黃色葡萄球菌血癥、某些真菌和病毒感染、免疫缺陷包括(bāoku242。)中性粒細(xì)胞減少的患者可延長療程以獲得充分治療(2C)； 病毒導(dǎo)致的嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克患者盡早開始抗病毒治療(2C)；,第四十二頁，共七十一頁。,控制(k242。ngzh236。)感染,抗生素的使用 低水平的降鈣素原或類似生物標(biāo)記物可幫助臨床醫(yī)師對有膿毒癥但無其他感染證據(jù)的患者停止經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療(2c)； 對非感染原因?qū)е碌膰?yán)重炎癥狀態(tài)不推薦應(yīng)用(y236。ngy242。ng)抗生素(未分級)；,第四十三頁，共七十一頁。,控制(k242。ngzh2