兒科膿毒癥、膿毒性休克(編輯修改稿)
2025-10-01 17:12 本頁面
【文章內容簡介】 管前，如血流動力學不穩(wěn)定應先行適當的液體復蘇或血管活性藥物輸注，以防止插管過程中加重休克。如果患兒對液體復蘇和外周正性肌力藥物輸注無反響，應盡早行機械通氣治療。 治療 第二十四頁，共四十四頁。 2．循環(huán)支持：通過液體復蘇到達最佳答案心臟容量負荷，應用正性肌力藥以增強心肌收縮力，或應用血管舒縮藥物以調節(jié)適宜的心臟壓力負荷，最終到達改善循環(huán)和維持足夠的氧輸送。 (1)液體治療：①液體復蘇：首劑首選等滲晶體液 (常用 0． 9％氯化鈉 )20ml／ kg(如體重超重患兒， 按理想體重計算 )， 5～ 10min靜脈輸注。然后評估體循環(huán)灌注改善情況 (意識、心率、脈搏、 CRT、尿量、血壓等 )。假設循環(huán)灌注改善不明顯，那么再予第 3次液體，可按 10一 20ml／ kg，并適當減慢輸注速度， 1h內液體總量可達 40— 60ml／ kg。 治療 第二十五頁，共四十四頁。 ? 如仍無效或存在毛細血管滲漏或低蛋白血癥可給予等量 5％白蛋白。接近成人體重的患兒液體復蘇量為：每次等滲晶體液 500— 1000ml或 5％白蛋白 300—500ml， 30min內輸入。 治療 第二十六頁，共四十四頁。 ? 液體復蘇期間嚴密監(jiān)測患兒對容量的反響性，如出現肝大和肺部啰音 (容量負荷過度 )那么停止液體復蘇并利尿。如有條件可同時監(jiān)測 CVP數值的動態(tài)變化，當液體復蘇后 CVP升高不超過 2mmHg時，提示心臟對容量的反響性良好，可以繼續(xù)快速輸液治療；反之，機體不能耐受快速補 液。也可采用被動抬腿試驗評估患兒的容量反響。第 1小時液體復蘇不用含糖液，假設有低血糖可用葡萄糖 ～ 1g/kg糾正。 治療 第二十七頁，共四十四頁。 ? 膿毒性休克液體復蘇不推薦應用羥乙基淀粉， 因有致急性腎損傷 (AKI)和需要腎替代治療的風險。 ? 液體復蘇時血管通路的建立尤為重要，應在診斷休克后盡早建立靜脈通路 (2條靜脈 )，如果外周血管通路難以快速獲得，盡快進行骨髓腔通路的建立。條件允許應放置中心靜脈導管。 治療 第二十八頁，共四十四頁。 ? ②繼續(xù)和維持輸液：由于血液重新分配及毛細血管滲漏等，膿毒性休克的液體喪失和持續(xù)低血容量可能要持續(xù)數日，因此要繼續(xù)和維持輸液。繼續(xù)輸液可用 1／ 2— 2／ 3張液體，根據血電解質測定結果進行調整， 6— 8h內輸液速度 5— 10ml／ (kgh) 。維持輸液用 1／3張液體， 24 h內輸液速度 2～ 4ml／ (kgh) ， 24h后根據情況進行調整。在保證通氣前提下，根據血氣分析結果給予碳酸氫鈉，使 pH。根據患兒白蛋白水平、凝血狀態(tài)等情況，適當補充膠體液，如白蛋白或血漿等。繼續(xù)及維持輸液階段也要動態(tài)觀察循環(huán)狀態(tài)，評估液體量是否恰當，隨時調整輸液方案。 治療 第二十九頁，共四十四頁。 ? (2)血管活性藥物：經液體復蘇后仍然存在低血壓和低灌注，需考慮應用血管活性藥物提高和維持組織灌注壓，改善氧輸送。 治療 第三十頁，共四十四頁。 ? ①多巴胺：用于血容量足夠和心臟節(jié)律穩(wěn)定的組織低灌注和低血壓患兒。多巴胺對心血管作用與劑量相關，中劑量 [5～ 9ug／ (kgmin)] 增加心肌收縮力，用于心輸出量降低者。大劑量 [10～ 20ug／ (kgmin)] 使血管收縮血壓增加，用于休克失代償期。根據血壓監(jiān)測調整劑量，最大不宜超過 20ug／ (kgmin) 。 ? ②多巴酚丁胺：正性肌力作用，用于心輸出量降低者。劑量 5～ 20ug／(kgmin) 。多巴酚丁胺無效者，可用腎上腺素。 治療 第三十一頁，共四十四頁。 ? ③腎上腺素：小劑量 [～ (kg min)] 正性肌力作用。較大輸注劑量[～ ／ (kgmin)] 用于多巴胺抵抗型休克。④去甲腎上腺素：暖休克時首選去甲腎上腺素，輸注劑量 ～ ／ (kgmin) ，當需要增加劑量以維持血壓時，建議加用腎上腺素或腎上腺素替換去甲腎上腺素。⑤米力農：屬磷
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