膿毒癥概念及治療指南解讀(編輯修改稿)
2025-02-04 06:51 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 2 Nov 8。345(19):136877. Treatment options in sepsis 結(jié)果 EGDT使 Severe Sepsis 的死亡率 由 %降至 % 0 20 40 60 80 100 motality 28day 60day hospitalization day EGDT group standard group 結(jié)論 ? 早期目標治療能有效改善 Severe Sepsis 的預后 ? 選擇 SvO2為復蘇終點目標表明 液體復蘇的目的是有效 改善 氧輸送從而改善組織細胞缺血缺氧 ? 液體復蘇 應以血流動力學為參照 并在嚴密監(jiān)察下進行，越早越好 膿毒癥血流動力學特點 ? 低血管阻力 ? 低血容量 ? 高心排血量 ? 高氧耗 ㈡ 血管收縮藥 ? 動脈平均壓應 ≥65mmHg （ 1 C） ? 首選去甲腎上腺素或多巴胺 （ 1 C） ? 去甲腎上腺素或多巴胺無效時，可考慮選擇腎上腺素 （ 2 B） ? 小劑量多巴胺對于保護腎功能無效，不建議使用 （ 1 A） ? 使用血管收縮劑的患者應留置動脈導管 （ 1 D） 多巴胺 （ Dopa） 1. 常規(guī)劑量 ： 2~20ug/kg/min 2. 注意 ！ 當 Dopa15–20ug/kg/min,如果 外周血管 阻力指數(shù) (SVRI): (a) SVRI顯著降低應使用： 去甲腎上腺素(NE) (b) SVRI顯著增高應使用： 腎上腺素 (Epi) 3. 臨床觀察 : 四肢皮溫 ,濕冷 ,尿量 多巴胺 ? 小劑量多巴胺 (腎臟劑量多巴胺 )的確具有選擇性擴張腎血管和增加尿量的作用 ? 目前眾多研究認為： 多巴胺對腎臟并 無 直接保護作用 !!! ? 嚴重感染患者應用小劑量多巴胺 ,具有利尿作用。但僅僅是 一過性 增加肌酐清除率 ,對急性腎衰竭無預防作用 Dopa與 NE比較 ? 試驗設計：前瞻隨機雙盲對照試驗 ? 病例：低 SVRI、 高 CI的感染性休克患者 ? 分組 ： Dopa ~25ug/kg/min NE ~5ug/kg/min From Chest， 1993， 103： 1826 ? 預定的治療目標 : MAP 80mmHg, CI4 L/min/m2 尿量明顯增加 , 持續(xù) 6h ? 結(jié)果 : Dopa組 31％ , 而 NE組 93％ 達到治療目標 ? 本文結(jié)論 : NE能更迅速和有效的恢復血流動力學 去甲腎上腺素 (NE) ? 既往認為 NE可引起嚴重的腎血管痙攣 ,導致急性腎衰竭．該結(jié)論源于 Girbes 的報道 ,即大劑量 NE動脈內(nèi)注射可誘導動物發(fā)生急性腎衰竭 ? 目前尚無 NE導致急性腎功能衰竭的臨床研究報道 ? 近年來 臨床研究 表明 , NE可改善感染性休克患者血流動力學狀態(tài) , 顯著增加尿量和肌酐清除率 ,改善腎臟功能 去甲腎上腺素 (NE) ? 藥理作用 : 強興奮 ?受體，弱興奮 ?受體 ? 臨床效應： 強烈的縮血管和正性肌力 ? 常規(guī)劑量： 2~20ug/min (up to 200) ? 應用指征： SVRI明顯降低的感染性休克 (暖休克 ) 藥物過敏 ! NE vs NE+Dopa ? Patients with septic shock ? Vaso NE: ug/kg/min Dopa: ug/kg/min ? Group NE+Dopa NE alone From Intensive Care Med, 1998, 24:564 NE vs NE+Dopa in septic patients NE+Dopa NE alone MAP CI * PAWP Uvol(ml/2h) 391 234* Unaex * (mmol/2h) FEna (%) * Ccr (ml/min) 結(jié)論 NE + 小劑量 Dopa ? 動脈壓、心輸出量明顯增加 ? 尿量 , 尿鈉排泄明顯增加 ? 肌酐清除率無明顯影響 ㈢ 正性肌力藥 ? 心功能不全時推薦使用多巴酚丁胺
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