【文章內(nèi)容簡介】 mmol/L開始，直至血流動力學(xué)目標(biāo)達到—尿量0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP：8～12mmHg、ScvO2或SvO270%,第三十頁，共七十五頁。,Directed—,31,在血流動力學(xué)監(jiān)測下指導(dǎo)的液體復(fù)蘇血流動力學(xué)監(jiān)測手段包括壓力(yāl236。)監(jiān)測、容量監(jiān)測及組織灌注監(jiān)測,Therapy—,包括輸注不同液體（晶體、膠體），使用血管活性藥物或正性肌力藥物，以及提升血液攜氧能力的措施。液體復(fù)蘇時應(yīng)注意晶體液恢復(fù)(huīf249。)生理需要量，微循環(huán)障礙的患者輸注人工膠體有望改善微循環(huán)灌注和預(yù)后，應(yīng)避免盲目使用白蛋白,第三十一頁，共七十五頁。,SSC推薦(tuīji224。n)的膿毒癥集束化治療意見,第三十二頁，共七十五頁。,注意：液體復(fù)蘇(f249。 sū)仍是膿毒癥治療的關(guān)鍵：,鑒于近年來一些RCT研究，如ProCESS研究、ARISE研究對早期(zǎoqī)目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT)提出了一些挑戰(zhàn)，認為與常規(guī)治療比，EGDT并未改善膿毒癥患者的病死率，但根據(jù)現(xiàn)有文獻的Meta分析和GRADE分級結(jié)果顯示， EGDT可以改善膿毒癥患者的近期病死率(28 d；證據(jù)等級為B)，而不影響遠期病死率(60 d或90 d；證據(jù)等級為C)。,第三十三頁，共七十五頁。,今年4月，SSC官方網(wǎng)站對膿毒癥6h復(fù)蘇的集束化治療(Bundle)進行了修訂，對復(fù)蘇未達標(biāo)或乳酸仍大于4 mmol/L的患者，建議反復(fù)評估容量狀態(tài)，可進行包括中心靜脈壓、上腔靜脈血氧飽和度、超聲和液體反應(yīng)性的綜合評估，也可請有資質(zhì)的醫(yī)生反復(fù)進行臨床特征評估。當(dāng)然，這4項指標(biāo)(zhǐbiāo)是否是最佳的評估組合需進一步臨床驗證。,第三十四頁，共七十五頁。,推薦意見2：推薦在嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇過程中，乳酸和乳酸清除率可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)。（1D） 指南強調(diào)要將6小時(xiǎosh237。)內(nèi)乳酸清除率＞10%，這樣可以減少患者院內(nèi)死亡率。,第三十五頁，共七十五頁。,液體(y232。tǐ)與液體反應(yīng)性,推薦意見3：推薦晶體液作為(zu242。w233。i)嚴重膿毒癥和膿毒性休克的首選復(fù)蘇液體。（1B） 推薦意見4：不建議使用羥乙基淀粉進行嚴重膿毒癥和膿毒性休克的液體復(fù)蘇。（2B）,第三十六頁，共七十五頁。,復(fù)蘇(f249。 sū)液體的選擇,對復(fù)蘇液體的選擇，指南仍推薦晶體液作為嚴重膿毒癥和膿毒性休克的首選復(fù)蘇液體，不建議使用羥乙基淀粉，但提高了白蛋白的證據(jù)等級(從C級升至B級)，并且明確液體復(fù)蘇時應(yīng)選擇使用限氯晶體液復(fù)蘇。 推薦意見5：液體復(fù)蘇時可考慮(kǎolǜ)應(yīng)用白蛋白。（2B） 推薦意見6：液體復(fù)蘇時可考慮使用限氯晶體液復(fù)蘇。（UG）,第三十七頁，共七十五頁。,根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量(r243。ngli224。ng)狀態(tài),低容量表現(xiàn) 心動過速 低血壓(嚴重者) 高乳酸(嚴重者) 肢端溫度(wēnd249。)降低,脫水表現(xiàn) 皮膚充盈下降 口渴 口干 腋窩干燥(gānz224。o) 高血鈉 高蛋白血癥 高血紅蛋白 高血球壓積,體位性低血壓 動脈血壓或每 搏輸出量的呼 吸波動 下肢被動抬高 容量負荷試驗 結(jié)果陽性,腎臟灌注減少 濃縮尿 (低尿鈉, 高尿滲) BUN升高 (與肌酐升高不 成比例) 持續(xù)性代謝性 酸中毒,動態(tài)指標(biāo),靜態(tài)指標(biāo),容量狀態(tài)評價,第三十八頁，共七十五頁。,每10min測CVP ΔCVP≤2mmHg 繼續(xù)快速補液 ΔCVP25mmHg 暫?？焖傺a液，等待10min后再次評估(p237。nɡ ɡū) ΔCVP≥5mmHg 停止快速補液,容量負荷試驗—簡單(jiǎndān)實用評判液體反應(yīng)性,補液試驗：SSC指南建議30min內(nèi)輸入500－1000ml晶體液或300－500ml膠體液，根據(jù)患者的反應(yīng)性和耐受性判斷進而指導(dǎo)液體(y232。tǐ)治療。,早期監(jiān)測CVP容量治療時，遵循25法則,第三十九頁，共七十五頁。,CVP對容量負荷試驗(sh236。y224。n)的反應(yīng),,,10,CVP (mmHg),時間(sh237。jiān)(hr),容量(r243。ngli224。ng)不足,容量足夠,容量過多,容量負荷試驗結(jié)束后, 恢復(fù)原有維持液速度,第四十頁，共七十五頁。,危重病液體(y232。tǐ)治療的常見錯誤,CVP高時應(yīng)當(dāng)限制輸液 胸片顯示肺水腫時應(yīng)當(dāng)限制輸液 短期內(nèi)已經(jīng)大量輸液后應(yīng)當(dāng)限制輸液 心動過速由液體缺乏(quēf225。)引起, 此時應(yīng)當(dāng)加快輸液 輸液使得CVP達到12mmHg, 以除外低血容量,第四十一頁，共七十五頁。,總結(jié)(zǒngji233。),危重病患者的容量不足非常普遍 臨床檢查不能正確鑒別 容量負荷試驗(sh236。y224。n) 有必要改善灌注指標(biāo) 懷疑存在低血容量時 短時間內(nèi)快速輸液 觀察預(yù)定指標(biāo)的反應(yīng),第四十二頁，共七十五頁。,碳酸氫鈉 推薦意見7：對低灌注導(dǎo)致的高乳酸(rǔ suān)血癥患者，當(dāng)pH值≥7.15時，不建議使用碳酸氫鹽來改善血流動力學(xué)狀態(tài)或減少血管活性藥物的使用。（2B）,第四十三頁，共七十五頁。,縮血管(xu232。guǎn)藥物,推薦意見8：推薦縮血管藥物治療的初始目標(biāo)是MAP達到 65 mmHg。（1C） 最佳MAP 應(yīng)根據(jù)患者個體化情況而定，有高血壓基礎(chǔ)的膿毒性休克患者可能需要維持較高的MAP。 推薦意見9：推薦去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物。（1B） 首次將去甲腎上腺素作為首選藥物，既往一直首選多巴胺。 推薦意見10：建議對快速性心律失常風(fēng)險低或心動過緩的患者，可用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物。（2C） 推薦意見11：當(dāng)需要使用(shǐy242。ng)更多的縮血管藥物來維持足夠的血壓時，建議選用腎上腺素 （加用或替代去甲腎上腺素）。（2B）,第四十四頁，共七十五頁。,推薦意見(y236。 ji224。n)12：可考慮在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用小劑量血管加壓素以升高 MAP 或減少去甲腎上腺素用量 （2B）；較大劑量的血管加壓素應(yīng)用于挽救治療（使用其他縮血管藥物卻未達到足夠的 MAP）。（UG） 推薦意見13：不建議應(yīng)用苯腎上腺素治療膿毒性休克，除外下述情況： （1） 應(yīng)用去甲腎上腺素引起嚴重心律失常； （2） 持續(xù)的高CO和低血壓； （3）當(dāng)正性肌力藥/ 縮血管藥物與小劑量血管加壓素聯(lián)合應(yīng)用未能達到目標(biāo) MAP 時，應(yīng)用苯腎上腺素進行挽救治療。（2C）,第四十五頁，共七十五頁。,推薦意見14：不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護藥物。（1A） 目前的研究認為，低劑量多巴胺不具備有腎臟保護作用，與安慰劑作對照，患者的尿量、肌酐峰值、腎臟替代治療需求等均無明顯差異常。 推薦意見15：對所有需要應(yīng)用(y236。ngy242。ng)縮血管藥物的患者，建議在條件允許的情況下盡快置入動脈導(dǎo)管測量血壓。（UG）,第四十六頁，共七十五頁。,正性肌力(jī l236。)藥物,推薦意見16：存在下述情況時，建議(ji224。ny236。)以220μgkg1mi