膿毒癥與膿毒性休克診斷(編輯修改稿)
2025-02-02 08:14 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者 (2C)。 ? 2. 對于須接受糖皮質(zhì)激素的成人膿毒癥患者亞群的鑒別 ,不建議行 ACTH興奮試驗 (2B)。 ? 3. 如果可獲得氫化可的松 ,就不建議選用地塞米松 (2B)。 盡管我們既往經(jīng)常建議在進行 ACTH興奮試驗前使用地塞米松 ,但我們不再建議在這種情況下進行 ACTH試驗。并且 ,地塞米松能導(dǎo)致即刻和延長的 HPA軸抑制。 ? 4. 如果不能獲得氫化可的松 ,且替代的激素制劑無顯著鹽皮質(zhì)激素活性 ,建議增加每日口服氟可的松 (50 μg) 。如果使用了氫化可的松 ,則氟可的松可任意選擇 (2C)。 由于氫化可的松有內(nèi)在鹽皮質(zhì)激素活性 ,因此對于是否加用氟可的松還有爭議。 ? 5. 當患者不再需要血管升壓藥時 ,建議停用糖皮質(zhì)激素治療 (2D)。 一項試驗顯示皮質(zhì)激素突然停用后會出現(xiàn)血流動力學和免疫學反彈作用 ,而逐漸減量的后果仍不明確。 ? 6. 針對治療膿毒癥的目的 ,推薦嚴重膿毒癥或膿毒性休克患者每日糖皮質(zhì)激素用量不大于氫化可的松 300 mg當量 (1A)。 隨機、前瞻臨床試驗和薈萃分析得出結(jié)論 ,對于嚴重膿毒癥或膿毒性休克 ,大劑量皮質(zhì)醇療法是無效或有害的。 ? 7. 對于無休克的膿毒癥患者 ,不推薦應(yīng)用激素。但在患者內(nèi)分泌或糖皮質(zhì)激素治療需要的情況下 ,激素維持治療或使用應(yīng)激劑量激素沒有禁忌證 (1D)。 尚無研究支持對無休克嚴重膿毒癥患者使用應(yīng)激劑量激素。近來一項關(guān)于在社區(qū)獲得性肺炎時應(yīng)用應(yīng)激劑量激素的初步研究令人鼓舞 ,但需進一步證實。 重組人類活化蛋白 C (rhAPC) ? 1. 對膿毒癥導(dǎo)致器官功能不全、經(jīng)臨床評估為高死亡危險 (大多數(shù) APACHE Ⅱ ≥ 25或有多器官功能衰竭 )的成年患者 ,如果沒有禁忌證 ,建議接受 rhAPC治療 (2B,30天內(nèi)手術(shù)患者為 2C)。 ? 2. 對嚴重膿毒癥、低死亡危險 (大多數(shù)APACHE Ⅱ20 或單個器官衰竭 )的成年患者 ,推薦不接受 rhAPC治療 (1A)。 血液制品使用 ? 1. 一旦成人組織低灌注緩解 ,且不存在心肌缺血、嚴重低氧血癥、急性出血、紫紺型心臟病或乳酸酸中毒等情況 ,推薦血紅蛋白低于 g/dl(70 g/L)時輸注紅細胞 ,使血紅蛋白維持在~ g/dl (70~90 g/L)(1B)。 嚴重膿毒癥患者最佳血紅蛋白水平無特殊研究 ,但有研究提示 ,與血紅蛋白水平 10~12 g/dl(100~200 g/l)相比 ,7~9 g/dl(70~90 g/L)不伴有死亡率升高。膿毒癥患者紅細胞輸注可增加氧輸送 ,但通常不增加氧耗。 ? 2. 不推薦促紅細胞生成素作為嚴重膿毒癥貧血的特定治療 ,但有其他可接受的原因如腎功能衰竭誘導(dǎo)的紅細胞生成障礙時可用 (1B)。 ? 3. 在臨床無出血、也不計劃進行有創(chuàng)性操作時 ,不建議用新鮮冷凍血漿糾正實驗室凝血異常 (2D)。 專業(yè)組織推薦 ,當證實有凝血因子缺乏 (凝血酶原時間或部分凝血活酶延長、國際標準化比率升高 )、活動性出血或在進行外科手術(shù)或有創(chuàng)性操作前輸注新鮮冷凍血漿。另外 ,伴輕度凝血酶原時間異常的無出血患者 ,輸注新鮮冷凍血漿通常不能糾正凝血酶原時間。 ? 4. 在治療嚴重膿毒癥和膿毒性休克時 ,不推薦抗凝血酶 (1B)。 ? 5. 嚴重膿毒癥患者 ,當血小板計數(shù) 5000/mm3(5 109/L),無論是否有出血 ,都建議輸注血小板。當血小板計數(shù)5000~30000/mm3 (5~30 109/L)且有明顯出血危險時 ,可考慮輸注血小板。需進行外科手術(shù)或有創(chuàng)性操作時 ,血小板計數(shù)應(yīng) ≥ 50000
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