重癥膿毒癥和膿毒癥休克治療指南(詳細(xì))-資料下載頁(yè)
2025-01-06 09:46本頁(yè)面
【正文】 泵抑制劑 (PPI)(1B)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致的上消化道出血 ,但也要考慮胃內(nèi) pH值升高可能增加VAP風(fēng)險(xiǎn)。 Cook等一項(xiàng)納入 1200例患者的試驗(yàn)和一項(xiàng)薈萃分析表明 ,H2受體阻滯劑的抑酸效果優(yōu)于硫糖鋁。兩項(xiàng)研究支持 H2受體阻滯劑與 PPI等效。 H 選擇性腸道凈化 專家對(duì)選擇性腸道凈化 (SDD)問(wèn)題分歧較大 ,贊成和反對(duì)使用者人數(shù)幾乎相同。因此目前不提出對(duì)重癥膿毒癥患者使用 SDD的建議。 經(jīng)驗(yàn)顯示 ,預(yù)防性使用 SDD(腸內(nèi)非吸收性抗生素和短療程靜脈抗生素 )可減少感染 (主要是肺炎 ),降低重癥及創(chuàng)傷患者的總死亡率 ,而不增加革蘭陰性菌耐藥風(fēng)險(xiǎn)。 對(duì)兩項(xiàng)前瞻性盲法研究分析顯示 ,SDD可降低因原發(fā)感染收入 ICU的患者的院內(nèi) (二級(jí) )感染 ,并可降低其死亡率。對(duì)重癥膿毒癥或膿毒性休克患者使用 SDD的主要目的可能為預(yù)防繼發(fā)性感染。 SDD主要作用為預(yù)防 VAP,因此有必要對(duì) SDD與非抗菌 VAP干預(yù)手段如呼吸機(jī)干預(yù)體系進(jìn)行比較。盡管包括腸內(nèi)萬(wàn)古霉素的研究表明了其安全性 ,但仍有出現(xiàn)耐藥革蘭陽(yáng)性菌感染的可能。 I. 支持限度的考慮 推薦與患者及家屬討論進(jìn)一步診療計(jì)劃 ,包括 可能的轉(zhuǎn)歸與現(xiàn)實(shí)的治療目標(biāo) (1D)。 關(guān)鍵的建議 (1) ? 膿毒癥患者在診斷后的最初 6小時(shí)早期目標(biāo)性復(fù)蘇（ 1C） ? 應(yīng)迅速采取各種診斷措施以確定可能的感染源（ 1C） ? 在膿毒癥診斷后的 1小時(shí)內(nèi)使用廣譜抗生素治療（ 1B） ? 應(yīng)結(jié)合臨床與細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果分析抗感染藥物的使用是否合理以便采用合適的窄譜抗生素（ 1C） ? 抗生素使用時(shí)間一般為 710天，可根據(jù)臨床反應(yīng)調(diào)整 (1D) ? 感染源控制方法的選擇要注意權(quán)衡利弊（ 1B） ? 液體復(fù)蘇要注意循環(huán)灌注壓力（ 1C） ? 液體復(fù)蘇的速率取決于循環(huán)灌注壓的升高，但是對(duì)組織灌注沒(méi)有改進(jìn)（ 1D） 關(guān)鍵的建議 (2) ? 用血管升壓藥去甲腎上腺素或多巴胺來(lái)維持最初的復(fù)蘇目標(biāo)平均動(dòng)脈壓 ≥ 65mmHg （ 1C）對(duì)液體補(bǔ)充充足但心輸出量仍低的病人，可使用正性肌力藥多巴酚丁胺來(lái)增加心輸出量或者把正性肌力藥和血管加壓藥聯(lián)合運(yùn)用（ 1C） ? 只有在膿毒癥休克時(shí)補(bǔ)液充足但仍需要升壓藥來(lái)維持正常血壓才推薦給予皮質(zhì)激素（ 2C） ? 對(duì)于膿毒癥休克而臨床治療死亡概率極高的重危病人建議使用重組人活化蛋白 C（ 2B，對(duì)手術(shù)后病人是 2C） ? 一旦組織低灌注且未合并其它疾病，如冠狀動(dòng)脈疾病，急性出血，血紅蛋白的治療目標(biāo)應(yīng)是 79g/dl；對(duì)急性肺損傷（ ALI）或者急性呼吸呼吸窘迫綜合征（ ARDS）的患者采用低潮氣量（ 1B）和呼吸平臺(tái)壓限制策略（ 1C） 關(guān)鍵的建議 (3) ? 對(duì)急性肺損傷的病人應(yīng)給予最低量的呼氣末正壓通氣（ 1C） ? 對(duì)機(jī)械通氣患者一開(kāi)始就應(yīng)明確這一目標(biāo)，否則將導(dǎo)致治療不當(dāng)（ 1B） ? 對(duì) ALI/ARDS病人避免常規(guī)使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)（ 1A） ? 應(yīng)縮短使用機(jī)械通氣和入住 ICU的時(shí)間，對(duì)沒(méi)有休克的 ALI/ARDS病人采用保守液體療法策略（ 1C） ? 對(duì)鎮(zhèn)靜 /鎮(zhèn)痛藥物的使用應(yīng)遵循指南的規(guī)定（ 1B） ? 無(wú)論是間歇注射還是持續(xù)注射，結(jié)合每日持續(xù)注射的中斷或減量是鎮(zhèn)靜管理的方法（ 1B） ? 如果不是完全必要，避免使用肌松藥（ 1B）；要對(duì)高血糖進(jìn)行控制（ 1B），重癥膿毒癥病人一旦穩(wěn)定，就應(yīng)將血糖維持在 150 mg/dL以下（ 2C） ? 持續(xù)靜脈靜脈血液濾過(guò)和間歇性血液透析作用是一樣的（ 2B） ? 預(yù)防深靜脈血栓的形成（ 1A） 關(guān)鍵的建議 (4) ? 應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防，運(yùn)用 H2受體阻斷劑或者質(zhì)子泵抑制劑比硫糖鋁有效（ 1B） ? 尚無(wú)研究直接比較質(zhì)子泵阻滯劑與 H2受體阻滯劑在預(yù)防應(yīng)激性潰瘍中的差異（ 1D） ? 對(duì)兒科膿毒治療的有效建議包括：體格檢查的重要運(yùn)用是治療的最終要點(diǎn)（ 2C） ? 多巴胺作為維持血壓的首選藥物（ 2C） ? 皮質(zhì)激素只在被懷疑或被證明腎上腺素缺乏的兒童中使用（ 2C） ? 建議中反對(duì)運(yùn)用重組人激活蛋白 C
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