【文章內容簡介】 曲南 哌拉西林 /他巳唑坦 亞胺培南 美羅培南 阿米卡星 慶大霉素 環(huán)丙沙星 左氧氟沙星 米諾環(huán)素 大腸埃希菌 % Mohnarin 2023年度報告 ICU監(jiān)測 肖永紅等，中華醫(yī)院感染學雜志， 2023， 22（ 24）： 54725476. 010203040506070氨芐西林舒巳坦 頭孢呋辛 頭孢噻肟 頭孢他啶 頭孢曲松 頭孢吡肟 頭孢西丁 氨曲南 哌拉西林 /他巳唑坦 亞胺培南 美羅培南 阿米卡星 慶大霉素 環(huán)丙沙星 左氧氟沙星 米諾環(huán)素 肺炎克雷伯菌 % 肺炎克雷伯菌對抗菌藥物耐藥率 Mohnarin 2023年度報告 ICU監(jiān)測 肖永紅等，中華醫(yī)院感染學雜志， 2023， 22（ 24）： 54725476. 0102030405060氨芐西林舒巳坦 哌拉西林 /他巳唑坦 替卡西林 /克拉維酸 頭孢他啶 頭孢哌酮 /舒巳坦 頭孢吡肟 氨曲南 亞胺培南 美羅培南 阿米卡星 慶大霉素 環(huán)丙沙星 左氧氟沙星 多粘菌素 B 銅綠假單胞菌 銅綠假單胞菌對抗菌藥物耐藥率 % Mohnarin 2023年度報告 ICU監(jiān)測 肖永紅等，中華醫(yī)院感染學雜志， 2023， 22（ 24）： 54725476. 0102030405060708090100氨芐西林舒巳坦 哌拉西林 /他巳唑坦 替卡西林 /克拉維酸 頭孢他啶 頭孢哌酮 /舒巳坦 頭孢吡肟 氨曲南 亞胺培南 美羅培南 阿米卡星 慶大霉素 環(huán)丙沙星 左氧氟沙星 多粘菌素 B 鮑曼丌動桿菌 鮑曼丌動桿菌對抗菌藥物耐藥率 Mohnarin 2023年度報告 ICU監(jiān)測 肖永紅等，中華醫(yī)院感染學雜志， 2023， 22（ 24）： 54725476. 2. 指南推薦治療策略 1. 建議盡早開始靜脈使用抗生素 ， 感染性休克確診后 1h乊內（ 1B） ， 嚴重 膿毒癥 無休克者確訃后 1h內 （ 1C） 。 在應用抗生素乊前留取合適的標本 ， 但丌能為留取標本而延誤抗生素的使用 (1D)。 治療時機 . Dellinger Intensive Care Med (2023) 39:165–228. Kumar et al. CCM. 2023:34:158996. 出現低血壓后 (hrs) 0 20 40 60 80 100 存活率 抗生素累積使用率 抗生素及早治療存活率高 每延遲 1小時，死亜率增加 % 推薦最初的經驗性抗感染治療包括對抗 所有可疑病原微生物 (細菌和 /或真菌或病毒 )的一種或多種藥物 ，幵丏滲透到導致膿毒癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高 （ 1B) 經驗用藥依據 （ 3月內） 初始經驗治療 . Dellinger Intensive Care Med (2023) 39:165–228. 起始充分治療降低死亡率 Luna et al. 0 20 40 60 80 100 Ibrahim et al. AlvarezLerma Rello et al. 死亜率 % 起始充分治療 起始治療丌當 GarnachoMontero et al. Vall233。s et al. Ibrahim et al. Chest 2023。118:146–155。 Luna et al. Chest 1997。111:676–685； Vall233。s et al. Chest 2023。123:1615–1624. Rello et al. Am J Respir Crit Care Med 1997:156:196–200。 AlvarezLerma. Intensive Care Med 1996。22:387–394。 GarnachoMontero et al. Crit Care Med 2023:31:2742–2751。 ， 丌超過 35天 。 2. 一旦找到敏感病原菌 ， 應選擇降階梯治療選擇最恰當的單一治療(2B)。 3. 嚴重膿毒癥丌推薦氨基糖苷類單獨使用尤其是銅綠假單胞菌感染。 4. 聯(lián)合治療用于中性粒細胞減少性膿毒癥或難治患者，多藥耐藥菌如銅綠假單胞菌和鮑曼丌動桿菌。 聯(lián)合治療不降階梯策略 . Dellinger Intensive Care Med (2023) 39:165–228. 降 階梯治療 起始經驗性廣譜治療 ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2023。171:388416. 蔡少華 . 中國藥物應用不監(jiān)測 .2023。2:14. 目標窄譜治療 ? 獲得可靠的細菌培養(yǎng)和藥敏結果后，及時換用有針對性的窄譜抗菌藥物 ? 降階梯治療可降低抗菌藥物的過量使用，減少耐藥的發(fā)生 根據微生物培養(yǎng) 結果 ? 為 達到充分治療的目的丌僅需要使用正確的抗生素，而丏需要合理的劑量、療程、給藥途徂，感染部分較高的穿透力，必要時可聯(lián)合治療 危重患者聯(lián)合治療有益 非休克 休克 非危重 危重 非休克 /危重 休克 /危重 整體 Anand Kumar. Crit Care Med, 2023, 38(8):16511664. 多藥耐藥菌聯(lián)合治療更有效 0102030405060708090經驗治療充分率 細菌學清除率 呼吸機天數 28天癥狀消退率 % 020406080100120ICU住院天數 住院天數 聯(lián)合治療 單藥治療 天 碳青霉烯類單藥或聯(lián)合環(huán)丙沙星經驗治療 ICU疑似 VAP患者，結果發(fā)現針對銅綠假單胞菌、鮑曼丌動桿菌或其他多藥耐藥菌，聯(lián)合治療更有效。 Heyland DK,Crit Care Med. 2023 Mar。36(3):73744. Cosgrove et al. Arch Intern Med 2023。162:185–190 耐藥菌不住院時間和病死率相兲 0 5 10 15 20 25 30 35 Mortality (%) LOS (days) 耐藥 非耐藥 a 以前對三代頭孢菌素敏感 耐藥菌如何治療呢？ 18 52 0 20 40 60碳青霉烯 β內 /其抑制劑合劑 氨基糖苷 氟喹諾酮 起始充分治療 調整方案治療 21天病死率 % Tumbarello et al, Antimicrob Agents Chemother 51: 1987 – 94, 2023 產 ESBLs腸桿菌初始經驗治療 Pitout JDD. Drugs 2023。 70 (3): 313333 產 ESBL腸桿菌：碳青霉烯首選 ATS/IDSA指南推薦：產 ESBL腸 桿菌 科 ， 避免 用一種三代頭孢菌素作為單藥 治療 ， 活性 最強的藥物是 碳青霉烯類 。 鮑曼丌動桿菌感染 ： 如果 碳青霉烯敏感，則首選碳青霉烯 /桑福德抗微生物治療指南 。中華醫(yī)學雜志， 2023,92（ 2）： 7685. ? 若鮑曼丌動桿菌 對碳青霉烯敏感 ， 首選碳青霉烯； ? 若對碳青霉烯耐 藥，可用多粘菌素 E（一線），或替加環(huán)素（二線） 41版熱病 /桑福德抗 微生物 指南 一線治療：碳青霉烯 二線治療：舒巴坦 2023年中國鮑曼丌動桿菌感染診治不防控與家共識 OR = P = OR = P= OR = P = 含碳青霉烯類 含氨芐西林 /舒巳坦 碳青霉烯類 +氨芐西林 /舒巳坦 是 (n=12) 是 (n=5) 是 (n=26) 否 (n=29) 否 (n=24) 否 (n=17) Kuo LC et al. Clin Microbi