【文章內(nèi)容簡介】 an RF et al. Chest 2022。117:177S181S. 3. Ewig S et al. Thorax 2022。57:366371. 4. Ruiz M et al. Am J Respir Crit Care Med 2022。162:119125. 72小時前進行的抗生素治療 不影響支氣管鏡的準確性 ? 一項研究將 VAP患者 (n=52) 分成以下幾類：支氣管鏡前未使用抗生素、 24小時內(nèi)使用抗生素，或72小時前使用抗生素。結(jié)果為： ? 24小時內(nèi)接受抗生素治療患者的培養(yǎng)通常為陰性，原因可能是治療取得成功，而不是說沒有感染 ? 如果患者在 72小時前接受抗生素治療，那么假陰性少見。這種情況下，陰性培養(yǎng)可以指導(dǎo)降階梯治療 ? 雖然對于 24小時內(nèi)接受抗生素治療的患者，診斷試驗 *閾值應(yīng)當降低，但是不論是 24小時內(nèi)、或是 72小時前接受抗生素治療的患者， 支氣管鏡均有良好的敏感性 *支氣管鏡 , PSB, 支氣管肺泡灌洗 Souweine B et al. Crit Care Med 1998。26:236244. 對于重癥 HAP患者 : ?23天后，基于臨床反應(yīng)和培養(yǎng)結(jié)果，可以考慮單藥治療 ?“ 如果未分離到銅綠假單胞菌、耐藥不動桿菌屬或 MRSA，而且患者病情正在改善，那么換用單藥治療是恰當?shù)?. . . .‖* *注 : 如果患者有既往抗生素治療史，那么應(yīng)當考慮有抗生素耐藥的可能性 . American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1996。153:17111725. 美國胸科協(xié)會指南推薦 : 使用單藥治療 臨床肺部感染評分 (CPIS) ? 醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎診斷的金標準不存在 ? CPIS不能證實肺炎的診斷，但是對于有發(fā)熱及肺部浸潤的患者， CPIS可以用于治療方案的修正 Pugin J et al. Am Rev Respir Dis 1991。143:11211129. Singh N et al. Am J Respir Crit Care Med 2022。162:505511. 計算 CPIS*的參數(shù) ? 體溫 (176。 C) ? 血白細胞 /mm3 ? 氣管分泌物 ? 氧合水平 PaO2?FIO2 mmHg ? 胸部影像學(xué) ? 肺部浸潤的進展 ? 氣管吸出物培養(yǎng) *有多種版本，總體上都包括部分或全部上面所列舉的參數(shù) Pugin J et al. Am Rev Respir Dis 1991。143:11211129. Singh N et al. Am J Respir Crit Care Med 2022。162:505511. 連續(xù) CPIS評估確定 VAP預(yù)后 在一項針對機械通氣患者的前瞻性、觀察性、多中心研究中， CPIS有助于確定 VAP預(yù)后 . 4 5 6 7 VAP3 VAP VAP+3 VAP+5 VAP+7 CPIS 未生存者 未生存者 生存者 * 全部 VAP3 vs. VAP: p ** VAP +3 SU vs. NS: p= *** VAP +5 SU vs. NS: p= SU=生存者 NS=未生存者 Adapted wtih permission from Luna CM et al. Crit Care Med 2022。31:676682. PaO2/FIO2: 單中心、前瞻性 VAP研究證實 與預(yù)后相關(guān)性最佳 ATB=抗生素 Adapted with permission from Luna et al. Crit Care Med 2022。 31:676682. C P I S4 . 3 177。 1 . 96 . 3 177。 1 . 65 . 7 177。 1 . 66 . 2 177。 1 . 44 . 9 177。 1 . 96 . 2 177。 1 . 34 . 24 . 655 . 45 . 86 . 2V A P 3 V A P V A P + 3* p= P a O2/ F I O22 4 6 177。 1 22 3 2 177。 1 12 3 5 177。 1 31 8 3 177。 1 02 3 0 177。 2 42 2 2 177。 1 9180200220240260V A P 3 V A P V A P + 3* p= 適當 ATB 不適當 ATB。 p 適當 ATB 不適當 ATB。 p= 來自一家 ICU的 27例 VAP患者的研究結(jié)果表明：所有病例的起始經(jīng)驗治療都是適當治療 (即使 腸球菌 和 銅綠假單胞菌 是67%的病例的感染病原體 ). 主要結(jié)果 : ? 對 VAP治療方案的臨床反應(yīng)出現(xiàn)于前 6天內(nèi) ? 獲得性細菌定殖，主要為耐藥病原體，例如銅綠假單胞菌或腸球菌，通常發(fā)生在第 2周，而且常常是感染復(fù)發(fā)的前奏 ? 革蘭氏陰性細菌在氣管內(nèi)的持續(xù)定殖是有可能存在的，雖然它們對抗生素敏感 結(jié)論 : ? 對于 VAP患者， 7天抗生素療程是足夠的 長期抗生素治療缺乏微生物學(xué)利益 Dennesen PJW et al. Am J Respir Crit Care Med 2022。163:13711375. VAP緩解 一項針對 27例 VAP患者的前瞻性、單中心 ICU研究結(jié)果表明： 感染參數(shù)隨著時間而改善 Dennesen PJW et al. Am J Respir Crit Care Med 2022。163:13711375. 3 7 . 83 8 . 85 (3 )051015202530354045Days3 7 . 52 6 . 36 (2 )051015202530354045天數(shù)0天 第 6天 至緩解的平均天數(shù) (中位數(shù) ) 白細胞計數(shù) 體溫 o C PaO2/FIO2 8 (6) 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 天數(shù) 應(yīng)用臨床指南、短療程治療 VAP Ibrahim EH et al. Crit Care Med 2022。29:11091115. 來自進行氣管吸出物或支氣管培養(yǎng)的被臨床診斷為 VAP患者的前瞻性、協(xié)議研究結(jié)果 (N=102) ? 前一階段 : 由每個治療醫(yī)生制定治療方案 (n=50). ? 后一階段 : VAP患者接受根據(jù)治療指南制定的抗生素治療方案，采用萬古霉素、亞胺培南 /環(huán)丙沙星對銅綠假單胞菌和 MRSA進行經(jīng)驗性治療 (根據(jù)當?shù)孛舾行再Y料選擇 ) (n=52). ? 2448小時后針對每個培養(yǎng)結(jié)果修正治療方案， 7天后停止治療，除非臨床情況不允許。 采用治療指南后 : ? 死亡率、 ICU或住院時間相似 ? 繼發(fā) VAP發(fā)生率低 (p=). 0102030405060708090100前 (n =5 0 ) 后 (n =5 2 )完善降階梯治療 : 減少第二次 VAP事件 0102030405060708090100前 (n =5 0 ) 后 (n =5 2 ) *p, **p=, 平均 APACHE II = , 平均 CPIS = ―前” = 應(yīng)用指南前 。 ―后” = 應(yīng)用指南后 . 指南包含了對耐藥銅綠假單胞菌和 MRSA的覆蓋 . Adapted from Ibrahim EH et al. Crit Care Med 2022。29:11091115. 一項單中心、前瞻性 VAP患者臨床研究表明，采用臨床指南要求的 7天療程可以增加起始適當抗生素治療，縮短療程。 死亡率 * * 事件數(shù)量 第 2次 VAP 事件 適當治療 ** 05101520前 (n =5 0 ) 后 (n =5 2 )% 患者比例 天數(shù) 天數(shù) % 死亡率 58 比較 VAP*的短療程、長療程治療 一項以 401例 VAP患者為研究對象的前瞻性、多中心、隨機、雙盲研究評價了 8天 (n=197)及 15天 (n=204)抗生素治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)： ? 在接受起始經(jīng)驗性治療的患者中， 8天及 15天治療方案組的臨床療效 (死亡率 , 復(fù)發(fā) , 不使用抗生素的天數(shù) )相似 ? 多重耐藥病原體更多見于 15天治療方案組的復(fù)發(fā)病例中 ? 8天治療方案組較少使用抗生素 (p) ? 在非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌感染患者中，短療程治療組有較高的復(fù)發(fā)率 *非免疫抑制患者 . Chastre J et al. JAMA 2022。290:25882598. 總結(jié) :可行的降階梯治療方案 以發(fā)表的報告為依據(jù) 有發(fā)熱和肺部感染的 ICU患者 起始培養(yǎng)陰性患者 可以進行單藥治療 , 療程 78天 24*** 根據(jù)臨床反應(yīng)決定療程， 可以為 1014天 4 臨床反應(yīng)良好的起始適當治療 外科患者 ,第 0、 3天 CPIS 6 * 第 3天停止治療的 可能性 1 * 保證肺部感染的臨床可能性低，無肺外感染證據(jù) ** 排除諸如 MRSA、 銅綠假單胞菌、或不動桿菌 的病原體 *** 如果培養(yǎng)出的微生物是致病因子而不是定殖菌，那么根據(jù)體外敏感試驗進行治療。如果培養(yǎng)出的微生物不是致病因子或者培養(yǎng)結(jié)果為陰性，那么采用亞胺培南、美羅培南、哌拉西林 /他佐巴坦、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星或大劑量左氧氟沙星單藥治療。 臨床懷疑 肺部感染 起始培養(yǎng)結(jié)果為非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌的患者 肺部 /肺外感染的可能性低。這僅是觀點，沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 培養(yǎng)前無抗生素 (ATB) 治療史或 ATB 72 hr 培養(yǎng)前無抗生素 (ATB) 治療史或 ATB 72 hr 起始培養(yǎng)為陽性且為 非高耐藥病原體的患者 ** 1. Singh N et al. Am J Respir Crit Care Med 2022。162:505511。 2. Ibrahim EH et al. Crit Care Med 2022。29:11091115。 3. Dennesen PJW et al. Am J Respir Crit Care Med 2022。163:13711375。4. Chastre J et al. JAMA 2022。290:25882598. 特殊情況 : 念珠菌血液感染的重定向治療 不適當治療增加血液感染患者的死亡率 Adapted from Ibrahim EH et al. Chest 2022。118:146155. 醫(yī)院死亡率 (%) 010203040506070不適當治療 適當治療p 念珠菌屬引起的血液感染是 ICU患者不適當治療的危險因素 62% 28% 醫(yī)院內(nèi)念珠菌血癥 : 死亡率 0102030405060701983 － 1 9 8 61. Wey SB et al. Arch Intern Med 1988。148:26422645. 2. Gudlaugsson O et al. Clin Infect Dis 2022。37:11721177. 病例組 對照組 38% 0 10 20 30 40 50 60 70 1997 － 2022 49% 1 2 57% 19% 61% 12% N=88對 N=108對 愛荷華大學(xué)念珠菌血癥的歷史觀察 % % 確定念珠菌感染高?；颊叩奈ｋU因素 ? 中性粒細胞減少癥 ? 免疫抑制治療 ? 腹部手術(shù) ? 長期廣譜抗生素治療 ? 胃腸外營養(yǎng) ? 中心靜脈置管 ? 機體內(nèi)念珠菌定殖部位超過兩個 念珠菌感染的地區(qū)變異性 : SENTRY計劃 (19971999)* *臨床分離株來自血液感染患者 ,種屬鑒定在體外完成 。 **N值指念珠菌分離株的數(shù)量 Pfaller MA et al. J Clin Microbiol 2022。39:32543259. 美國 (n=589) 55% 21% 11% 9% 2% 2% 拉丁美洲 (n=132)** 45% 6% 25% 16% 1% 7% 歐洲 (n=302) 58% 5% 10% 19% 7% 1% 白色念珠菌 光滑念珠菌 近光滑念珠菌 熱帶念珠菌 克柔念珠菌 其他念珠菌屬 非白色念珠菌血液感染增