抗生素序貫療法在兒科臨床應(yīng)用(編輯修改稿)
2025-08-28 14:59 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 地位 ? 符合序貫療法的藥物為： ⒈ 喹諾酮類(lèi) :包括氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、環(huán)丙沙星等。該類(lèi)藥物在臨床應(yīng)用最為廣泛，但目前尚不推薦用于 18歲以下的兒童。 ⒉ 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)：如紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素。 ⒊ 青霉素類(lèi)：如氨芐西林 /舒巴坦、阿莫西林 /克拉維酸。 ⒋ 頭孢菌素類(lèi)：如頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢呋辛、頭孢呋辛酯。 ⒌ 復(fù)方磺胺甲惡唑、多西環(huán)素等。 五、各類(lèi)抗感染藥物在序貫療法中的 地位 ? 上述藥物中頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢曲松、氨芐西林 /舒巴坦尚無(wú)同一種藥物的口服制劑，因此分別轉(zhuǎn)換為作用相近的抗菌藥物，如頭孢噻肟轉(zhuǎn)換為頭孢呋辛酯；頭孢噻肟轉(zhuǎn)換為頭孢泊肟酯；頭孢他啶轉(zhuǎn)換為阿莫西林 /克拉維酸；頭孢曲松轉(zhuǎn)換為頭孢克肟；氨芐西林 /舒巴坦轉(zhuǎn)換為阿莫西林 /克拉維酸。 抗原蟲(chóng)藥物中氯喹及甲硝唑（也可作為抗厭氧菌的治療）其生物利用度均達(dá)90%以上，也可作為序貫療法的選用藥物。 六、兒童急性呼吸道感染的 抗生素序貫療法 ? 急性呼吸道感染（ acute respiratory tract infections， ARTIs）迄今仍是兒童最主要的感染性疾病，是 5歲以下兒童病死的首位原因，也是兒童抗生素使用頻率最高、數(shù)量最大和品種最多的疾病。 ARTIs患兒如何合理使用抗生素，這對(duì)降低病死率、減少細(xì)菌耐藥和抗生素不良反應(yīng)以及節(jié)省有限的醫(yī)療資源等均有意義。抗生素的選擇及其劑量、用藥間隔、用藥途徑和療程等均是合理使用抗生素的基本點(diǎn)，這其中包括了抗生素序貫療法（ SAT）。 六、兒童急性呼吸道感染的 抗生素序貫療法 ? ⒈ 指征與實(shí)施方法： 早在 20世紀(jì) 80年代， McCracken就提出 SAT改為口服用藥途徑的標(biāo)準(zhǔn)： ① 體溫正常，至少 24h； ② 與感染相關(guān)的癥狀和體征已得到改善或控制； ③ 不存在感染的合并癥或并發(fā)癥； ④ 無(wú)細(xì)菌耐藥的高危因素； ⑤ 外周血 WBC計(jì)數(shù)和分類(lèi)已恢復(fù)正常， CRP正常； ⑥ 無(wú)胃腸道吸收障礙，包括嘔吐和腹瀉； ⑦ 對(duì)換用的口服抗生素?zé)o過(guò)敏反應(yīng)等禁忌癥。 總之，患兒已無(wú)理由繼續(xù)靜脈滴注或肌肉注射抗生素。 六、兒童急性呼吸道感染的 抗生素序貫療法 ? ⒈ 指征與實(shí)施方法： 實(shí)驗(yàn)室和細(xì)菌學(xué)資料表明，在細(xì)菌性ARTIs早期階段，病灶部位細(xì)菌密度大、繁殖快，抗生素療法的目標(biāo)和最佳方案應(yīng)該是使血清和呼吸道感染部位抗菌藥物濃度迅速超過(guò)致病菌的最低抑菌濃度（ MIC）并得以持續(xù)，有效殺滅致病菌，而在后續(xù)口服療程中是維持這種濃度，達(dá)到并維持最佳治療目標(biāo)。 六、兒童急性呼吸道感染的 抗生素序貫療法 ? ⒈ 指征與實(shí)施方法： 另一方面，對(duì)重癥肺炎，尤其是對(duì)院內(nèi)獲得性肺炎（ HAP）以及 ICU中的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ VAP）， Kollef和 Ibrahim等提出了降階梯療法（ deescalation therapy），即在致病菌不明的條件下，初始經(jīng)驗(yàn)選藥應(yīng)該選擇足夠廣譜的抗生素，以覆蓋所有可能的致病菌，因?yàn)檫@些患者的高病死率與初始抗菌治療不當(dāng)直接相關(guān)；隨后，當(dāng)病情好轉(zhuǎn)，根據(jù)臨床表現(xiàn)、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果而適時(shí)降階梯、換用適宜的相對(duì)窄譜的抗生素，這種療法從廣義上講也可稱(chēng)之為序貫療法，但這兩個(gè)階段均是胃腸道外途徑使用抗生素，有別于前述的 SAT。 六、兒童急性呼吸道感染的 抗生素序貫療法 ? ⒈ 指征與實(shí)施方法： ARTIs時(shí) SAT的兩個(gè)階段使用的抗生素可以是同類(lèi)的，也可以是不同類(lèi)但抗菌譜相仿。 第一階段： 多始于經(jīng)驗(yàn)選藥，要根據(jù)肺炎患兒病原學(xué)構(gòu)成譜，如社區(qū)獲得性肺炎（ CAP）選用抗生素至少應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌，病情嚴(yán)重者還應(yīng)覆蓋金黃色葡萄球菌，要考慮患兒年齡、季節(jié)、肺炎嚴(yán)重程度、胸片特征以及當(dāng)?shù)丶?xì)菌流行病學(xué)監(jiān)測(cè)資料等。 第二階段： 序貫的口服抗生素應(yīng)該與前階段應(yīng)用的抗生素有相同的或相似的抗菌譜、口服順應(yīng)性好、生物利用度高、無(wú)胃腸道不良反應(yīng)或反應(yīng)極輕微。 六、兒童急性呼吸道感染的 抗生素序貫療法 ? ⒈ 指征與實(shí)施方法： SAT的兩個(gè)階段同類(lèi)的抗生素如青霉素、氨芐青霉素、羥氨芐青霉素 +克拉維酸、頭孢拉定、頭孢呋辛、紅霉素、克林霉素、甲硝唑、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、多西環(huán)素等。非同類(lèi)但抗菌譜相仿的，文獻(xiàn)報(bào)道有頭孢噻肟 /頭孢呋辛酯（ 注： im/po，以下相同 ）、頭孢噻肟 /頭孢克肟、頭孢曲松 /頭孢布烯、頭孢曲松 /頭孢氨芐、氨芐青霉素 +舒巴坦 /羥氨芐青霉素 +克拉維酸、頭孢他啶 /環(huán)丙沙星或左氧氟沙星、紅霉素 /阿奇霉素等。 六、兒童急性呼吸道感染的 抗生素序貫療法 ? ⒈ 指征與實(shí)施方法： ARTIs患兒 SAT所選用的抗生素以 ?內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素最多，尤其是頭孢菌素，其次是大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素。從安全性出發(fā)，不推薦氨基糖苷類(lèi)（ 6歲以下禁用， 6歲以上慎用。）。嚴(yán)格掌握喹諾酮類(lèi)抗菌藥物的使用。 六、兒童急性呼吸道感染的 抗生素序貫療法 ? ⒉ ARTIs患者使用 SAT的優(yōu)點(diǎn) SAT在 ARTIs抗菌治療中的優(yōu)勢(shì)是明顯的。在保證有效治療和等同療效的前提下， SAT節(jié)省了醫(yī)療資源，幾乎所有國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料均一致性地提示這一點(diǎn)。美國(guó)成人資料指出：由于采用 S
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