臨床抗生素的合理使用(編輯修改稿)
2025-02-01 22:36 本頁面
【文章內容簡介】 quired pneumonia, HAP) 是指患者入院時不存在、也不處感染潛伏期 ,而于入院 48ｈ后在醫(yī)院 (包括老年護理院、康復院 )內發(fā)生的肺炎。 HAP的臨床診斷依據(jù)同 CAP。 何時應用抗菌素？ ——肺炎的診斷 何時應用抗菌素？ ——肺炎的診斷 ? 發(fā)熱、咳嗽、咳痰 ?肺炎 支氣管擴張；哮喘；腫瘤等 ? 肺部有濕羅音 ?肺炎 支氣管擴張；慢支；左心衰；肺間質纖維化 ? WBC升高 ?存在感染 全身應用激素 ? 胸片、 CT有肺部浸潤影 ?肺炎 左心衰；間質??；腫瘤；肺栓塞等 心衰肺水腫 肺泡細胞癌 間質病 肺栓塞 ?CAP、 HAP的臨床診斷依據(jù) ： ?新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰 ,或原有呼吸道疾病癥狀加重 ,并出現(xiàn)膿性痰 。伴或不伴胸痛。 ? 發(fā)熱。 ? 肺實變體征和 (或 )濕性口羅音。 ? WBC10 109/L或 4 109/L,伴或不伴核左移。 ?胸部Ｘ線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變 ,伴或不伴胸腔積液。 ?以上 1～ 4項中任何一款加第 5項 ,并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等 ,可建立臨床診斷 輕中度社區(qū)獲得性肺炎（ CAP） ?年輕、健康、輕度患者常見病原：肺炎鏈球菌（約 50%）、非典型病原體（肺炎衣原體、肺炎支原體、軍團菌，共約 50％ ） ?老年人或有基礎疾病者常見病原體 :肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌（ MSSA）、 卡他莫拉菌等。 ?抗菌藥物選 擇： 第二代頭孢菌素、 β 內酰胺類 /β 內酰胺酶抑制劑、非抗綠膿桿菌三代頭孢菌素或聯(lián)合大環(huán)內酯類 ； 新喹諾酮類。 重度社區(qū)獲得性肺炎（ CAP） ? 重癥肺炎的表現(xiàn) : ? ①意識障礙 。 ? ②呼吸頻率 30次 /min。 ? ③ PaO2 60mmHg、 PaO2/FiO2300,需機械通氣 。 ? ④血壓 90/60mmHg。 ? ⑤胸片顯示雙側或多肺葉受累 ,或入院 48h內病變擴大 ≥ 50%。 ? ⑥少尿 ,尿量 20mL/h,或 80mL/4h或急性腎功能衰竭需要透析治療 重度社區(qū)獲得性肺炎（ CAP） ? 無綠膿桿菌感染高危因素： 非抗綠膿桿菌 III代頭孢菌素 +大環(huán)內酯類或呼吸喹諾酮類 ? 有綠膿桿菌感染高危因素： 抗綠膿的青霉素或 頭孢吡肟， 頭孢他定或氨曲南或亞胺培南或美羅培南或 Beta內酰胺 /beta內酰胺酶抑制劑 可加用氨基糖苷類或喹諾酮類 醫(yī)院獲得性肺炎（ HAP） ? 早發(fā) HAP： 住院 5天以內發(fā)生的 HAP， 如無 MDR感染的危險因素，病原菌基本同CAP。 ? 晚發(fā) HAP： 住院 5天以上發(fā)生。感染病原體多為 G桿菌如：腸桿菌屬，肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單孢菌，不動桿菌， MRSA ? MDR（ 多藥耐藥菌） 主要指： MRSA， 銅綠假單孢菌，不動桿菌，肺炎克雷伯桿菌 HAP患者 MDR感染的危險因素 ?90 天前抗菌素治療史 ?住院時間 5 天以上 ?當?shù)? MDR 菌分離率高 ?存在 HCAP 危險： – 本次感染前 90天住院史（ 2天） – 住養(yǎng)老院或康復醫(yī)院 – 本次感染前 30天接受靜脈抗生素、化療或傷口護理的 – 定期到醫(yī)院接受血液透析治療 – 家庭成員攜帶 MDR ?免疫缺陷或接受免疫抑制劑治療 無 MDR危險因素、早發(fā) 院內獲得性肺炎（ HAP） ? 肺炎鏈球菌 ? 流感嗜血桿菌 ? MSSA ? 較敏感革蘭陰性桿菌 腸桿菌屬 . – 大腸桿菌 – 克雷伯菌屬 . – 變形桿菌屬 . – 粘質沙雷菌屬 推薦抗菌素 : ? 2代或無抗綠膿活性的 3代頭孢菌素如羅氏芬或 ? Beta內酰胺 /beta內酰胺酶抑制劑或 ? 厄他培南（ Ertapenem） 或 ? 左氧氟沙星，莫西沙星 ? 晚發(fā)、有 MDR 危險因素的重癥肺炎 主要致病菌 加上 : – 綠膿桿菌 – 不動桿菌 MRSA 軍團菌 抗綠膿的青霉素或 頭孢吡肟， 頭孢他定或 氨曲南或亞胺培南或美羅培南或 Beta內酰胺 /beta內酰胺酶抑制劑 加上 : 氨基糖苷或抗綠膿桿菌的喹喏酮 加上 : 萬古霉素 綠膿桿菌感染高危因素 近期住院（ 90天內） 頻繁應用抗生素 結構性肺病 支氣管擴張（主要指彌漫性支擴） 重度 COPD（ FEV130%）
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