一級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審綜合考評(píng)細(xì)則a(編輯修改稿)
2024-10-06 02:42 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 作制度、診療技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)場(chǎng)查看各類(lèi)崗位職責(zé)工作制度。抽考部分醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)掌握情況。查看相關(guān)文件制度匯編。一項(xiàng)不符扣1分。一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分后勤保障4128 一般物資實(shí)行定額管理。采購(gòu)、驗(yàn)收、入庫(kù)、發(fā)放、報(bào)廢手續(xù)健全。重視院內(nèi)綠化，道路流程合理。建筑管理設(shè)有殘疾人無(wú)障礙通道，車(chē)輛停放有序，醫(yī)院無(wú)危房查看相關(guān)工作記錄、現(xiàn)場(chǎng)查看情況。一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分環(huán)境管理3129 重視醫(yī)院環(huán)境保護(hù)，保持院內(nèi)清潔衛(wèi)生，有保潔制度及措施，有專(zhuān)人負(fù)責(zé)。門(mén)診、病房等醫(yī)療區(qū)禁止吸煙。現(xiàn)場(chǎng)查看。一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分醫(yī)療廢棄物無(wú)害化處理31210 污水、污物、醫(yī)療垃圾按照衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定進(jìn)行無(wú)害化處理，使用一次性注射器、輸液（血）器用后毀型及無(wú)害化處理率100%?，F(xiàn)場(chǎng)了解情況，統(tǒng)計(jì)一次性注射器、輸液（血）器用后毀型及無(wú)害化處理。一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分（三）信息與設(shè)備管理50傳染病報(bào)告管理10131 掌握人群各種傳染病發(fā)病情況，建立健全傳染病登記報(bào)告制度，登記合格率≥95%，漏報(bào)率0。現(xiàn)場(chǎng)查看傳染病登記本?，F(xiàn)場(chǎng)考查傳染病數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)操作不達(dá)標(biāo)扣28分信息統(tǒng)計(jì)管理8132 配備綜合信息管理專(zhuān)（兼）職人員，按規(guī)定及時(shí)準(zhǔn)確地完成、上報(bào)各種衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表，對(duì)信息及時(shí)收集、儲(chǔ)存、分析、反饋與利用。查看衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)部門(mén)工作評(píng)價(jià)。不達(dá)標(biāo)扣26分電子信息系統(tǒng)10133 能向社會(huì)和患者公開(kāi)、公示的信息，有辦公自動(dòng)化系統(tǒng)，建有基本功能的醫(yī)院信息系統(tǒng)?，F(xiàn)場(chǎng)查看不達(dá)標(biāo)扣28分4病案與圖書(shū)管理8134 有專(zhuān)人或兼職人員負(fù)責(zé)病案管理與統(tǒng)計(jì)工作，逐步按國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD－10）進(jìn)行管理，要求門(mén)診有病歷，按標(biāo)準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)完整住院病歷。甲級(jí)病歷≥80%，杜絕丙級(jí)病歷。有圖書(shū)管理制度，訂有適量的醫(yī)學(xué)圖書(shū)期刊?，F(xiàn)場(chǎng)查看病案管理情況?，F(xiàn)場(chǎng)查看。不達(dá)標(biāo)扣26分醫(yī)療設(shè)備管理14135 設(shè)專(zhuān)人或兼職人員對(duì)全院設(shè)備進(jìn)行管理，有健全的醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)、驗(yàn)收、入庫(kù)、發(fā)放、報(bào)廢制度和設(shè)備保管、使用、保養(yǎng)、定期維修制度。做好醫(yī)療設(shè)備的維修和保養(yǎng)，使設(shè)備處于最佳技術(shù)狀態(tài)。對(duì)貴重設(shè)備建立檔案，專(zhuān)人管理?，F(xiàn)場(chǎng)查看設(shè)備檔案和維護(hù)記錄。不達(dá)標(biāo)扣23分南京市一級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審與評(píng)價(jià)細(xì)則二、醫(yī)療質(zhì)量管理：100分評(píng)審項(xiàng)目分值指標(biāo)要求評(píng)審方法扣分原因得分質(zhì)量管理體系1521有全院質(zhì)量管理方案，有專(zhuān)（兼）職人員負(fù)責(zé)全院質(zhì)量管理，制定質(zhì)量管理方案，進(jìn)行全員質(zhì)量教育，建立健全質(zhì)量保證體系，定期對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)和改進(jìn)意見(jiàn)，并有持續(xù)改進(jìn)措施。入院診斷與出院診斷符合率≥90% 術(shù)前診斷與術(shù)后診斷符合率≥95% 平均住院≥9天查看相關(guān)資料。一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分醫(yī)療安全管理15212 高度重視醫(yī)療安全，增強(qiáng)全院人員醫(yī)療安全意識(shí)。加強(qiáng)醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正差錯(cuò)事故苗頭。對(duì)已發(fā)生的差錯(cuò)、事故要及時(shí)上報(bào)，正確處理，吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作。有醫(yī)療糾紛檔案，有記分錄、分析和處理情況。醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)0統(tǒng)計(jì)醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)和具體責(zé)任。查看醫(yī)療缺陷管理工作措施。了解醫(yī)療事故、差錯(cuò)的處理、整改情況。一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分醫(yī)療核心制度10213 了解并掌握核心制度、內(nèi)容，堅(jiān)持醫(yī)師查房、病例討論、危重?fù)尵炔∪舜才越唤影嗟仍\療護(hù)理核心工作制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全?，F(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況。抽考醫(yī)務(wù)人員核心制度掌握情況一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分技術(shù)準(zhǔn)入制度實(shí)行10214 實(shí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度，要分析其實(shí)施的安全性、有效性、適宜性，在醫(yī)療活動(dòng)中要注意患方的知情、告知、同意等執(zhí)行情況?，F(xiàn)場(chǎng)查看新診療項(xiàng)目技術(shù)的準(zhǔn)入審批情況。病歷質(zhì)量管理15215 住院病人按標(biāo)準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)完整病歷，病歷書(shū)寫(xiě)要求清晰、規(guī)范、不得弄虛作假。使用抗生素合理。建立病歷質(zhì)量檢查考核制度，住院病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥95％，甲級(jí)病歷≥80%，杜絕重大缺陷病歷?，F(xiàn)場(chǎng)抽查上架、運(yùn)行病歷質(zhì)量。統(tǒng)計(jì)住院病歷書(shū)寫(xiě)合格率?，F(xiàn)場(chǎng)查看住院病歷5份以上一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分門(mén)急診質(zhì)量管理15216 加強(qiáng)門(mén)診和急診管理，堅(jiān)持24小時(shí)值班制度，執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，有相應(yīng)的管理制度及制度的執(zhí)行情況記錄。門(mén)診處方書(shū)寫(xiě)合格率≥98%；門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥90%查看工作制度及執(zhí)行情況記錄。一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分嚴(yán)格控制醫(yī)院感染10217 1建立嚴(yán)格消毒隔離制度、傳染病登記報(bào)告制度與無(wú)菌操作規(guī)定，有院內(nèi)感染控制教育制度，醫(yī)護(hù)人員必須樹(shù)立無(wú)菌觀念和進(jìn)行正確的無(wú)菌技術(shù)操作。有合理使用抗生素的管理方法，有特殊區(qū)域（如手術(shù)室、治療室、供應(yīng)室、分娩室等）的保治措施，消毒供應(yīng)室應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的要求并有合格證。要求無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤１％、院內(nèi)感染率≤3％、年褥瘡發(fā)生次數(shù)
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