一級綜合醫(yī)院等級評審綜合考評細(xì)則a(存儲版)
【正文】 科室設(shè)置 12分11科室設(shè)置應(yīng)與一級醫(yī)院的功能、任務(wù)和社區(qū)實際需要相適應(yīng)。床位設(shè)置6121住院床位總數(shù)2099張。其中預(yù)防保健人員占20%以上。，扣完為止。一項不達(dá)標(biāo)扣26分財務(wù)管理（含物價管理）6123 設(shè)有財務(wù)科或?qū)Ｂ氊敃藛T，財會人員須持有會計資格證書?！∨鋫浔匾南涝O(shè)備，定期檢查，保持完好。一項不符扣1分人員培訓(xùn)管理與人才結(jié)構(gòu)6125 有培訓(xùn)計劃和考核記錄，制定各級業(yè)務(wù)人員繼續(xù)教育制度和進(jìn)修計劃，建立業(yè)務(wù)人員技術(shù)檔案保障職工合法權(quán)益，落實國家各項社會保障措施查看培訓(xùn)計劃、考核記錄和業(yè)務(wù)技術(shù)檔案，查閱資料，訪問職工。一項不符扣1分。一項不達(dá)標(biāo)扣1分醫(yī)療廢棄物無害化處理31210 污水、污物、醫(yī)療垃圾按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定進(jìn)行無害化處理，使用一次性注射器、輸液（血）器用后毀型及無害化處理率100%。甲級病歷≥80%，杜絕丙級病歷。不達(dá)標(biāo)扣23分南京市一級綜合醫(yī)院等級評審與評價細(xì)則二、醫(yī)療質(zhì)量管理：100分評審項目分值指標(biāo)要求評審方法扣分原因得分質(zhì)量管理體系1521有全院質(zhì)量管理方案，有專（兼）職人員負(fù)責(zé)全院質(zhì)量管理，制定質(zhì)量管理方案，進(jìn)行全員質(zhì)量教育，建立健全質(zhì)量保證體系，定期對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評價和改進(jìn)意見，并有持續(xù)改進(jìn)措施。了解醫(yī)療事故、差錯的處理、整改情況?，F(xiàn)場抽查上架、運行病歷質(zhì)量?，F(xiàn)場查看，抽考衛(wèi)生技術(shù)人員理論知識和操作技能。一項不達(dá)標(biāo)扣1分急救診療技術(shù)10312 有必要的急救設(shè)備和急救人員，人員相對固定，急診設(shè)備物品完好率 100%。能對疑難病癥進(jìn)行恰當(dāng)處理與轉(zhuǎn)診。查看有關(guān)典型病案了解情況。一項不達(dá)標(biāo)扣2分中醫(yī)（針灸）科10316 能辨證施治內(nèi)、外、婦、兒的常見病。一項不達(dá)標(biāo)扣2分功能檢查科5319 1 能夠開展心電圖檢查及正確診斷、B型超聲診斷、鑒別診斷檢查，B超陽性率≥20%。一項不達(dá)標(biāo)扣2分影像科53192 能夠開展一般透視、攝影、胃腸鋇餐檢查、口服與靜脈膽系造影甲級X片率≥40%。一項不達(dá)標(biāo)扣2分南京市一級綜合醫(yī)院等級評審與評價細(xì)則四、護(hù)理管理：80分評審項目分值指標(biāo)要求評審方法扣分原因得分護(hù)理隊伍管理3041以下一項不達(dá)標(biāo)扣24分護(hù)士長負(fù)責(zé)制7411 醫(yī)院護(hù)理工作實行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)士長負(fù)責(zé)制。實施整體護(hù)理10423 貫徹衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)護(hù)理工作管理的有關(guān)規(guī)定，實行整體護(hù)理。病房配有衛(wèi)生間，有洗浴設(shè)施及安全呼叫系統(tǒng)；服務(wù)行為及規(guī)范30513 嚴(yán)禁收受紅包、回扣和其他不正當(dāng)利益，對違反者依法依規(guī)及時處理，對投訴調(diào)查處理及時公正，并認(rèn)真反饋溝通；醫(yī)務(wù)人員按照服務(wù)“敬語、禁語”要求文明用語。門診病歷書寫合格率門診病歷書寫合格率≥90％。1無菌手術(shù)切口感染率無菌手術(shù)切口感染率≤1%。2醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)０。2急救物品完好率急救物品完好率100%。 1常規(guī)器械消毒菌合格率常規(guī)器械消毒菌合格率100%。均住院日平均住院日≤9天。南京市一級綜合醫(yī)院等級評審與評價細(xì)則五、醫(yī)療服務(wù)：70分評審項目分值指標(biāo)要求評審方法得分醫(yī)療服務(wù)設(shè)施10511 各候診服務(wù)等待區(qū)配備足夠坐椅；門診候診區(qū)配有電視，開展健康教育。抽樣統(tǒng)計護(hù)理文件書寫合格率。審查當(dāng)天的藥品發(fā)放差錯情況。查看室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評相關(guān)資料、證書。能開展透視、攝片、胃腸道造影等。查看有關(guān)典型病案了解情況。完成普外科丁類手術(shù)，開展部分丙類手術(shù)。抽考醫(yī)務(wù)人員相關(guān)技術(shù)知識。抽考醫(yī)護(hù)技人員“三基”知識。要求無菌手術(shù)切口感染率≤１％、院內(nèi)感染率≤3％、年褥瘡發(fā)生次數(shù)0次。使用抗生素合理。醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)0統(tǒng)計醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)和具體責(zé)任。對貴重設(shè)備建立檔案，專人管理。不達(dá)標(biāo)扣26分電子信息系統(tǒng)10133 能向社會和患者公開、公示的信息，有辦公自動化系統(tǒng)，建有基本功能的醫(yī)院信息系統(tǒng)。門診、病房等醫(yī)療區(qū)禁止吸煙。抽考部分醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)掌握情況。現(xiàn)場查看替代光源和備用電源。隨機(jī)抽查醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)及收費情況。抽考部分管理、醫(yī)務(wù)人員對相關(guān)法律法規(guī)基本知識的學(xué)習(xí)掌握情況。無相應(yīng)必要設(shè)備的診療科目將不予批準(zhǔn)開展。查看執(zhí)業(yè)許可證一項不達(dá)標(biāo)扣1分衛(wèi)生技術(shù)人員4132 ：1以上：1以上。行政科室4113設(shè)有辦公室、行政科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)士長、信息統(tǒng)計（檔案）室。合格□ 不合格□是□ 否□一級綜合醫(yī)院等級評審準(zhǔn)入指標(biāo)（第二部分）評審項目準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查
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