一級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審綜合考評(píng)細(xì)則a-wenkub
2024-10-06 02 本頁(yè)面
【正文】 否□醫(yī)療安全評(píng)審前一年有定性為完全或主要責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故、完全責(zé)任的二級(jí)醫(yī)療事故、重大院內(nèi)感染事件。查有關(guān)文件、醫(yī)院報(bào)告、各類登記、會(huì)議及總值班記錄。合格□ 不合格□是□ 否□一級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審準(zhǔn)入指標(biāo)（第二部分）評(píng)審項(xiàng)目準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查結(jié)果是否達(dá)標(biāo)必達(dá)指標(biāo)參考指標(biāo)一、核定床位數(shù)*開放床位數(shù)≧20張且≦99張查有關(guān)文件查醫(yī)院統(tǒng)計(jì)室業(yè)務(wù)報(bào)表實(shí)際開放床位= 張—張是□ 否□二、科室設(shè)置臨床科室：內(nèi)（兒）、外、婦；醫(yī)技科室：藥劑、檢驗(yàn)、影像（檢驗(yàn)、影像可同城互認(rèn)）手術(shù)室、消毒供應(yīng)室；職能科室：辦公室、行政科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)士長(zhǎng)、病案室。查看《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。行政科室4113設(shè)有辦公室、行政科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)士長(zhǎng)、信息統(tǒng)計(jì)（檔案）室。定員4131實(shí)際開放床位數(shù)（或編制病床數(shù)，兩者不同時(shí)取高值）與醫(yī)院正式職工人數(shù)之比為：1∶。查看執(zhí)業(yè)許可證一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分衛(wèi)生技術(shù)人員4132 ：1以上：1以上。每床位凈使用面積≥日平均門急診人次占用面積≥2。無(wú)相應(yīng)必要設(shè)備的診療科目將不予批準(zhǔn)開展。查看工作制度、崗位職責(zé)。抽考部分管理、醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)法律法規(guī)基本知識(shí)的學(xué)習(xí)掌握情況。建立會(huì)計(jì)檔案和管理制度。隨機(jī)抽查醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及收費(fèi)情況。有安全可靠的非開放替代光源和備用電源?，F(xiàn)場(chǎng)查看替代光源和備用電源。查看建設(shè)規(guī)劃和工作計(jì)劃。抽考部分醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)掌握情況。采購(gòu)、驗(yàn)收、入庫(kù)、發(fā)放、報(bào)廢手續(xù)健全。門診、病房等醫(yī)療區(qū)禁止吸煙。一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分（三）信息與設(shè)備管理50傳染病報(bào)告管理10131 掌握人群各種傳染病發(fā)病情況，建立健全傳染病登記報(bào)告制度，登記合格率≥95%，漏報(bào)率0。不達(dá)標(biāo)扣26分電子信息系統(tǒng)10133 能向社會(huì)和患者公開、公示的信息，有辦公自動(dòng)化系統(tǒng)，建有基本功能的醫(yī)院信息系統(tǒng)?，F(xiàn)場(chǎng)查看病案管理情況。對(duì)貴重設(shè)備建立檔案，專人管理。一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分醫(yī)療安全管理15212 高度重視醫(yī)療安全，增強(qiáng)全院人員醫(yī)療安全意識(shí)。醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)0統(tǒng)計(jì)醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)和具體責(zé)任?，F(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況。使用抗生素合理?，F(xiàn)場(chǎng)查看住院病歷5份以上一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分門急診質(zhì)量管理15216 加強(qiáng)門診和急診管理，堅(jiān)持24小時(shí)值班制度，執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，有相應(yīng)的管理制度及制度的執(zhí)行情況記錄。要求無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤１％、院內(nèi)感染率≤3％、年褥瘡發(fā)生次數(shù)0次。一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分醫(yī)技科室管理10218 檢驗(yàn)科布局流程、檢驗(yàn)質(zhì)量苻合規(guī)范要求影像科環(huán)境及個(gè)人防護(hù)達(dá)標(biāo)，藥劑科毒麻精神藥品管理規(guī)范。抽考醫(yī)護(hù)技人員“三基”知識(shí)。能對(duì)循環(huán)、呼吸、腎功能衰竭、急性中毒和休克及其他一般急危病人做出初步診斷和進(jìn)行維持生命體征的搶救處理，并組織好轉(zhuǎn)診。抽考醫(yī)務(wù)人員相關(guān)技術(shù)知識(shí)。查看有關(guān)典型病案了解情況。完成普外科丁類手術(shù)，開展部分丙類手術(shù)。婦（產(chǎn)）科10315 能完成生理產(chǎn)科、部分常見病理產(chǎn)科的處理，可行剖宮產(chǎn)手術(shù)。查看有關(guān)典型病案了解情況?，F(xiàn)場(chǎng)查看。能開展透視、攝片、胃腸道造影等。查儀器、設(shè)備、試劑等。查看室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評(píng)相關(guān)資料、證書。藥劑科管理53194 嚴(yán)格藥品采購(gòu)、使用、保管的管理，杜絕偽劣藥品，不使用國(guó)家淘汰藥、過期藥及霉變藥。審查當(dāng)天的藥品發(fā)放差錯(cuò)情況。護(hù)士配置7412 病區(qū)實(shí)際開放床位與執(zhí)業(yè)護(hù)士數(shù)之比達(dá)標(biāo)。抽樣統(tǒng)計(jì)護(hù)理文件書寫合格率。護(hù)理技術(shù)水平20護(hù)士“三基考試”與常規(guī)技能操作10431 基礎(chǔ)護(hù)理合格率100％，一級(jí)護(hù)理合格率≥90％，護(hù)理技術(shù)操作合格率100％。南京市一級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審與評(píng)價(jià)細(xì)則五、醫(yī)療服務(wù)：70分評(píng)審項(xiàng)目分值指標(biāo)要求評(píng)審方法得分醫(yī)療服務(wù)設(shè)施10511 各候診服務(wù)等待區(qū)配備足夠坐椅；門診候診區(qū)配有電視，開展健康教育。醫(yī)院工作人員必須佩帶規(guī)范性胸卡上崗；應(yīng)當(dāng)與患者溝通并獲得患者的書面知情同意；各項(xiàng)診療性操作前應(yīng)詳細(xì)告知患者注意事項(xiàng)，取得患者配合；對(duì)傷、殘等特殊患者提供援助式服務(wù)；公開告知患者在就醫(yī)過程中應(yīng)該享有的權(quán)益和應(yīng)盡的義務(wù)，患者的知曉率達(dá)90%以上。均住院日平均住院日≤9天。甲級(jí)X光片率甲級(jí)X光片率≥40％。 1常規(guī)器械消毒菌合格率常規(guī)器械消毒菌合格率100%。1護(hù)理技術(shù)操作合格率護(hù)理技術(shù)操作合格率100%。2急救物品完好率急救物品完好率100%。內(nèi)容總結(jié)
（1）南京市一級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則
（試行）
南京市衛(wèi)生局
二○一○年十
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