一級綜合醫(yī)院等級評審綜合考評細則a(完整版)
【正文】 負責(zé)?，F(xiàn)場查看各類崗位職責(zé)工作制度。查看相關(guān)管理措施。查看會計檔案及相關(guān)管理工作制度?！夺t(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按規(guī)定診療科目執(zhí)業(yè)。有與開展的診療科目相應(yīng)的設(shè)備。查看專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)證書。每一項不達要求扣1分醫(yī)技科室4112設(shè)有藥房、化驗室、影像科、消毒供應(yīng)室。查看近三年廣告發(fā)布有關(guān)資料。重點查開展的手術(shù)項目及醫(yī)師權(quán)限。（衛(wèi)生行政部門同意不設(shè)產(chǎn)科的可以作為參考）第二部分 準(zhǔn)入指標(biāo) 準(zhǔn)入指標(biāo)共十條，其中六條為必須達標(biāo)，四條為參考指標(biāo)，（參考指標(biāo)至少兩條達標(biāo)），才能進入評審程序。嚴重超范圍，超權(quán)限開展診療活動。查有關(guān)文件、醫(yī)院報告、各類登記、會議及總值班記錄。查看《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。定員4131實際開放床位數(shù)（或編制病床數(shù)，兩者不同時取高值）與醫(yī)院正式職工人數(shù)之比為：1∶。每床位凈使用面積≥日平均門急診人次占用面積≥2。查看工作制度、崗位職責(zé)。建立會計檔案和管理制度。有安全可靠的非開放替代光源和備用電源。查看建設(shè)規(guī)劃和工作計劃。采購、驗收、入庫、發(fā)放、報廢手續(xù)健全。一項不達標(biāo)扣1分（三）信息與設(shè)備管理50傳染病報告管理10131 掌握人群各種傳染病發(fā)病情況，建立健全傳染病登記報告制度，登記合格率≥95%，漏報率0?，F(xiàn)場查看病案管理情況。一項不達標(biāo)扣1分醫(yī)療安全管理15212 高度重視醫(yī)療安全，增強全院人員醫(yī)療安全意識?，F(xiàn)場查看醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況?，F(xiàn)場查看住院病歷5份以上一項不達標(biāo)扣2分門急診質(zhì)量管理15216 加強門診和急診管理，堅持24小時值班制度，執(zhí)行首診負責(zé)制，有相應(yīng)的管理制度及制度的執(zhí)行情況記錄。一項不達標(biāo)扣2分醫(yī)技科室管理10218 檢驗科布局流程、檢驗質(zhì)量苻合規(guī)范要求影像科環(huán)境及個人防護達標(biāo)，藥劑科毒麻精神藥品管理規(guī)范。能對循環(huán)、呼吸、腎功能衰竭、急性中毒和休克及其他一般急危病人做出初步診斷和進行維持生命體征的搶救處理，并組織好轉(zhuǎn)診。查看有關(guān)典型病案了解情況。婦（產(chǎn)）科10315 能完成生理產(chǎn)科、部分常見病理產(chǎn)科的處理，可行剖宮產(chǎn)手術(shù)?，F(xiàn)場查看。查儀器、設(shè)備、試劑等。藥劑科管理53194 嚴格藥品采購、使用、保管的管理，杜絕偽劣藥品，不使用國家淘汰藥、過期藥及霉變藥。護士配置7412 病區(qū)實際開放床位與執(zhí)業(yè)護士數(shù)之比達標(biāo)。護理技術(shù)水平20護士“三基考試”與常規(guī)技能操作10431 基礎(chǔ)護理合格率100％，一級護理合格率≥90％，護理技術(shù)操作合格率100％。醫(yī)院工作人員必須佩帶規(guī)范性胸卡上崗；應(yīng)當(dāng)與患者溝通并獲得患者的書面知情同意；各項診療性操作前應(yīng)詳細告知患者注意事項，取得患者配合；對傷、殘等特殊患者提供援助式服務(wù)；公開告知患者在就醫(yī)過程中應(yīng)該享有的權(quán)益和應(yīng)盡的義務(wù)，患者的知曉率達90%以上。甲級X光片率甲級X光片率≥40％。1護理技術(shù)操作合格率護理技術(shù)操作合格率100%。內(nèi)容總結(jié)
（1）南京市一級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)與細則
（試行）
南京市衛(wèi)生局
二○一○年十月二十八日
南京市一級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)與細則
第一部分 否決指標(biāo)
否決指標(biāo)共五條，被評審醫(yī)院必須全部達標(biāo)，才能進入準(zhǔn)入指標(biāo)的評審程序
（2）一級甲等醫(yī)院必須最終總得分450分以上，一級乙等醫(yī)院得分在375分以上方可具備一級綜合醫(yī)院資格
（3）五、醫(yī)療服務(wù)70分
23?；A(chǔ)護理合格率基礎(chǔ)護理合格率100%。1法定傳染病漏報率5法定傳染病漏報率０。手術(shù)前后診斷符合率術(shù)前診斷與術(shù)后診斷符合率≥95％。統(tǒng)計一級護理合格率、基礎(chǔ)護理合格率、護理技術(shù)操作合格率、護理設(shè)備應(yīng)用10432 技術(shù)、急救藥品和器械的使用，急救藥品完好率100％。護士培訓(xùn)8414護士長參加市級護理管理培訓(xùn)，護士規(guī)范化率≥90%，結(jié)業(yè)考試合格率≥80%護理質(zhì)量管理30 護理質(zhì)量管理10421 完善護理質(zhì)量管理方案，加強護理質(zhì)量管理。嚴格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉、精神藥品的管理制度。查技術(shù)項目登記情況。一項不達標(biāo)扣1分以上8根據(jù)設(shè)置可選擇二項醫(yī)技科室技術(shù)水平20319能開展心電圖、超聲波檢查。實行住院分娩，嚴格消毒接生。一項不達標(biāo)扣2分外科診療技術(shù)、10314 能完成外科的止血、縫合、包扎、骨折固定、轉(zhuǎn)運等處理。查看急診接診情況登記。一項不達標(biāo)扣2分南京市一級綜合醫(yī)院等級評審與評價細則三、醫(yī)療技術(shù)：100分評審項目分值指標(biāo)要求評審方法扣分原因得分“三基”、“三嚴”培訓(xùn)10311 堅持衛(wèi)生技術(shù)人員全員參與“三基”訓(xùn)練， “三基”考核合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）
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