【文章內(nèi)容簡介】 全醫(yī)療工作制度診療技術規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量標準，并組織實施建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，制定質(zhì)量管理方案，完善質(zhì)量管理內(nèi)部約束機制，進行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識，定期對醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥品病案質(zhì)量管理進行監(jiān)督、檢查、評價，提出改進意見。必備的醫(yī)療質(zhì)量管理組織有:醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會(可以與醫(yī)療質(zhì)量管理委員會合并)、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會。堅持三級醫(yī)師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質(zhì)量檢查考核制度 加強院、科、主治醫(yī)師三級的檢查考核。病歷書寫要求清晰、規(guī)范、完整、正確、及時、有要點、有分析、注重內(nèi)涵質(zhì)量，完整地記錄各級醫(yī)師查房、搶救 會診、討論意見不得弄虛作假。高度重視醫(yī)療安全，增強全院人員醫(yī)療安全意識。加強醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發(fā)生和糾正差錯事故苗頭。對已發(fā)現(xiàn)的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓，總結(jié)經(jīng)驗，改進工作。管人員的技術培訓、考核，建立醫(yī)務人員技術檔案。門診管理，改善服務態(tài)度，簡化手續(xù)、方便群眾，努力消除“三長一短”(掛號、收費、取藥時間長、就診時間短)現(xiàn)象，并有相應措施，內(nèi)外婦兒科每天應有副主任醫(yī)師以上人員出門診，其中內(nèi)科和外科門診應每天保證二名副主任醫(yī)師以上人員在崗，承擔指導低年資醫(yī)師幫助解決疑難問題的任務。本院醫(yī)師出門診人數(shù)應占在崗門診醫(yī)師總?cè)藬?shù)的65%以上。加強急診科建設，執(zhí)行急診首診負責制，按衛(wèi)生部和各省、自治區(qū)、直轄市規(guī)定，在組織領導、布局和人員、床位、設備、藥品、器械、通訊設備以及車輛配備等方面進行落實，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。堅持危重搶救病人床旁交班制度,嚴密觀察病情變化,堅守崗位1醫(yī)技科室樹立和堅持為臨床第一線服務的思想，加強管理，保證質(zhì)量，提高工作效率。縮短預約和發(fā)報告的時間。檢驗科必須建立室內(nèi)質(zhì)量控制系統(tǒng)，并參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心或本地區(qū)臨床檢驗中心的室間質(zhì)評活動(甲等醫(yī)院必須參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心的室間質(zhì)評活動).床學研究和臨床用藥的監(jiān)督與指導.（二）、護理管理(75分)、貫徹衛(wèi)生部關于加強護理工作管理的有關規(guī)定，建立健全護理管理體制。、醫(yī)院護理工作實行院長領導下的護理部主任負責制。藥積極創(chuàng)造條件設護理副院長，實行三級或二級管理。切實落實衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責》的有關規(guī)定，充分發(fā)揮中級以上技術職務人員在護理工作中的作用，各級人員按技術職務上崗。、開展整體護理，有整體護理實施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。建立整體護理病歷，并不斷完善。、完善各科疾病護理常規(guī)和護理技術操作規(guī)程，并認真執(zhí)行。、指定并完善護理質(zhì)量管理方案，加強護理質(zhì)量管理。、護理部應有專門負責教育和繼續(xù)教育的副主任，各病房應有負責教學的護理人員。、加強護理人員的培訓，考核，建立業(yè)務技術檔案，年培訓率不低于15%；有分級培養(yǎng)目標、培養(yǎng)計劃，并組織實施；對護理專業(yè)大專以上畢業(yè)生的培養(yǎng)，使用計劃藥落實到個人。、加強護理管理人員的培訓。護士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區(qū)、直轄市)衛(wèi)生行政部門組織的管理專業(yè)崗位培訓并獲得結(jié)業(yè)證書。(三)“三基”、“三嚴”培訓與管理(45分)、醫(yī)院要堅持對衛(wèi)生技術人員進行基礎理論、基本知識、基本技能(簡稱“三基”)訓練，培養(yǎng)嚴格要求、嚴格組織、嚴謹態(tài)度(簡稱“三嚴”)。、“三基”培訓必須全員參與，“三基”考核必須人人達標。、要把“三嚴”作風貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和管理工作的始終。醫(yī)護人員人人掌握手心復蘇急救術。(四)醫(yī)院感染管理(40分)貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院感染的有關規(guī)定，健全醫(yī)院感染管理組織，嚴格控制醫(yī)院感染。有醫(yī)院感染控制方案及管理制度，關有監(jiān)測記錄、效果、評價及改進設施。建立嚴格的消毒、隔離和法定報告?zhèn)魅静〉怯泩蟾嬷贫?。有醫(yī)院感染的教育培訓制度，醫(yī)護人員必須樹立無菌觀念，嚴格進行正確的無菌技術操作。有合理使用抗生素的管理辦法。、特殊區(qū)域的管理應達到衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求。、消毒供應室應達到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應室驗收標準(試行)的要求》。消毒物品、物體表面、手、空氣現(xiàn)場采樣檢驗要達到規(guī)定的要求。(五)輸血管理(15分)嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《采供血機構和血液管理辦法》及有關規(guī)定，輸血工作納入本地區(qū)血液三統(tǒng)一管理。不得自找血源、自采自供血源。建立健全輸血工作制度、技術操作規(guī)程和質(zhì)量標準，建立質(zhì)量考核指標和質(zhì)量管理信息反饋系統(tǒng)。、臨床輸血要嚴格執(zhí)行用血登記制度和用血報批手續(xù)，輸血前必須執(zhí)行輸血前的檢驗和核對制度。嚴格掌握輸血適應癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。、有嚴格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調(diào)查處理制度。輸血科應達到衛(wèi)生部有關規(guī)定的要求。(六)技術水平(200分)醫(yī)院要具有與其功能和任務相適應的醫(yī)療技術水平，能接受二級和部分三級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診。能正確處理復雜疑難病癥。臨床科室(見附件一)(60分)醫(yī)技科室(見附件二)(60分)重點?？?60分)（1）、能開展“附件一”所列之重點?？圃\療技術，每個重點?？埔_到國內(nèi)或省級先進行列。（2）、科主任或?qū)W科帶頭人應具有副主任醫(yī)師技術職務，在國內(nèi)本專業(yè)學術領域有一定的知名度。（3）、專業(yè)人才形成梯隊。（4）、能開展與重點相應的實驗研究。（5）、部(委)省級以上科研成果。（6）、國際間的學術交流。（7）、每年在國家級(本專業(yè)領域核心期刊)或省級學術刊物發(fā)表的論文≥2篇。、護理(20分)（1）、重點?？谱o理達到國內(nèi)先進水平。（2）、開展整體護理,并能對下級醫(yī)院提供技術指導。（3）、能承擔中、高等衛(wèi)生學?；ダ麑I(yè)的臨床教學。（4）、開展護理科研 每年護理科研或革新項目≥2項。（5）、每年在省以上刊物發(fā)表的論文≥3篇。六 教學、科研管理與水平(105分)(一)教學 科研管理(45分)有與功能和任務想適應的、健全的教學和科研管理組織，醫(yī)院領導要有人分工負責教學、科研管理工作。有切實可行的教學科研規(guī)劃和工作計劃，并組織實施與評價。、有健全的教學和科研工作規(guī)章制度,做到有監(jiān)督、有檢查、有評價。、有比較穩(wěn)定的教師隊伍 并建立備課 評教 評學和檢查性聽課制度。教學資料(電化教學材料、自編統(tǒng)編等)、教學設備(儀器設備、圖表標本模型、實驗動物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數(shù)量均能滿足臨床教學的需要。、執(zhí)行衛(wèi)生部有關“教學醫(yī)院”的管理規(guī)定。（二）、教學、科研水平(60分)醫(yī)院要具有與其功能和任務相適應的教學和科研水平。、完成高等醫(yī)學院校的臨床實習任務獨立培養(yǎng)碩士或博士研究生。畢業(yè)后教育 繼續(xù)教育和進修教育正規(guī)嚴格效果好。每年承擔部委 省級以上科研課題≥2項。在統(tǒng)計內(nèi),在國家級學術刊物(本專業(yè)領域核心期刊)發(fā)表論文≥20篇。參加國際學術交流≥1次。按評審前三年統(tǒng)計,有省科技進步(成果)獎≥1項。部委、省科技進步(成果)獎≥2項。七、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風建設(65分)（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅持社會主義的辦院方針，堅持為人民服務的宗旨，把社會效益放在首位。(10分)（二）、有相應的管理體系和教育體制度。(5分)（三）、堅持進行愛國主義、社會主義、集體主義教育、職業(yè)道德教育和法制教育。(5分)（四）、加強醫(yī)德醫(yī)風建設，貫《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，建立健全廉潔行醫(yī)措施，堅決抵制不正之風，獎懲分明。（13分）（五）、以病人為中心,優(yōu)質(zhì)服務。(13分)（六）、,對工作認真負責。(6分)（七）、建立健全群眾和社會監(jiān)督制度，患者、合同單位對醫(yī)院的滿意度≥85%。(13分)八、統(tǒng)計指標(100分)入院診斷與出院診斷符合率≥95%。手術前后符合率≥90%。臨床主要診斷與病理符合率≥50%。X線電子計算機體層成像裝置(CT)檢查陽性率≥60%(無CT者，此項不占分)。磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者，此項不占分)。大型X光機檢查陽性率≥50%。X光攝甲片率≥40%。臨床化學室間質(zhì)評全年平均及格(VIS≤120)。血液室間質(zhì)評全年平均及格(改良偏離指數(shù)DI≤2)。免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均成績之上。1細菌室間質(zhì)評全國鑒定正確率≥80%。1尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。1急診危重病人搶救成功率≥80%。1病房危重病人搶救成功率≥84%。1無菌手術切口甲級愈合率≥97%。1同一病例一周內(nèi)再住院率(檢查時確定病種,同級醫(yī)院比較)處于同級醫(yī)院較低水平。1住院產(chǎn)婦死亡率≤%。1活產(chǎn)新生兒死亡率≤%。1麻醉死亡率≤%。門診處方合格率≥95%。2門診病歷書寫格式合格率≥90%。2甲級病案率≥90%(無丙級病案)。2陪護率≤5%(不包括愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科病房)2一人一針一管一滅菌執(zhí)行率100%2住院病人治療飲食就餐率100%2住院病人就餐率≥80%2醫(yī)院感染率≤10%2醫(yī)院感染漏報率≤20%2無菌手術切口感染率≥% 病床使用率適宜范圍85%93%3平均住院日≤18天3病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥17次/年3萬元以上醫(yī)療設備、儀器完好率≥95%3完成指令性任務100%3衛(wèi)生技術人員“三基”考核合格率(合格標準為80分)100%3護理技術操作合格率(合格標準為90分)100%3基礎護理合格率(合格標準為90分)100%3特護 一級護理合格率(合格標準為80分)90%3護理文件書寫合格率(合格標準為80分)≥95%(根據(jù)護理模式改革的需要，護理文件由各地自定)。開展整體護理病房數(shù)≥20%4急救物品完好率100%4常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%4一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100%4年褥瘡發(fā)生次數(shù)0(特殊情況例外)4成分輸血使用率70%計算公式：各種成分血使用量(袋)子各種成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）100%4單病種治愈好轉(zhuǎn)率達衛(wèi)生部頒發(fā)的病種質(zhì)量控制標準。4單位病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標準。4單位病種術后十日死亡率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量標準。4法定報告?zhèn)魅韭﹫舐? 50、醫(yī)療責任事故發(fā)生次數(shù)0第四篇：《三級綜合醫(yī)院評審標準》《三級綜合醫(yī)院評審標準》一、醫(yī)院功能與任務(50分)(一)醫(yī)療服務(20分)能提供全面連續(xù)的醫(yī)療護理、預防保健和康復醫(yī)療服務。在高質(zhì)量綜合性醫(yī)療服務的基礎上，提供高水平的?？品?。承擔危急重癥和疑難病診治任務，開展雙向轉(zhuǎn)診。有足夠的醫(yī)療服務輻射能力,年出院病人中應有一定比例來自醫(yī)院所在地以外的地區(qū)或省。按國家有關規(guī)定，參加當?shù)丶痹\醫(yī)療網(wǎng)，在衛(wèi)生行政部門領導下，能配合急救中心迅速做出應急反應，承擔災害事故的緊急救援任務，并能接受成批傷病員進行院內(nèi)急救。開展心理衛(wèi)生、遺傳找尋門診服務和支持、指導社區(qū)醫(yī)療、護理、康復醫(yī)療服務。(二)教學科研(15分)承擔高等醫(yī)學院的臨床教學和實習，能培養(yǎng)高級臨床醫(yī)學人才。并承擔二級醫(yī)院技術骨干的臨床專業(yè)進修任務。承擔國家、省(自治區(qū),直轄市)科研課題。(三)業(yè)務技術指導(10分)履行對下級醫(yī)療機構技術指導是醫(yī)院的職責和義務，建立經(jīng)常性技術指導與合作關系，幫助開展新技術、新項目，解決疑難問題，培養(yǎng)衛(wèi)生技術和管理人才。完成當?shù)匦l(wèi)生行政部門的衛(wèi)生或支農(nóng)工作。(四)預防保健(5分)開展健康教育承擔當?shù)匦l(wèi)生行政部門交辦的預防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學調(diào)查和防治工作。參與城市初級衛(wèi)生保健工作。二、科室設置(30分)醫(yī)院科室設置應與其功能、任務和規(guī)模相適應。職能科室的設置應符合精簡、高效的原則，適應管理工作的需要。業(yè)務科室應在《醫(yī)療機構設置規(guī)劃》的指導下和整體發(fā)展的基礎上，加強?？平ㄔO，部分一級科室實行二級分科，突出?？苾?yōu)勢。（一）臨床科室(20分)一級專業(yè)科室應符合《醫(yī)療機構基本標準》及當?shù)氐囊?guī)定。二級專業(yè)科室內(nèi)科:應至少設7個科室,下列科室中地個為必設科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)、內(nèi)分泌等專業(yè)科室。外科:應設普外、心胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科等專業(yè)科室。婦產(chǎn)科:應婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室。兒科:應設兒內(nèi)、新生兒等專業(yè)科室。重點?？浦攸c?？茟罁?jù)《醫(yī)療機構設置規(guī)劃》設立。全院應有3個以上的重點?？啤Ｃ恐攸c?？朴?0張病床。應設綜合重癥加強監(jiān)護病房(ICU或稱綜合加強醫(yī)療病房)或?qū)？浦匕Y加強監(jiān)護病房(或稱?？萍訌娽t(yī)療病房)（二）醫(yī)技科室及其他業(yè)務科室(10分)除符合外,還應設信息統(tǒng)計室 圖書館(室)三、人員配備(30 分)醫(yī)院應配備與其功能、任務和規(guī)模相適應的衛(wèi)生技術人員及其他專業(yè)技術人員，除引應符合《醫(yī)療機構基本標準》外，還應滿足下列條件:（一）、實際從事臨床護理工作的在編護理人數(shù)不少于衛(wèi)生技術人員總數(shù)的50%，病床床位與病房護士之比不少于1:，具有大專以上護理專業(yè)畢業(yè)文憑者不少于護士總數(shù)的20%，護理部正、副主任，內(nèi)、外、婦、兒、急診科、手術室及重點科室護士長應具有副主任護師以上技術職務，主管護師、護士結(jié)構合理(10分)（二）、主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師機構合理。(6分)（三）、各一級科室和重點二級科室主任應具有主任醫(yī)師技術職務，一般二級科室主任應具有副主任醫(yī)師以上技術職務。(7分)（四）、營養(yǎng)人員(具有營養(yǎng)士以上技術職務的人員)與床位比為1:200(4分)（五）、輸血科專業(yè)人員根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)、手術例數(shù)、用血量及工作實際情況確定。(3分)醫(yī)學院校附屬醫(yī)院以及教學醫(yī)院，適當增加人員比例四、醫(yī)院管理(140分)（一）、組織管理(25分)醫(yī)院應有健全的科學管理體系，各項管理工作均