【文章內(nèi)容簡介】 中斷。(6).良性潰瘍周圍胃壁柔軟,蠕動正常,而惡性潰瘍周圍胃壁僵硬,蠕動消失。 兩者在內(nèi)鏡方面表現(xiàn)：(1) 良性潰瘍多圓形或橢園形或線形,邊緣光滑整齊,而惡性潰瘍形狀不規(guī)則,邊緣不整齊。(2).良性潰瘍底部常平滑,有灰白或黃白苔覆蓋，而惡性潰瘍基底部凹凸不平，由于有壞死組織塊和出血顯得顏色污穢。(3).良性潰瘍周圍黏膜,形成邊緣光滑而對稱的充盈缺損。(4).良性潰瘍的胃皺襞放射至潰瘍口部,而惡性潰瘍可以沒有放射狀皺襞或皺襞變鈍和中斷。(5).良性潰瘍周圍充血紅暈，胃壁柔軟,蠕動正常,而惡性潰瘍周圍胃壁僵硬,蠕動消失.4．消化性潰瘍與促胃液素瘤的鑒別？促胃液素瘤（卓－艾綜合征），胰腺D細胞瘤。因分泌大量的促胃液素，刺激壁細胞分泌大量胃酸引發(fā)潰瘍。具有潰瘍發(fā)生部位不典型、多發(fā)性、難治性的特點。高胃酸， BAO＞15mmol/h（正常＜5mmol/h） MAO＞60mmol/h ,BAO/MAO＞60%（正常＜60%）高胃泌素:空腹血清促胃液素500pg/ml（正常：20150pg/ml）三．治療（參照課本開醫(yī)囑）思考題:？？。？？慢性阻塞性肺疾病本例臨床特點：，80歲。、咳痰40年，并逐漸出現(xiàn)氣促?？诖捷p度紫紺，桶狀胸，右下肺聞少許小水泡音。：白細胞中性分類增高，痰涂片可見：G+鏈球菌和G175。桿菌。血氣分析示：低氧血癥和高碳酸血癥。肺功能示：VCmax、FEVFEV1/FVC、FVC減低，RC增加。胸片示：雙下肺紋理增重，右上肺增殖纖維病灶。 思考線索：慢性咳嗽為主要表現(xiàn)，反復(fù)多年，體檢右下肺有濕性啰音，雖然每年發(fā)作時間不超過3個月，但體檢可見桶狀胸，胸片可見雙肺紋理增重，肺氣腫征，肺功能提示為阻塞性通氣功能障礙，血氣示低氧和高碳酸血癥，故可診斷為COPD。 COPD的診斷依據(jù)：1. 病史：咳嗽、咳痰、氣短、喘息、吸煙史、職業(yè)史。2. 體征：早期不明顯，聽診可聞及呼氣延長和呼氣期的濕啰音。逐漸出現(xiàn)桶狀胸語顫減弱，雙肺的干濕啰音。晚期出現(xiàn)呼吸衰竭可出現(xiàn)發(fā)紺，右心衰的體征。3. 實驗室檢查：白細胞總數(shù)和分類。痰液檢查。血氣分析。4. X光胸片：桶狀胸、肺含氣量增加、紋理增重、橫隔降低、心影縮小、右下肺動脈增寬、右心增大。5. 肺功能檢查（重要）：VCmax(最大肺活量)、FEV1（第一秒用力呼氣容積）、FEV1/FVC、FVC（用力肺活量）減低，RV（殘氣量）增加肺功能變化特點：%，提示嚴(yán)重的限制性的肺功能障礙，%，說明患者的RV明顯增加，因為TLC=VC+RV，患者的RV/TLC為65%,提示明顯的肺氣腫，為慢支所致，患者的FEV1/％，提示存在通氣功能障礙，F(xiàn)EV134.％（占預(yù)計值），提示為嚴(yán)重的通氣功能障礙（為COPDⅡB期）。血氣分析的正常值為：Po280~100mmHg ,Pco235~45mmHg，~，HCO3–21~27mmol/L，正常Po2隨年齡而減少，公式為PO2=102－年齡， mmHg， mmHg，缺氧并不明顯， mmHg，存在二氧化碳潴留。鑒別診斷1. 肺結(jié)核活動性肺結(jié)核常常伴有低熱、盜汗、乏力、咯血等癥狀，但老年人的結(jié)核中毒癥狀不明顯，常被慢性支氣管炎的癥狀給掩蓋。同時，本例患者既往有肺結(jié)核病史，更應(yīng)該注意是否有肺結(jié)核復(fù)發(fā)，但查痰和肺部CT、胸片未見活動病灶，可以排除。2. 支氣管哮喘 起病年齡比較年輕，往往有個人或家族過敏史，臨床上以反復(fù)的發(fā)作性的呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽為主要特征。胸部聽診可聞及呼氣性哮鳴音。本例病史、癥狀、體征均不支持此病。3. 支氣管擴張多發(fā)于兒童或青年期，常繼發(fā)于百日咳、麻疹和肺炎，有反復(fù)大量膿痰和咯血癥狀，可聞及固定性的濕啰音，胸部X線胸片可見支氣管陰影加深或卷發(fā)影。支氣管擴張又可為慢支的并發(fā)癥，但本例患者無大量咳痰和咯血癥狀，胸部CT無支氣管擴張的征象，可以排除。4. 肺癌 多發(fā)于40歲以上的男性，常有痰中帶血絲、刺激性干咳、胸痛。胸片可見團快樣陰影或阻塞性肺炎。本例患者年齡較大，胸片右上肺可見高密度致密陰影，故要警惕肺癌的可能。但癥狀和檢查不支持。5. 心臟病 肺淤血可引起咳嗽，但常為干咳無痰，病史、體征、X線檢查、心電圖有助鑒別。治療目的1. 阻止病情發(fā)展和疾病反復(fù)發(fā)作2. 減緩和阻止肺功能下降3. 改善活動能力，提高生活質(zhì)量治療方法1. 停止吸煙2. 控制職業(yè)性和環(huán)境污染3. 抗菌素的應(yīng)用 COPD急性加重期多與感染有關(guān)，包括病毒和細菌感染。使用抗菌素是治療的主要措施。包括β內(nèi)酰胺類（青霉素、頭孢類）、大環(huán)內(nèi)脂類、氨基糖甙類、氟喹諾酮類和磺胺類。針對性治療和經(jīng)驗治療。4. 支氣管擴張劑的應(yīng)用 異丙托品 茶堿5. 糖皮質(zhì)激素6. 祛痰藥7. 呼吸興奮劑8. 氧療9. 康復(fù)治療支氣管哮喘診斷：咳嗽型哮喘哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1. 反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或氣喘，與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)刺激、感冒、運動有關(guān)。2. 可聞及呼氣相的哮鳴音，呼氣相延長。3. 癥狀可緩解或治療后緩解。4. 癥狀不典型者至少具備下一項試驗陽性：（FEV1增加15％以上，F(xiàn)EV1絕對值增加200ml）（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20％?？人孕拖亩x又稱咳嗽變異型哮喘，是指以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)的一種特殊類型的哮喘。臨床的特點：1. 長期頑固性干咳。2. 多有明確的家族過敏史或其他部位的過敏病史，如過敏性鼻炎、濕疹。3. 有季節(jié)性，春秋為多。4. 支氣管激發(fā)試驗或擴張試驗陽性，24小時峰值流速（FEFR）變異率≥20％。5. 止咳化痰藥、消炎藥無效，而抗組胺藥、β2受體激動劑、茶堿類或激素可緩解。哮喘應(yīng)和哪種疾病做鑒別1. 慢性支氣管炎 支氣管哮喘 慢支起病年齡 多于嬰幼兒起病 中老年病史 反復(fù)發(fā)作、其他過敏性 長期吸煙、冬春反復(fù)發(fā) 疾病史、家族史 作咳嗽、咳痰史誘因 接觸過敏原、上感、運動 上感起病方式 多突然發(fā)作 緩慢季節(jié) 夏秋或晚秋 秋冬或冬春交季癥狀 喘息、呼吸困難、胸悶 咳嗽、咳痰為主體征 雙肺彌漫性哮鳴音 干啰音或濕啰音緩解規(guī)律 治療或自行緩解、緩解后和 緩慢，之后仍有癥狀正常人一樣 外周血 嗜酸性粒細胞增多 發(fā)作期白細胞總數(shù)和 中性分類增多痰檢 大量嗜酸性細胞 中性粒細胞為主，痰 培養(yǎng)可檢出細菌其他檢查 過敏原皮試陽性、血清總 不明顯IgE、特異性IgE水平增高 肺功能 支氣管擴張試驗陽性， 支氣管擴張試驗陰性 PEF20％ PEF15％2. 肺氣腫 支氣管哮喘 肺氣腫起病年齡 多數(shù)是嬰幼兒 中老年病史 長期大量吸煙季節(jié) 誘因 一般體力勞動緩解方法 脫離過敏原，治療 休息癥狀 氣促，氣不足體征 肺氣腫體征X線胸片 發(fā)作期有過度通氣征 肺氣腫肺功能 支氣管擴張試驗陽性 RV ,TLC,RV/TLC升高 PEF20％,DLCO多正常3. 急性左心衰支氣管哮喘 急性左心衰起病年齡 多數(shù)是嬰幼兒 中老年病史 高血壓、冠心病、風(fēng)心病 及多次心衰發(fā)作史季節(jié) 不明顯誘因 勞累、感染、過量過快輸 液體征 雙肺底對稱性濕啰音、左心 擴大、奔馬律、心臟雜音緩解方法 坐起，強心、利尿、擴管心電圖 一過性P波 心律失常、心臟擴大超聲心動圖 正常 有異常哮喘的治療哮喘治療的藥物有兩大類1. 主要針對氣道慢性炎癥的藥物 1）糖皮質(zhì)激素：丙酸倍氯米松（必可酮），丁地去炎松（普米克），今年英國葛蘭素公司推出了抗炎活性更強、選擇性更高的吸入性皮質(zhì)激素氟替卡松，沙美特羅＋氟替卡松（速利迭），副作用：口咽部念珠菌感染，聲音嘶啞、上呼吸道不適，大于1000微克可能對腎上腺皮質(zhì)有抑制。2. 針對氣道痙攣的支氣管擴張劑茶堿 擴張支氣管作用，還有強心、利尿、擴冠作用。3. β2受體激動劑沙丁胺醇，短效，4～6小時，沙美特羅，長效，8～12小時。4. 抗膽堿藥溴化異丙托品，阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)，降低迷走神經(jīng)張力達到擴張支氣管的目的。5. 其他：色苷酸納，抑制肥大細胞釋放介質(zhì)?，F(xiàn)代對于支氣管哮喘的治療進展1. 緩解期的抗炎治療已成為哮喘治療的主要措施2. 吸入治療已成為哮喘治療中的主要用藥方式，是哮喘急性發(fā)作的首選給藥方式。3. 將哮喘嚴(yán)重度用階梯方式分級并指導(dǎo)治療4. 預(yù)防措施在哮喘現(xiàn)代治療中占主要地位5. 教育病人是哮喘現(xiàn)代治療的重要內(nèi)容之一危重哮喘1. 危重哮喘的發(fā)病病因1） 變應(yīng)原和其他致喘因素的存在2） β2受體激動劑的應(yīng)用不當(dāng)和/或抗炎治療不充分3） 脫水、電解質(zhì)和酸中毒4） 突然停用激素，引起反跳5） 情緒過分緊張6） 理化因素的影響7） 嚴(yán)重的并發(fā)癥或伴發(fā)癥1. 危重哮喘的臨床表現(xiàn)1） 不能平臥，講話不連貫，煩躁不安，呼吸大于30次/分。2） 胸廓飽滿，輔助呼吸肌參與呼吸。3） 心率大于120次/分4） PaO28kPa, PaCO2≥6 kPa4. 危重哮喘的一般治療1） 氧療 1～3L/分，吸氧濃度40％2） 解除支氣管痙攣 茶堿 β2受體激動劑3） 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用4） 糾正脫水 2000～3000ml/日5） 積極糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂6） 針對誘因和并發(fā)癥或伴發(fā)癥進行預(yù)防和處理5. 機械通氣的指征1） 絕對適應(yīng)癥：心跳呼吸驟停，呼吸淺表，神志不清或昏迷2） 一般適應(yīng)癥：PaCO2進行性增高伴酸中毒。PaCO2≥6 kPa且以下之一：。，于用激素的情況下發(fā)作。3） 方式：。思考題：1. 支氣管哮喘的現(xiàn)代治療特點2. 危重哮喘進行氣管插管機械通氣的指征肺癌原發(fā)性支氣管癌，又稱肺癌（lung cancer）近十年來發(fā)病率、死亡率明顯上升，男性死因第一位，女性第二位，男女發(fā)病率2:1。五年生存率10％。病因：1. 吸煙 發(fā)病率、死亡率10倍于不吸煙者。2. 職業(yè)性3. 污染4. 肺部慢性感染、疤痕5. 免疫力下降診斷：1. 痰細胞學(xué)檢查2. 影像學(xué)3. 內(nèi)窺鏡4. 腫瘤標(biāo)記物治療1. 手術(shù)為主，早期手術(shù)可望治愈，效果鱗癌腺癌小細胞未分化癌2. 放、化療3. 中醫(yī)4. 免疫治療組織類型1. 鱗癌 40～50％ 老年男性多，吸煙，中心型，生長慢，轉(zhuǎn)移晚。2. 腺癌 25％，女性多見，與吸煙關(guān)系不大，多屬周圍型，轉(zhuǎn)移早3. 小細胞未分化癌 年輕，有吸煙史，轉(zhuǎn)移早，惡性程度高，燕麥細胞癌，有分泌功能，產(chǎn)生類癌綜合征，如5羥色胺、兒茶酚胺、激肽4. 大細胞未分化癌 手術(shù)機會大于“3”5. 細支氣管－肺泡癌 2～3%6. 混合型肺癌 腺、鱗混合多見播散途徑1. 直接蔓延2. 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3. 血行轉(zhuǎn)移4. 種植診斷1. 痰脫落細胞學(xué)檢查 深部血絲痰 4～6次，70～90％，90％可分型2. 腫瘤標(biāo)記物 癌胚抗原（CEA）、神經(jīng)原特異性烯醇化酶（NSE）、鱗癌細胞抗原（SCC）、組織多肽抗原（TPA） 敏感性、特異性差3. X線表現(xiàn) 5～10％無癥狀X線發(fā)現(xiàn)4. 纖維支氣管鏡檢查5. 肺活檢 并發(fā)癥 氣胸、出血、感染、活檢通道轉(zhuǎn)移鑒別診斷1. 結(jié)核球 青年多，部位 包膜 鈣化點 邊清 中心空洞 壁薄 3cm 痰菌陽性2. 粟粒性肺結(jié)核 （和肺泡癌鑒別）較年輕，結(jié)核中毒癥狀 PP