【正文】 5. 細(xì)支氣管－肺泡癌 2～3%6. 混合型肺癌 腺、鱗混合多見播散途徑1. 直接蔓延2. 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3. 血行轉(zhuǎn)移4. 種植診斷1. 痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查 深部血絲痰 4～6次，70～90％，90％可分型2. 腫瘤標(biāo)記物 癌胚抗原（CEA）、神經(jīng)原特異性烯醇化酶（NSE）、鱗癌細(xì)胞抗原（SCC）、組織多肽抗原（TPA） 敏感性、特異性差3. X線表現(xiàn) 5～10％無癥狀X線發(fā)現(xiàn)4. 纖維支氣管鏡檢查5. 肺活檢 并發(fā)癥 氣胸、出血、感染、活檢通道轉(zhuǎn)移鑒別診斷1. 結(jié)核球 青年多，部位 包膜 鈣化點 邊清 中心空洞 壁薄 3cm 痰菌陽性2. 粟粒性肺結(jié)核 （和肺泡癌鑒別）較年輕，結(jié)核中毒癥狀 PPD陽性 ESR快，X線表現(xiàn)為細(xì)小、密度較淡、發(fā)布均勻結(jié)節(jié)。病因：1. 吸煙 發(fā)病率、死亡率10倍于不吸煙者。思考題：1. 支氣管哮喘的現(xiàn)代治療特點2. 危重哮喘進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣的指征肺癌原發(fā)性支氣管癌，又稱肺癌（lung cancer）近十年來發(fā)病率、死亡率明顯上升，男性死因第一位，女性第二位，男女發(fā)病率2:1。于用激素的情況下發(fā)作。3） 心率大于120次/分4） PaO28kPa, PaCO2≥6 kPa4. 危重哮喘的一般治療1） 氧療 1～3L/分，吸氧濃度40％2） 解除支氣管痙攣 茶堿 β2受體激動劑3） 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用4） 糾正脫水 2000～3000ml/日5） 積極糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂6） 針對誘因和并發(fā)癥或伴發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防和處理5. 機(jī)械通氣的指征1） 絕對適應(yīng)癥：心跳呼吸驟停，呼吸淺表，神志不清或昏迷2） 一般適應(yīng)癥：PaCO2進(jìn)行性增高伴酸中毒。3. 將哮喘嚴(yán)重度用階梯方式分級并指導(dǎo)治療4. 預(yù)防措施在哮喘現(xiàn)代治療中占主要地位5. 教育病人是哮喘現(xiàn)代治療的重要內(nèi)容之一危重哮喘1. 危重哮喘的發(fā)病病因1） 變應(yīng)原和其他致喘因素的存在2） β2受體激動劑的應(yīng)用不當(dāng)和/或抗炎治療不充分3） 脫水、電解質(zhì)和酸中毒4） 突然停用激素，引起反跳5） 情緒過分緊張6） 理化因素的影響7） 嚴(yán)重的并發(fā)癥或伴發(fā)癥1. 危重哮喘的臨床表現(xiàn)1） 不能平臥，講話不連貫，煩躁不安，呼吸大于30次/分。5. 其他：色苷酸納，抑制肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)。3. β2受體激動劑沙丁胺醇，短效，4～6小時，沙美特羅，長效，8～12小時。哮喘應(yīng)和哪種疾病做鑒別1. 慢性支氣管炎 支氣管哮喘 慢支起病年齡 多于嬰幼兒起病 中老年病史 反復(fù)發(fā)作、其他過敏性 長期吸煙、冬春反復(fù)發(fā) 疾病史、家族史 作咳嗽、咳痰史誘因 接觸過敏原、上感、運動 上感起病方式 多突然發(fā)作 緩慢季節(jié) 夏秋或晚秋 秋冬或冬春交季癥狀 喘息、呼吸困難、胸悶 咳嗽、咳痰為主體征 雙肺彌漫性哮鳴音 干啰音或濕啰音緩解規(guī)律 治療或自行緩解、緩解后和 緩慢，之后仍有癥狀正常人一樣 外周血 嗜酸性粒細(xì)胞增多 發(fā)作期白細(xì)胞總數(shù)和 中性分類增多痰檢 大量嗜酸性細(xì)胞 中性粒細(xì)胞為主，痰 培養(yǎng)可檢出細(xì)菌其他檢查 過敏原皮試陽性、血清總 不明顯IgE、特異性IgE水平增高 肺功能 支氣管擴(kuò)張試驗陽性， 支氣管擴(kuò)張試驗陰性 PEF20％ PEF15％2. 肺氣腫 支氣管哮喘 肺氣腫起病年齡 多數(shù)是嬰幼兒 中老年病史 長期大量吸煙季節(jié) 誘因 一般體力勞動緩解方法 脫離過敏原，治療 休息癥狀 氣促，氣不足體征 肺氣腫體征X線胸片 發(fā)作期有過度通氣征 肺氣腫肺功能 支氣管擴(kuò)張試驗陽性 RV ,TLC,RV/TLC升高 PEF20％,DLCO多正常3. 急性左心衰支氣管哮喘 急性左心衰起病年齡 多數(shù)是嬰幼兒 中老年病史 高血壓、冠心病、風(fēng)心病 及多次心衰發(fā)作史季節(jié) 不明顯誘因 勞累、感染、過量過快輸 液體征 雙肺底對稱性濕啰音、左心 擴(kuò)大、奔馬律、心臟雜音緩解方法 坐起，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管心電圖 一過性P波 心律失常、心臟擴(kuò)大超聲心動圖 正常 有異常哮喘的治療哮喘治療的藥物有兩大類1. 主要針對氣道慢性炎癥的藥物 1）糖皮質(zhì)激素：丙酸倍氯米松（必可酮），丁地去炎松（普米克），今年英國葛蘭素公司推出了抗炎活性更強(qiáng)、選擇性更高的吸入性皮質(zhì)激素氟替卡松，沙美特羅＋氟替卡松（速利迭），副作用：口咽部念珠菌感染，聲音嘶啞、上呼吸道不適，大于1000微克可能對腎上腺皮質(zhì)有抑制。4. 支氣管激發(fā)試驗或擴(kuò)張試驗陽性，24小時峰值流速（FEFR）變異率≥20％。2. 多有明確的家族過敏史或其他部位的過敏病史，如過敏性鼻炎、濕疹。咳嗽型哮喘的定義又稱咳嗽變異型哮喘，是指以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)的一種特殊類型的哮喘。3. 癥狀可緩解或治療后緩解。4. 支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用 異丙托品 茶堿5. 糖皮質(zhì)激素6. 祛痰藥7. 呼吸興奮劑8. 氧療9. 康復(fù)治療支氣管哮喘診斷：咳嗽型哮喘哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1. 反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或氣喘，與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)刺激、感冒、運動有關(guān)。包括β內(nèi)酰胺類（青霉素、頭孢類）、大環(huán)內(nèi)脂類、氨基糖甙類、氟喹諾酮類和磺胺類。治療目的1. 阻止病情發(fā)展和疾病反復(fù)發(fā)作2. 減緩和阻止肺功能下降3. 改善活動能力，提高生活質(zhì)量治療方法1. 停止吸煙2. 控制職業(yè)性和環(huán)境污染3. 抗菌素的應(yīng)用 COPD急性加重期多與感染有關(guān)，包括病毒和細(xì)菌感染。但癥狀和檢查不支持。胸片可見團(tuán)快樣陰影或阻塞性肺炎。支氣管擴(kuò)張又可為慢支的并發(fā)癥，但本例患者無大量咳痰和咯血癥狀，胸部CT無支氣管擴(kuò)張的征象，可以排除。本例病史、癥狀、體征均不支持此病。2. 支氣管哮喘 起病年齡比較年輕，往往有個人或家族過敏史，臨床上以反復(fù)的發(fā)作性的呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽為主要特征。鑒別診斷1. 肺結(jié)核活動性肺結(jié)核常常伴有低熱、盜汗、乏力、咯血等癥狀，但老年人的結(jié)核中毒癥狀不明顯，常被慢性支氣管炎的癥狀給掩蓋。5. 肺功能檢查（重要）：VCmax(最大肺活量)、FEV1（第一秒用力呼氣容積）、FEV1/FVC、FVC（用力肺活量）減低，RV（殘氣量）增加肺功能變化特點：%，提示嚴(yán)重的限制性的肺功能障礙，%，說明患者的RV明顯增加，因為TLC=VC+RV，患者的RV/TLC為65%,提示明顯的肺氣腫，為慢支所致，患者的FEV1/％，提示存在通氣功能障礙，F(xiàn)EV134.％（占預(yù)計值），提示為嚴(yán)重的通氣功能障礙（為COPDⅡB期）。血氣分析。3. 實驗室檢查：白細(xì)胞總數(shù)和分類。逐漸出現(xiàn)桶狀胸語顫減弱，雙肺的干濕啰音。 COPD的診斷依據(jù)：1. 病史：咳嗽、咳痰、氣短、喘息、吸煙史、職業(yè)史。胸片示：雙下肺紋理增重，右上肺增殖纖維病灶。血氣分析示：低氧血癥和高碳酸血癥。：白細(xì)胞中性分類增高，痰涂片可見：G+鏈球菌和G175。、咳痰40年，并逐漸出現(xiàn)氣促。高胃酸， BAO＞15mmol/h（正常＜5mmol/h） MAO＞60mmol/h ,BAO/MAO＞60%（正常＜60%）高胃泌素:空腹血清促胃液素500pg/ml（正常：20150pg/ml）三．治療（參照課本開醫(yī)囑）思考題:？？。因分泌大量的促胃液素，刺激壁細(xì)胞分泌大量胃酸引發(fā)潰瘍。(4).良性潰瘍的胃皺襞放射至潰瘍口部,而惡性潰瘍可以沒有放射狀皺襞或皺襞變鈍和中斷。(2).良性潰瘍底部常平滑,有灰白或黃白苔覆蓋，而惡性潰瘍基底部凹凸不平，由于有壞死組織塊和出血顯得顏色污穢。(6).良性潰瘍周圍胃壁柔軟,蠕動正常,而惡性潰瘍周圍胃壁僵硬,蠕動消失。 (4).良性潰瘍周圍黏膜水腫范圍小,突入胃腔不深,形成邊緣光滑而對稱的充盈缺損。(2).良性潰瘍底部常平滑,而惡性潰瘍底部可呈結(jié)節(jié)狀。必須依賴胃鏡檢查和黏膜活檢和X線鋇餐檢查。3. 消化性潰瘍與胃癌的鑒別？年齡＞45歲，上腹痛明顯，納差，消瘦，貧血，大便潛血持續(xù)陽性者應(yīng)警惕胃癌。膽囊腫大，墨菲氏征陽性，白細(xì)胞升高。但功能性消化不良檢查無器質(zhì)性疾病，胃鏡檢查胃黏膜正?；蛑挥休p度胃炎。二、鑒別診斷？功能性消化不良臨床表現(xiàn)為上腹部飽脹、反酸、噯氣、惡心、嘔吐和食欲減退等。在潰瘍太小或太表淺時， X線鋇餐檢查難以發(fā)現(xiàn)；X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)的十二指腸球部畸形可有多種解釋難以確診。3 消化性潰瘍內(nèi)鏡下的表現(xiàn)如何？答：潰瘍通常呈圓形、橢圓型或線形，邊緣銳利；基底光滑，為壞死組織所覆蓋，呈灰白色或黃白色，有時呈褐色（陳舊出血）；周圍黏膜充血水腫，略隆起；皺襞放射至潰瘍壁龕的邊緣。（3）.潰瘍周圍水腫的邊緣將潰瘍閉合。因為下述情況潰瘍不能顯示 （1）.潰瘍過淺,鋇劑不能填充。在切面觀，龕影可突出腔外，呈乳頭狀、半圓形或漏斗形。5. 確診有待胃鏡檢查和黏膜活檢。: 中度貧血貌，上腹部壓痛。血尿淀粉酶正常。心律不整，心臟雜音及附加音。肝功能損害與胰膽道炎癥水腫、細(xì)菌內(nèi)毒素等作用有關(guān)。但不是病毒性肝炎。血尿淀粉酶輕度升高?？梢娔c型及蠕動波，腹肌緊張，壓痛，反跳痛，腸鳴音亢進(jìn)或減弱，有氣過水音。B超及X線膽道造影可明確診斷。 膽石癥和急性膽囊炎有膽絞痛史，疼痛位于右上腹，常放射至右肩部，伴畏寒或寒戰(zhàn)發(fā)熱，皮膚鞏膜黃染。肝濁音界消失,腸鳴音減弱，腹腔穿刺有膿性液體。本例不支持。重癥者：單個或更多的胰外液體積聚；胰腺及其鄰近部位氣體積聚或意外液體大量累及腹膜后間隙。（7）腹水淀粉酶明顯升高。腹腔外多臟器受累為標(biāo)準(zhǔn)，包括(1).心臟：表現(xiàn)為休克、心動過速（常超過130次/分）、心律失常等心電圖異常改變；(2).肺：呼吸困難、氧分壓小于60mmHg；(3).腎臟：尿量小于50ml/24小時，血尿素氮、肌酐增高；(4).代謝：血鈣離子濃度、pH值、白蛋白均減少或下降；(5).血液系統(tǒng)：紅細(xì)胞比積下降，DIC發(fā)生；(6).神經(jīng)系統(tǒng)：意識障礙。重癥胰腺炎的臨床特點：卡蘭氏征、特納征。重癥胰腺炎血尿淀粉酶可不高。（3）肝腎綜合征：與慢性腎小球腎炎（見上）思考題:?,對肝硬化有確診價值的是哪項?為什么???病例二一、 診斷、依據(jù)診斷:急性胰腺炎二、 1依據(jù):臨床表現(xiàn)；血尿淀粉酶的改變。 （2）尿毒癥。低血糖早期癥狀以植物神經(jīng)尤其是交感神經(jīng)興奮為主，表現(xiàn)為心悸、乏力、出汗、饑餓感、面色蒼白、震顫、惡心嘔吐等，較嚴(yán)重的低血糖常有中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺糖的表現(xiàn)，如意識模糊、精神失常、肢體癱瘓，大小便失禁、昏睡、昏迷等。原因不明的消瘦、食欲不振、貧血等，大便潛血試驗持續(xù)陽性。（2）胃癌：近期有上腹隱痛不適，食欲不振，特別是直系親屬中有明確胃癌病史者。（4）輔助檢查(如超聲波、腎圖、X線等)除外繼發(fā)性者或其他疾患。慢性腎小球腎炎（1）慢性起病,或急性起病經(jīng)治不愈轉(zhuǎn)為慢性,病史1年以上；（2）病情遷延,時輕時重,腎功能逐漸減退,后期可出現(xiàn)貧血、電解質(zhì)紊亂等。心濁音界正?；蛏栽龃螅鄶?shù)患者有收縮期心尖負(fù)性搏動，在胸骨左緣Ⅲ一Ⅳ肋問可聞及舒張早期額外音，即心包叩擊音。脈壓差變小，脈搏細(xì)弱無力。擴(kuò)張的頸靜脈在心臟舒張時突然塌陷也是一個體征。由于心排量降低、大量腹水壓迫腹內(nèi)臟：器或肝脾腫大，患者可呈慢性病態(tài)，有軟弱乏力、體重減輕、食納減退、上腹膨脹及疼痛等。縮窄性心包炎（1） 癥狀：勞力性呼吸困難為縮窄性心包炎的最早期癥狀，是由于心排血量相對固定，在搏