【正文】 障礙，氣道阻力增高。(2)體檢有心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、口唇發(fā)紺和血氧飽和度下降，頸靜脈怒張，肺氣腫征（+），兩肺聞及細(xì)濕啰音；P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)聞及III級(jí)收縮期雜音：肝大壓痛、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性和雙下肢浮腫。診斷與鑒別診斷1．診斷： (1)COPD (III級(jí)) 急性發(fā)作期(2)慢性肺源性心臟病急性加重期 右心擴(kuò)大 心功能III級(jí)并Ⅱ型呼吸衰竭2．診斷依據(jù)：(1)老年男性，反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰50年，伴心悸、氣促10年，再發(fā)加重10天。(5)超聲心動(dòng)圖檢查；右心室內(nèi)徑24mm，右心室前壁的厚度6mm，左／，右心室流出道／。 (3)胸部X線：胸片顯示兩肺紋理增多、增粗、紊亂，呈條索狀或蜂窩狀，雙肺門(mén)血管增粗，以右下肺動(dòng)脈干為甚，肺動(dòng)脈段明顯突出，心尖圓隆，提示右室增大。輔助檢查1．結(jié)果：(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb ／L，RBC 3．41012／L，109／L、N 、L ；痰細(xì)菌培養(yǎng)陰性；肝功能：總蛋白(TP)／L，白蛋白(ALB)／L；腎功能和電解質(zhì)正常；血?dú)夥治觯簆H ，PaO2 ，PaCO2 ，提示Ⅱ型呼吸衰竭。③右心室肥大和右心衰竭表現(xiàn)：頸靜脈怒張，劍突下見(jiàn)心臟搏動(dòng)，P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)聞及III級(jí)收縮期雜音，肝腫大，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢明顯凹陷性水腫。2．體檢分析：(1)查體特點(diǎn)：①心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促，血氧飽和度下降和口唇發(fā)紺。體格檢查1．結(jié)果： T ℃，P120次／分，R 32次／分，Bpl35／80mmHg，Sa02 87％(吸氧)。②反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰50年，癥狀逐漸加重，發(fā)作頻繁。(2)體格檢查及輔助檢查要側(cè)重于上述疾病的診斷和鑒別診斷。2．病史分析：(1)病史采集應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)咳嗽性質(zhì)、發(fā)生時(shí)間，有無(wú)咳痰、痰量、痰液顏色、氣味和性狀，有無(wú)呼吸困難、心悸、浮腫等，以及上述癥狀的演變過(guò)程。本次入院前10天淋雨后咳嗽加重、咳黃色膿痰、量不多，伴明顯氣促、心悸和雙下肢浮腫，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院先后給予“頭孢哌酮、洛美沙星，氨茶堿”等藥物治療后，病情改善不明顯，走平路亦感氣短，夜間不能平臥，尿量減少，有低熱、體溫波動(dòng)在“℃~℃”，無(wú)盜汗、胸痛及咯血，以”慢性支氣管炎，肺氣腫，肺心病并呼吸衰竭”收入院?；颊呓?0年來(lái)反復(fù)發(fā)作陣發(fā)性咳嗽，咳痰，多為白色黏液痰，有時(shí)痰中帶血絲，曾診斷為“慢性支氣管炎”，經(jīng)“青霉素”及止咳藥物后可緩解，但每遇天氣變涼或冬春季節(jié)常反復(fù)發(fā)作。病例七 慢性肺源性心臟病并發(fā)呼吸衰竭病史1．病史摘要： 夏，男，78歲。2．治療方案：（1)緊急心包穿刺放液或切開(kāi)引流。體格檢查：可有心臟擴(kuò)大，心率增快和奔馬律；雙肺出現(xiàn)彌漫性濕啰音及哮鳴音；胸部X線檢查提示心影擴(kuò)大，肺淤血。(2)大量胸腔積液：呼吸困難的嚴(yán)重程度取決于積液產(chǎn)生的速度及積液量，急速而大量積液時(shí)呼吸困難較明顯，X線胸片和胸部B超檢查發(fā)現(xiàn)胸腔積液，而超聲心動(dòng)圖無(wú)心包積液的征象。④X線檢查發(fā)現(xiàn)心外形擴(kuò)大，肺淤血的征象。②表現(xiàn)為勞力性呼吸困難。(7)血沉快，結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性。(5) X線檢查：心影呈三角燒瓶狀、且隨體位改變而移動(dòng)。(3)心臟體征：心音低，心率增快，心界向雙側(cè)擴(kuò)大、且隨體位改變，聞及心包叩擊音，奇脈征。診斷與鑒別診斷1．診斷： (1) 結(jié)核性心包炎 (2) 急性心臟壓塞2．診斷依據(jù)：(1)患者的主要癥狀是呼吸困難，呈進(jìn)行性加重。（3）超聲心動(dòng)圖顯示心區(qū)間隙出現(xiàn)無(wú)回聲液性暗區(qū)，且寬度2cm，提示大量心包積液，有確診價(jià)值。2．輔助檢查分析：（1）患者心肌酶正常；心電圖除aVR外ST段普遍呈弓背向下抬高、無(wú)STT的動(dòng)態(tài)變化，不支持急性心肌梗死的診斷。(3)胸部X線：心影呈三角燒瓶狀，并隨體位改變而移動(dòng)，雙肺野清晰；胸透顯示心臟搏動(dòng)減弱。輔助檢查1．結(jié)果：(1)心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，120次／分，QRS波低電壓，P、QRS、T波出現(xiàn)電交替，除aVR導(dǎo)聯(lián)外，各導(dǎo)聯(lián)ST段呈普遍的弓背向下抬高。⑥奇脈征。④Ewart征：左肩胛角下出現(xiàn)濁音，語(yǔ)顫增強(qiáng)，聞及支氣管呼吸音。②心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，由坐位轉(zhuǎn)變?yōu)榕P位時(shí)，第3肋間的心濁音界增寬。患者一般情況較差，發(fā)育正常，端坐位，意識(shí)模糊；皮膚黏膜未見(jiàn)黃染；淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大；口唇輕度發(fā)紺；頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性；左下肺呼吸動(dòng)度減弱、觸覺(jué)語(yǔ)顫略增強(qiáng)、左肩胛下區(qū)叩診呈濁音，可聞及異常支氣管呼吸音，右肺呼吸動(dòng)度正常、觸覺(jué)語(yǔ)顫無(wú)增強(qiáng)或減弱、叩診呈清音、呼吸音正常，雙肺未聞及干濕啰音；心尖搏動(dòng)未見(jiàn)，心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，改變體位(由坐位變?yōu)榕P位)時(shí)，第3肋間的心濁音界增寬，聽(tīng)診心音遙遠(yuǎn)，心率120次／分，律齊，胸骨左緣第4肋間可聞心包叩擊音，無(wú)雜音，未聞心包摩擦音，周?chē)苷麝幮裕婷}；腹軟，肝劍突下6cm，右肋緣下2cm、質(zhì)韌、無(wú)觸痛和叩痛，脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性；雙下肢浮腫。呼吸困難伴有高熱，須注意急性肺部感染、胸膜炎、化膿性縱隔炎、急性心包炎等；呼吸困難伴有胸痛，常見(jiàn)于自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、肺栓塞、急性心肌梗死、急性心包炎等。②心源性呼吸困難：是左心功能不全的主要癥狀之一。②主要表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難，呈進(jìn)行性加重；有聲音嘶啞，伴午后低熱、盜汗。起病后時(shí)患者精神不佳，食欲不振，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。患者2月前無(wú)明顯原因自感胸痛，呼吸困難，尤以活動(dòng)后明顯，伴午后低熱、℃，盜汗，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，有聲音嘶啞，無(wú)咳嗽、咳痰及咯血，未到醫(yī)院診治。病例六 急性心臟壓塞病史1．病史摘要： 張，男性，28歲。2．糾正心衰時(shí)慎用擴(kuò)動(dòng)脈劑(如硝普鈉、酚妥拉明等)及洋地黃制劑。(4)TIA：患者常有高血壓或動(dòng)脈粥樣硬化病史，短暫暈厥時(shí)可伴有頭昏、惡心、嘔吐，無(wú)心絞痛及心臟器質(zhì)性雜音等體征，可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，超聲心動(dòng)圖提示瓣膜無(wú)病變。超聲心動(dòng)圖提示左室壁不對(duì)稱性肥厚，室間隔明顯增厚，與左心室后壁之比≥，收縮期室間隔前移，左室流出道變窄，可伴有二尖瓣前葉向前移位而引起二尖瓣反流。患者暈厥及心前區(qū)疼痛發(fā)作時(shí)無(wú)心律失常、心電圖無(wú)ST段動(dòng)態(tài)改變和病理性Q波、心肌酶譜正常、超聲心動(dòng)圖未發(fā)現(xiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)、冠狀動(dòng)脈造影未見(jiàn)明顯狹窄，可排除冠心病。(5)心導(dǎo)管檢查提示主動(dòng)脈瓣跨瓣壓為90mmHg，提示主動(dòng)脈瓣重度狹窄。(3)心電圖及X線片均提示左室肥厚。輕體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣短，提示心功能不全。（4）導(dǎo)管檢查主要提供精確的跨瓣壓差，能準(zhǔn)確判斷瓣膜狹窄程度，對(duì)制定治療決策非常重要。（3）超聲心動(dòng)圖是判斷心臟瓣膜病的客觀指標(biāo)，可明確是否存在心臟瓣膜病。2．輔助檢查分析： （1）該患者心肌酶譜正常，心電圖無(wú)病理性Q波及ST段改變，冠脈造影冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)異常，盡管有心絞痛發(fā)生，但可排除心肌梗死。(4)超聲心動(dòng)圖：主動(dòng)脈瓣呈二葉式，主動(dòng)脈瓣開(kāi)放幅度減小，為6mm，開(kāi)放速度減慢，瓣葉增厚，反光增強(qiáng)，；主動(dòng)脈根部擴(kuò)大，為39mm，左室后壁及室間隔呈對(duì)稱性肥厚，左室流出道增寬；多普勒超聲測(cè)得主動(dòng)脈瓣血流速度加快，跨瓣壓差約97mmHg。(2)心電圖：竇性心律，電軸左偏，SV1+RV5＝，V35導(dǎo)聯(lián)T波倒置。②頸靜脈無(wú)怒張，雙肺未聞及濕性啰音，心率不快，無(wú)奔馬律，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫，說(shuō)明目前無(wú)心功能不全的表現(xiàn)。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，急性病容，神志清楚，檢查合作；皮膚黏膜無(wú)淤斑、淤點(diǎn)、出血點(diǎn)和黃染；口唇發(fā)紺，咽無(wú)充血；頸軟，頸靜脈輕度充盈，無(wú)頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)；胸廓對(duì)稱，雙肺叩診呈清音，聽(tīng)診呼吸音清晰，未聞干濕啰音；心前區(qū)無(wú)隆起，未觸及震顫和心包摩擦感，心界向左下擴(kuò)大，心率86次／分，律齊，A2低鈍，二尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及II級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，主動(dòng)脈瓣第一、二聽(tīng)診區(qū)可聞及III級(jí)收縮期噴射性粗糙雜音，向頸部傳導(dǎo)，周?chē)苷麝幮?；腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及；雙下肢無(wú)水腫。③無(wú)高血壓、高脂血癥及糖尿病史，也無(wú)心肌病家族史。(3)病例特點(diǎn)：①老年男性，體力活動(dòng)后出現(xiàn)暈厥。(2)暈厥伴心前區(qū)壓榨樣疼痛和氣短首先應(yīng)考慮有否患有冠心病、肥厚梗阻性心肌病或主動(dòng)脈瓣疾病。②腦源性：短暫性腦缺血(TIA)，頸椎病等。吸煙30年，20支／日。發(fā)病以來(lái)，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰和夜間陣發(fā)性呼吸困難，無(wú)腹脹、腹痛，無(wú)下肢水腫。2月前輕微活動(dòng)后即感氣短，伴心前區(qū)壓榨樣疼痛、無(wú)放射痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療后癥狀減輕出院(治療過(guò)程不詳)?；颊?年來(lái)反復(fù)發(fā)作心悸，近4年來(lái)每當(dāng)體力活動(dòng)時(shí)會(huì)突感頭暈、隨即摔倒、出現(xiàn)意識(shí)不清，2~3分鐘后可自行緩解，每年發(fā)作1~2次。病例五 主動(dòng)脈瓣狹窄病史l．病史摘要： 楊，男，67歲。2. 治療方案：（1）急性發(fā)作時(shí)：刺激迷走神經(jīng)（頸動(dòng)脈竇按摩、Val—salva動(dòng)作，誘導(dǎo)惡心、面部浸冰水等）；藥物（維拉帕米、普羅帕酮、腺苷或三磷腺苷等）；直流電復(fù)律（嚴(yán)重心絞痛、低血壓、心力衰竭時(shí)應(yīng)立即電復(fù)律，但正在治療應(yīng)用洋地黃者除外）；食管調(diào)搏或靜脈心房／室起搏。本例患者心動(dòng)過(guò)速突發(fā)突止，心電圖的表現(xiàn)可與之鑒別。(3)非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速：常見(jiàn)于洋地黃中毒、下壁心肌梗死、心肌炎及心臟瓣膜手術(shù)后，偶見(jiàn)于正常人。(2)心房撲動(dòng)：有無(wú)器質(zhì)性心臟病均可發(fā)生，出現(xiàn)房室傳導(dǎo)比率異常時(shí)心室率不規(guī)則，心音強(qiáng)度可出現(xiàn)變化；心電圖表現(xiàn)為：P波消失，出現(xiàn)規(guī)則的鋸齒狀撲動(dòng)波，撲動(dòng)波之間等電位線消失，心房率通常為250~350次／分，心室率通常為150次／分(2：1房室傳導(dǎo))。②折返性房性心動(dòng)過(guò)速：常發(fā)生于手術(shù)瘢痕或解剖異常部位，心電圖表現(xiàn)為：P波形態(tài)與竇性不同，心動(dòng)過(guò)速多數(shù)可以由心房程序刺激誘發(fā)及終止。(2)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作突發(fā)突止，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一。發(fā)作時(shí)心電圖QRS波形態(tài)與時(shí)限均正常，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波為逆行型，心室率167次／分，節(jié)律規(guī)則，支持本病的診斷。(4)超聲心動(dòng)圖：各房室腔大小正常，各瓣膜回聲及開(kāi)放尚好，CDFI（彩色多普勒顯像）可見(jiàn)輕度二尖瓣反流。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：PTINR（凝血時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值），肝腎功能、血糖、血脂及電解質(zhì)均正常。2．體檢分析：查體無(wú)陽(yáng)性體征，可初步排除器質(zhì)性心臟病引起的心律失常。體格檢查1．結(jié)果： T ℃，P 80次／分，R 20次／分，Bpl20／70mmHg。2．病史分析：(1) 心悸的問(wèn)診應(yīng)注意詢問(wèn)發(fā)作時(shí)的癥狀特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間及緩解方式等，癥狀的嚴(yán)重程度往往取決于發(fā)作時(shí)心室率以及發(fā)作的持續(xù)時(shí)間，也與原發(fā)心臟病變的嚴(yán)重程度有關(guān)?；颊哂嘘嚢l(fā)性心悸發(fā)作病史18年，每年發(fā)作10余次，每次發(fā)作前均無(wú)明顯誘因，心悸發(fā)作的特點(diǎn)為突發(fā)突止，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等，開(kāi)始發(fā)作時(shí)自己誘發(fā)惡心或壓迫眼球后可終止發(fā)作；近半年以來(lái)心悸發(fā)作比較頻繁，且發(fā)作時(shí)伴胸悶、出汗及頭暈，需靜脈注射“心律平”等藥物方可終止發(fā)作，但無(wú)黑矇及意識(shí)喪失。病例四 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速病史1．病史摘要: 丁，女，37歲。(4)再灌注治療：患者1個(gè)月前有頭顱外傷史，未予溶栓治療，待血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，首選直接PTCA治療。(2)臨時(shí)起搏治療。病情沒(méi)有穩(wěn)定前，慎用硝酸酯和利尿劑。等病情穩(wěn)定后，給予抗凝、抗血小板、抗缺血，改善心肌代謝等處理（同心絞痛）。糾正心律失常，心率減慢或出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯可給予臨時(shí)起搏治療。(5)食管疾?。喝缡彻芰芽尊?、食管破裂等，根據(jù)患者既往病史及影像學(xué)檢查可排除。(3)主動(dòng)脈夾層瘤：患者一般血壓較高，胸痛較劇烈、為撕裂樣，胸痛位置可移動(dòng)改變，出現(xiàn)雙惻肢體血壓的差異；胸腹部CT、經(jīng)食管超聲、磁共振助鑒別。3．鑒別診斷：(1)心絞痛：典型心絞痛一般疼痛程度較輕，持續(xù)時(shí)間較短，發(fā)作時(shí)心電圖ST段壓低(除變異型心絞痛)，服用硝酸甘油有效。提示下后壁心肌梗死；ST段抬高III／Ⅱ大于1，結(jié)合右心衰竭的表現(xiàn)，也提示右室梗死。(2)體格檢查：血壓低、無(wú)肺部啰音、頸靜脈怒張是右心室缺血的三聯(lián)征。（5）冠狀動(dòng)脈造影的結(jié)果證實(shí)以上的推測(cè)，病變血管為右冠狀動(dòng)脈。（3）患者入院后，竇性心律轉(zhuǎn)為逸搏心律，提示右冠狀動(dòng)脈病變可能，因?yàn)楦]房結(jié)和房室結(jié)的供血大部分來(lái)自右冠狀動(dòng)脈。2．輔助檢查分析： （1）心電圖II、III、aVF、V79ST段抬高和病理性Q波，提示急性下壁心肌梗死。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb 127g／L，RBC 1012／L，WBC 109／L、N 、L ，Plt 255109／L；尿常規(guī)：蛋白(一)，鏡檢未見(jiàn)異常；心肌酶：門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)68U／L、乳酸脫氫酶(LDH)168U／L、磷酸激酸酶同工酶(CKMB)70U／L、肌鈣蛋白I(cTnl)／L。輔助檢查1．結(jié)果：(1)心電圖：竇性心律，心率96次／分，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)分別呈QS、Qrs、QS型，～，弓背向上呈單向曲線，ST段抬高III／II 大于1；V79導(dǎo)聯(lián)呈Qr型，～。④頸靜脈怒張，提示右心功能受損。2．體檢分析：(1)查體特點(diǎn)：①生命體征不平穩(wěn)，血壓明顯降低，出現(xiàn)暈厥。體格檢查1．結(jié)果： T ℃，P 96次／分，R 24次／分，Bp 75／48mmHg。②心前區(qū)疼痛突然發(fā)作并加重，無(wú)明顯誘因。病史主要提示的是加重的心前區(qū)壓榨性疼痛，伴放射痛和大汗，應(yīng)高度懷疑急性心肌梗死。2．病史分析：(1) 要注意胸痛的特點(diǎn)，從病史判斷患者有心絞痛或心肌梗死可能，詢問(wèn)過(guò)程中應(yīng)注意是否有危險(xiǎn)因素。入院當(dāng)日凌晨突感心前區(qū)劇烈壓榨性疼痛，持續(xù)不緩解，向左肩、背部放射，伴大汗，無(wú)惡心、嘔吐及上腹部疼痛，發(fā)病后3小時(shí)急診入院，入院時(shí)發(fā)生暈厥2次。主訴：發(fā)作性胸痛3天，心前區(qū)疼痛3小時(shí)。(2)緩解期：抗凝，控制血壓，降低血脂，改善飲食、控制糖尿病，適當(dāng)鍛煉、健康教育。治療1. 治療原則：改善心肌供血，預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展；控制高血壓。(5)胃食管反流?。禾弁炊喟l(fā)生在胸骨后或劍突下，且伴有燒灼感和反酸，部分患者有吞咽困難，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和心電圖沒(méi)有陽(yáng)性表現(xiàn)，消化道內(nèi)鏡檢查可確診。此患者雖然有高血壓病史，但胸痛為心前區(qū)悶痛，服用消心痛有效，也沒(méi)有影像學(xué)檢查支持主動(dòng)脈夾層瘤，可排除。(2)急性肺栓塞：常有長(zhǎng)期臥床史或