【正文】 氣促、咳嗽，活動(dòng)后明顯，吸入“喘樂寧”可緩解，無發(fā)熱、膿痰、盜汗等癥狀。2．病史分析：(1)病史采集應(yīng)重點(diǎn)詢問呼吸困難的特點(diǎn)及其伴隨癥狀、癥狀緩解的方式，詢問與本病相關(guān)的家族史和過敏史。(2)體格檢查及輔助檢查要側(cè)重于上述疾病的診斷和鑒別診斷。對(duì)有發(fā)作性呼吸閑難、喘鳴病史的患者，如平喘藥物治療有效，提示支氣管哮喘可能性較大。②反復(fù)咳嗽、喘息10余年，受涼易誘發(fā)本病的發(fā)作，平喘藥物治療有效。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性病容，自動(dòng)體位，神志清楚，查體合作；鞏膜及皮膚無黃染；淺表淋巴結(jié)無腫大；兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，雙肺呼吸音增粗、聞及散在的哮鳴音、呼氣時(shí)明顯，無濕啰音；心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心界不大，心率98次／分，律齊，無雜音；腹軟，全腹無壓痛，肝脾未觸及；雙下肢無水腫。(2)該患者陽性體征為呼氣性哮鳴音，結(jié)合病史提示支氣管哮喘可能。(2)肺功能檢查：一秒量占預(yù)計(jì)值％(FEV1％) 60％，一秒量(FEV1／FVC％) 52％，最大呼氣流速占預(yù)計(jì)值％(PEF％) 58％，提示中度阻塞性通氣功能障礙；支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性。 2．輔助檢查分析： 該患者的實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)提示嗜酸性粒細(xì)胞增高，肺功能檢查有中度阻塞性通氣功能障礙，支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性，有助于支氣管哮喘的診斷；胸部X線片在急性發(fā)作時(shí)可見雙肺透亮度增加，緩解期可正常。(2)反復(fù)喘息、咳嗽10余年，受涼常為誘因，平喘治療有效。(4)肺功能提示中度阻塞性通氣功能障礙，支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性。3．鑒別診斷：(1)慢性支氣管炎并阻塞性肺氣腫：多見于中老年人，長(zhǎng)期吸煙為最常見的病因，有慢性咳嗽、咳痰史，可合并呼吸困難，且在運(yùn)動(dòng)或勞累后呼吸困難加重，胸部X線檢查有慢支炎和肺氣腫的改變。急性左心功能不全時(shí)的喘息癥狀（心源性哮喘）與支氣管哮喘相似，但心源性哮喘的特點(diǎn)為夜間陣發(fā)性呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰，兩肺可聞廣泛的水泡音和哮鳴音，心界擴(kuò)大，心率增快，心尖部可聞奔馬律；胸部x線檢查可見心臟增大，肺淤血征。但肺癌引起的咳嗽、喘息癥狀呈進(jìn)行性加重，常有痰中帶血，平喘藥物治療無效，痰中可找到癌細(xì)胞，胸部X線片、CT或MRI檢查、纖維支氣管鏡檢查?？擅鞔_診斷。治療1．治療原則：堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化的治療原則：消除病因，快速緩解癥狀、平喘、抗炎，提高病人的生命質(zhì)量。(2)支氣管擴(kuò)張劑：β2受體興奮劑：可用吸入型長(zhǎng)效β2受體興奮劑，如沙美特羅或福莫特羅，或口服緩釋片劑；按需使用吸入型短效β2受體興奮劑，如沙丁胺醇?？鼓憠A能類藥物：患者無法耐受β2受體興奮劑可選用異丙托溴銨。(4)其他藥物：白三烯受體拮抗劑：如安可來或順爾寧。病例九 肺炎球菌肺炎并感染性休克病史1．病史摘要：彭，男，53歲?；颊?2天前受涼后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、咳痰，痰為鐵銹色，及發(fā)熱、體溫最高達(dá)“℃”，伴寒戰(zhàn)，有右側(cè)胸部刺痛、深呼吸時(shí)加重，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所就診，具體用藥不詳，體溫曾一度正常，咳嗽減輕；10天前患者體溫再次升高，波動(dòng)于“℃”左右，寒戰(zhàn)明顯，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，咳嗽、咳痰逐漸加重、氣短明顯，并出現(xiàn)表情淡漠，少尿。2．病史分析：患者的主要癥狀為咳嗽、咳鐵銹色痰，胸痛，氣短，及發(fā)熱。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，初步診斷為肺炎球菌肺炎；在呼吸道癥狀的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)表情淡漠，少尿，應(yīng)注意是否合并了感染性休克。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，表情淡漠、檢查尚合作；口唇、指端輕度發(fā)紺，見口唇皰疹；皮膚黏膜未見黃染；頸軟，氣管居中；胸廓對(duì)稱，右下肺呼吸動(dòng)度減弱、觸覺語顫增強(qiáng)、叩診為濁音、呼吸音低、可聞及小水泡音及支氣管呼吸音，左肺觸覺語顫正常、叩診為清音、呼吸音正常、未聞異常呼吸音及啰音；心界無擴(kuò)大，心率99次／分，律齊，未聞雜音；腹平軟，肝脾無腫大；雙下肢無浮腫。血壓降低、心率增快提示微循環(huán)灌注不良。在原發(fā)肺部感染的基礎(chǔ)上出現(xiàn)血壓降低、心率增快提示合并感染性休克的可能。痰涂片革蘭染色多次發(fā)現(xiàn)革蘭染色陽性、成對(duì)或成鏈狀排列的陽性球菌。(2)胸部x線片：右下肺呈大葉分布的實(shí)變陰影。胸部x線片見右下肺肺實(shí)變體征。診斷與鑒別診斷1．診斷：肺炎球菌肺炎并感染性休克2．診斷依據(jù)：(1) 急性發(fā)病，發(fā)熱、咳嗽、咳痰、痰為鐵銹色。(3) 胸部x線片：右下肺呈大葉分布的實(shí)變陰影。3．鑒別診斷：(1)其他病原體引起的肺炎：如葡萄球菌肺炎：起病急，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽等癥狀需與本病鑒別，但是葡萄球菌肺炎的患者常咳膿血痰，病情重，且發(fā)展快，早期可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)；血源性葡萄球菌肺炎常有皮膚原發(fā)感染病灶；胸部x線片示肺葉或肺段實(shí)變，其中可見液氣囊腔；確診主要依據(jù)血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)葡萄球菌肺炎。治療1．治療原則：強(qiáng)效、廣譜抗感染治療；抗休克治療。(2)抗休克：擴(kuò)容，升壓，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療等。病例十 血行插散型肺結(jié)核病史1．病史摘要：王，男，32歲?；颊?2天前無明顯誘因出現(xiàn)間斷性咳嗽，咳少量黃色粘痰，無異味；同時(shí)有發(fā)熱，體溫最高達(dá)“39℃”，多于午后出現(xiàn)，感乏力、全身不適，發(fā)熱前無明顯寒戰(zhàn)；在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“肺部感染”給予“菌必治、病毒唑”等藥物治療，咳嗽略減輕，痰轉(zhuǎn)為白色，但體溫仍持續(xù)波動(dòng)于“39℃~℃”，并伴頭痛、惡心、嘔吐。食欲可，體重?zé)o明顯變化。 2．病史分析：(1)病史采集應(yīng)主要圍繞三個(gè)主要癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咳痰。慢性咽喉疾病多為一般健康狀況良好的慢性咳嗽，如慢性咽炎、喉炎等，慢性支氣管疾病常見的疾病有慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、支氣管內(nèi)膜結(jié)核等，慢性肺疾病常見的疾病有肺結(jié)核、慢性肺膿腫，肺真菌病、矽肺、肺間質(zhì)疾病等。引起長(zhǎng)期發(fā)熱的原因有四大類：感染、血液病、結(jié)締組織疾病、惡性腫瘤。血液病也易引起發(fā)熱，如深部惡性淋巴瘤，惡性組織細(xì)胞病等，進(jìn)行性貧血，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，出血傾向是提示血液病的線索。惡性腫瘤生長(zhǎng)迅速，當(dāng)腫瘤組織崩解或合并感染時(shí)可引起長(zhǎng)期發(fā)熱。其他非感染性長(zhǎng)期發(fā)熱疾病也可能并發(fā)呼吸系統(tǒng)癥狀，但病史提供的資料無其他癥狀加以佐證，故暫不予考慮。②咳嗽、咳痰，間斷發(fā)熱12天。④體重?zé)o明顯變化。自動(dòng)體位，神志清楚，急性病容；全身皮膚黏膜無紅斑及黃染；可觸及頸部淋巴結(jié)腫大；頸項(xiàng)強(qiáng)直，氣管居中；朐廓對(duì)稱，雙側(cè)觸覺語顫、胸廓擴(kuò)張度一致，叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音；心界無擴(kuò)大，心率126次／分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音；腹平軟，肝在右肋緣下3cm和劍突下5cm處觸及，脾左肋緣下觸及，腹水征陰性；生理反射存在，克氏征和布氏征（+）。輔助檢查1．結(jié)果：(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)(三次)示：WBC ~109／L、N75%，L25%，RBC ～109／L ，Plt 103~123109／L ；尿、大便常規(guī)，肝腎功能、電解質(zhì)均在正常范圍。(3)PPD試驗(yàn)陽性；痰涂片找抗酸桿菌3次均為陰性。(5)咽拭子及痰涂片查真菌均為陰性。(7)胸部x線片示兩肺有散在的小點(diǎn)片狀陰影，以兩上肺為甚。(9)腦脊液檢查結(jié)果提示結(jié)核性腦膜炎。(2)支原體抗體及衣原體抗體均陰性可基本排除非典型病原體所致的肺炎。(4) 胸部x線片示兩肺有散在的小點(diǎn)片狀陰影，以兩上肺為甚；胸部CT提示兩肺彌漫性微結(jié)節(jié)病灶，微結(jié)節(jié)病灶的分布、大小和密度均比較均勻一致；患者血沉升高，PPD試驗(yàn)呈陽性，可以考慮為急性血行播散型肺結(jié)核。(2)體格檢查：雙肺呼吸音粗，肝脾、淋巴結(jié)腫大，腦膜刺激征（+）。(4)胸部x線示兩肺有散在的小點(diǎn)片狀陰影，以兩上肺為甚；胸部CT示兩肺彌漫性微結(jié)節(jié)病灶，微結(jié)節(jié)病灶的分布、大小和密度均比較均勻一致。但傷寒典型的熱型呈稽留熱，有相對(duì)緩脈、皮膚玫瑰疹，肥達(dá)反應(yīng)和血、大便培養(yǎng)可以確診。(3)新型隱球菌性腦膜炎：本病可出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、腦膜刺激征等表現(xiàn)，需與結(jié)核性腦膜炎相鑒別，但急性血行播散型肺結(jié)核并結(jié)核性腦膜炎的患者，除腦膜炎表現(xiàn)外，還有肺部結(jié)核的病變。治療1．治療目的：在最短的時(shí)間內(nèi)提供最安全和最有效的抗結(jié)核治療。 (2)化療方法：①“標(biāo)準(zhǔn)”化療：以INH、SM為基礎(chǔ)，加用PAS或EMB，每日給藥，療程多采用12~18個(gè)月。(3)對(duì)癥治療。主訴：胸痛、咳嗽3周，伴低熱、呼吸困難1周。自服“感冒藥”及止咳藥后效果不佳。既往體健，無煙酒嗜好。(2)慢性咳嗽是臨床上最常見的呼吸系統(tǒng)癥狀之一。(3)結(jié)合患者的年齡和病史特點(diǎn)，其呼吸困難首先考慮肺源性呼吸困難，下一步檢查的重點(diǎn)應(yīng)是呼吸系統(tǒng)。(5)病史特點(diǎn)：①青年男性，既往體健。③咳嗽為陣發(fā)性干咳，呼吸困難為漸進(jìn)性發(fā)展。體格檢查1．結(jié)果： T ℃，P92次／分，R 20次／分，Bp 120／80mHg。2．體檢分析：(1)該患者查體發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔積液征，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)有呼吸困難，首先應(yīng)考慮胸膜腔積液。輔助檢查1．結(jié)果：(1)血、尿、大便常規(guī)；肝腎功正常。(3)胸腔積液常規(guī)檢查：外觀為黃色、微渾濁，蛋白定性陽性，細(xì)胞總數(shù)700106/L、N 、L 。(5)胸腔積液CEA小于10μg／L。(7)PPD試驗(yàn)呈陽性。(9)胸膜活檢病理提示結(jié)核性肉芽腫。(2)胸腔積液常規(guī)檢查細(xì)胞總數(shù)輕度增高、以淋巴細(xì)胞為主，ADA大于100U／I、血沉增快，PPD試驗(yàn)為陽性，高度提示結(jié)核性胸膜炎。(4)胸腔積液檢查L(zhǎng)DH輕度升高，CEA在正常范圍，結(jié)合患者的年齡，癌性胸膜炎的可能性也較小。(6)對(duì)于診斷不明的胸膜疾?。啬せ顧z是明確診斷的最佳方法，但一般陽性率較低，可在不同部位進(jìn)行多次胸膜活檢，以提高陽性串。(2)查體示右側(cè)胸腔積液。(4)胸腔積液中ADA升高，細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主。3．鑒別診斷：(1)細(xì)菌性疾?。悍窝状蠖喟橛行啬ぱ祝毙云鸩?，有肺炎的臨床經(jīng)過，胸腔積液多發(fā)生于肺炎的同側(cè)；胸腔積液中白細(xì)胞數(shù)明顯增高，中性粒細(xì)胞90％以上，胸腔積液涂片或細(xì)菌培養(yǎng)有致病菌生長(zhǎng)可確診。 治療1．治療原則：抗結(jié)核化療，同時(shí)胸腔穿刺抽液。(2)抗結(jié)核化療：同前一病例。(4)糖皮質(zhì)激素：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，可給予潑尼松15~30mg／日，2~3次口服。主訴：咳嗽、咳痰15天，痰中帶血、低熱5天。發(fā)病以來無胸痛、胸悶等癥狀，飲食、大小便正常，體重減輕約3Kg。吸煙30余年，每日20支，少量飲酒。(2)進(jìn)一步的體格檢查及輔助檢查要側(cè)重于支氣管炎、肺部感染及支氣管肺癌疾病的診斷和鑒別。②干咳、少量咳痰，痰中帶血和低熱。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)欠佳，自動(dòng)體位，神志清楚、查體合作；皮膚黏膜未見發(fā)紺、黃染；淺表淋巴結(jié)未觸及；胸廓呈桶狀，兩肺呼吸粗，右下肺呼吸音略低、可聞及干啰音、未聞及濕啰音；心界無擴(kuò)大，心率88次／分，心律齊，心音無增強(qiáng)及減弱，未聞及心臟雜音；腹部查體無異常發(fā)現(xiàn)；手指末端膨大，呈杵狀。②兩肺呼吸粗。④杵狀指、趾等。右下肺局限性干啰音和杵狀指、趾較具特征性。(2)胸部X線：兩肺透光度增強(qiáng)，右下肺內(nèi)帶見一3cm4cm類圓形塊影并右下肺不張。(4)肺功能檢查：FVC、FEV1／FVC、MVV分別占預(yù)計(jì)值的78％、45％、4l％，提示中度阻塞性通氣功能障礙。病理檢查示右中間支氣管黏膜鱗狀細(xì)胞癌Ⅱ級(jí)。纖維支氣管鏡檢查及活檢明確了診斷并做出了細(xì)胞分型、分級(jí)。(2)體檢：①桶狀胸。③杵狀指趾等。(4)胸部CT：右下肺后基底段見腫塊影并右下肺不張，縱隔見多個(gè)腫大的淋巴結(jié)。(6)纖維支氣管鏡檢：右中間支氣管遠(yuǎn)端見腫物，將管腔完全堵死。3．鑒別診斷：(1)肺炎：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸痛、氣短、咳嗽、咳痰，肺炎球菌性肺炎咳鐵銹色痰，抗感染治療炎癥多能很快吸收；纖維支氣管鏡和痰脫落細(xì)胞等檢查結(jié)果可明確鑒別。(3)肺結(jié)核：肺門淋巴結(jié)核多見于兒童和老年人，常伴有結(jié)核中毒癥狀，結(jié)核菌素試驗(yàn)呈陽性，抗結(jié)核治療有效；肺結(jié)核球有時(shí)易與肺癌混淆，結(jié)核球邊緣光滑、少毛刺、直徑多小于3cm、有完整的包膜、常有鈣化和衛(wèi)星病灶，粟粒性結(jié)核需要和彌漫性肺泡癌鑒別，粟粒性結(jié)核胸片上表現(xiàn)為病灶大小相等核分布均勻的粟粒和結(jié)節(jié)，常伴有發(fā)熱和全身中毒癥狀，而肺泡癌兩肺多為大小不等、分布不均的結(jié)節(jié)狀播散灶，且有進(jìn)行性呼吸困難．治療治療方案：該患者為肺癌Ⅱ期，合并COPD，肺功能顯示為中度阻塞性通氣功能障礙，不宜手術(shù)治療，應(yīng)選擇非手術(shù)的綜合治療方案。主訴：反復(fù)性上腹隱痛6年?；疾∫詠?，患者食欲尚可，無劇烈腹痛發(fā)作史，亦無嘔血、黑便及體重下降等癥狀。2．病史分析：(1)對(duì)于腹痛病人必須認(rèn)真采集病史，了解誘因的同時(shí)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，緩解方式以及伴隨癥狀，初步判斷引起腹痛的臟器和病變性質(zhì)。如進(jìn)食油膩食物后誘發(fā)的右上腹陣發(fā)性絞痛，疼痛向右肩背部放射，應(yīng)考慮膽囊炎和(或)膽結(jié)石；老年性腹痛患者，如有體重下降、嘔血或黑便，應(yīng)高度懷疑消化道腫瘤；反復(fù)發(fā)作的上腹部隱痛、灼痛、饑餓痛或夜間痛，且發(fā)作有一定周期性和節(jié)律性，則消化性潰瘍的可能性較大；如患者長(zhǎng)期服用有損傷胃黏膜副作用的藥物史需懷疑藥物性胃炎。(3)病史特點(diǎn)：①病程遷延，腹痛反復(fù)發(fā)作。③伴有腹脹、噯氣、胃灼熱、反酸等消化道癥狀。一般情況可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，神志清楚、查體合作；全身皮膚無黃染、無淤斑、淤點(diǎn)和出血點(diǎn)；左鎖骨上淋巴結(jié)無腫大；瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染；雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音；性界無擴(kuò)大，心率86次／分，律齊，各瓣膜區(qū)無雜音。2．體檢分析：(1)查體特點(diǎn)：僅有輕度左上腹壓痛，提示胃部疾病可能，但對(duì)疾病性質(zhì)的診斷還須進(jìn)一步檢查。如皮膚鞏膜黃染提示肝臟和膽囊疾病可能；而結(jié)膜蒼白，尤其是男性和老年病人，常由消化道慢性失血引起，則消化道腫瘤可能大；膽囊區(qū)壓痛提示膽囊疾病可能，如膽囊炎和膽結(jié)石等。輔助檢查1．結(jié)果：(1)胃鏡及活組織檢查：胃竇黏膜充血，不平，色澤紅白相間，以紅為主，可見散在出血點(diǎn)和少量糜爛面。(2)幽門螺桿菌(Hp)檢測(cè)：胃鏡活檢標(biāo)本快速尿素酶和常規(guī)病檢均提示Hp陽性。(4)腹部B超檢查：肝、膽、胰、脾、腎大致正常。(6)胸部X片大致正常。2．輔助檢查分析：（1）該患者肝功能和腹部B超均正常，大致排除膽囊疾病和肝臟疾?。恍夭縓線片和心電圖正常，提示其臨床表現(xiàn)可能與胃和十二指腸疾病有關(guān)