【正文】 圖檢查；右心室內(nèi)徑24mm，右心室前壁的厚度6mm，左／，右心室流出道／。(2)體檢有心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、口唇發(fā)紺和血氧飽和度下降，頸靜脈怒張，肺氣腫征（+），兩肺聞及細(xì)濕啰音；P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)聞及III級(jí)收縮期雜音：肝大壓痛、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性和雙下肢浮腫。(6)胸部X線表現(xiàn)為慢支炎、肺氣腫、肺動(dòng)脈高壓和右心室增大。肺心病合并冠心病時(shí)鑒別比較困難，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史和體格檢查，并進(jìn)行相關(guān)的心、肺功能檢查加以鑒別。治療1．治療原則：積極控制感染，治療原發(fā)病，保持呼吸道通暢，改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭。(4)控制呼吸衰竭：建立通暢的氣道，可用異丙托溴銨或沙丁胺醇霧化吸人，必要時(shí)可用纖支鏡吸出分泌物；氧療：低濃度、低流量持續(xù)氧療；增加通氣量：合理應(yīng)用呼吸興奮劑，合理應(yīng)用機(jī)械通氣?；颊哂?0余年前淋雨后出現(xiàn)喘憋，喉中發(fā)出喘鳴音，有呼吸困難和窒息感，伴流涕、咳嗽，咳白色粘痰，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予“青霉素”、“氨茶堿”等藥物治療后上述癥狀緩解。既往有過(guò)敏性鼻炎史，家族中其母親有支氣管哮喘病史。COPD有慢性咳嗽、咳痰史，運(yùn)動(dòng)或勞累后呼吸困難加重；心源性哮喘的癥狀特點(diǎn)為夜間陣發(fā)性呼吸田難，咳粉紅色泡沫痰；支氣管肺癌可出現(xiàn)喘息或類似支氣管哮喘樣呼吸困難，但咳嗽、喘息呈進(jìn)行性加重，常有痰中帶血，平喘藥物治療無(wú)效；自發(fā)性氣胸表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的呼吸困難，可有胸痛，平喘藥物治療無(wú)效。體格檢查1．結(jié)果： T ℃，P 98次／分，R 22次／分，Bp 115／75mmHg。輔助檢查1．結(jié)果：(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb ／L，RBC l012 ／L，WBC l09／L、N 、L 、E ；肝腎功能正常，電解質(zhì)正常。診斷與鑒別診斷1．診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作期(中度)2．診斷依據(jù)：(1)中年男性，既往有過(guò)敏性鼻炎史，其母親有支氣管哮喘病史。(5)發(fā)作時(shí)胸部X線提示雙肺透亮度增加，膈肌下降。 (3)支氣管肺癌：中央型肺癌導(dǎo)致支氣管狹窄可出現(xiàn)喘息或類似支氣管哮喘樣呼吸困難、肺部聞及哮鳴音。2．治療方案：(1)消除病因。(3)抗炎藥物：常選擇吸人型二丙酸倍氯米松，或吸人型丙酸氟替卡松，或用沙美特羅替卡松干粉吸入劑等。主訴：發(fā)熱、咳嗽、咳鐵銹色痰12天。在病史采集中，應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)咳嗽、痰的性狀、胸痛及發(fā)熱的特點(diǎn)。 2．體檢分析：(1)查體特點(diǎn)：右下肺肺實(shí)變體征：右下肺呼吸動(dòng)度減弱、觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診為濁音、呼吸音低、可聞及小水泡音及支氣管呼吸音。輔助檢查1．結(jié)果：(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC 109／L、N 、L 。2．輔助檢查分析： 該患者實(shí)驗(yàn)室檢查中血常規(guī)檢查提示白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高；痰多次涂片找到革蘭染色陽(yáng)性、成對(duì)或成鏈狀排列的陽(yáng)性球菌，痰培養(yǎng)為肺炎球菌。(2) 口唇皰疹和右下肺肺實(shí)變體征，血壓降低、心率增快。(2)干酪性肺炎：可有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀需與本病鑒別，但是干酪性肺炎可有結(jié)核中毒癥狀和咯血；胸部x線片示肺部浸潤(rùn)病灶多在肺尖或上肺，肺部浸潤(rùn)病灶內(nèi)可見(jiàn)空洞、鈣化等病變；痰查抗酸桿菌陽(yáng)性，痰抗酸桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性；抗炎治療無(wú)效，抗結(jié)核治療有效。(3)對(duì)癥支持治療。發(fā)病以來(lái)無(wú)心悸、氣短、咯血，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)尿急、尿頻、尿痛，無(wú)關(guān)節(jié)腫痛。咳嗽、咳痰是呼吸系統(tǒng)最常見(jiàn)的癥狀，引起咳嗽、咳痰的疾病很多，大致可以分為三類；慢性咽喉疾病、慢性支氣管疾病、慢性肺疾病。感染是長(zhǎng)期發(fā)熱的最常見(jiàn)病因，在各種感染中，結(jié)核病是長(zhǎng)期發(fā)熱主要的原因之一，此外其他的感染也較常見(jiàn)，如傷寒和副傷寒、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、敗血癥等。(3)綜合分析上述主要癥狀，可初步考慮的診斷為：肺結(jié)核、肺炎、支氣管肺癌等，進(jìn)一步的輔助檢查將圍繞這幾個(gè)疾病展開(kāi)。③發(fā)熱以午后發(fā)熱為主。2．體檢分析：該病例肺部陽(yáng)性體征不多，有呼吸道感染癥狀的患者出現(xiàn)高熱、腦膜刺激征（+），以及肝脾、淋巴結(jié)腫大，應(yīng)高度警惕急性血行播散型肺結(jié)核（急性粟粒性肺結(jié)核）。(4)痰、血細(xì)菌培養(yǎng)(三次)為陰性。(8)胸部CT示兩肺彌漫性微結(jié)節(jié)病灶，微結(jié)節(jié)病灶的分布、大小和密度均比較均勻一致。(3)多次咽拭子查真菌及痰涂片查真菌均為陰性，結(jié)合患者的病史、體格檢查和胸部x線檢查等可排除肺真菌病。(3)血沉增快；PPD試驗(yàn)呈陽(yáng)性。(2)敗血癥：敗血癥起病急，寒戰(zhàn)伴高熱，近期常有感染史，血常規(guī)白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞明顯升高，血培養(yǎng)陽(yáng)性等有助于鑒別。2．治療方案：(1)化療原則：早期、聯(lián)合、規(guī)律、足量、全程。病例十一 結(jié)核性胸膜炎病史1．病史摘要：馬，男，24歲。l周前漸感氣短，活動(dòng)后加重，感全身乏力，發(fā)熱、體溫波動(dòng)于“~℃”，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)和關(guān)節(jié)疼痛?；颊咧饕獮楦煽取⑴加猩倭堪渍程?，符合胸膜病變引起咳嗽的特點(diǎn)。②胸痛、咳嗽3周，伴低熱、呼吸困難1周。一般情況可，發(fā)育正常，自動(dòng)體位，急性病容，神志清楚、查體合作；全身皮膚、黏膜無(wú)發(fā)紺、無(wú)黃染及出血點(diǎn)；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；胸部對(duì)稱，右下胸廓擴(kuò)張度減弱、右下肺觸覺(jué)語(yǔ)顫減低、右側(cè)肩胛下角線第7肋間以下叩診為濁音、余肺叩診清音、聽(tīng)診右側(cè)肩胛下角線第7肋間以下呼吸音明顯減低，聞及少許濕啰音；心界無(wú)擴(kuò)大，心率92次／分，律齊，心音正常，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹平軟，肝脾肋下未及；雙下肢無(wú)浮腫。(2)血沉97mm／h。(6)胸部后前位片提示：右側(cè)中量胸腔積液。2．輔助檢查分析：(1)體格檢查和胸部X線檢查均提示患者為右側(cè)胸腔積液．其胸腔積液為黃色微渾濁，性質(zhì)為滲出液。(5)胸片未提示有肺內(nèi)病變，因此患者痰中找結(jié)核苗多次均為陰性。(3)胸腔積液性質(zhì)為滲出液，血沉增快，PPD試驗(yàn)陽(yáng)性。(2)癌性胸膜轉(zhuǎn)移：惡性腫瘤并發(fā)胸腔積液較為常見(jiàn)；胸腔積液的性質(zhì)一般為血性，紅細(xì)胞較多；乳酸脫氫酶500U／L、CEA明顯增高；從胸腔積液離心沉淀涂片找病理細(xì)胞是 診斷癌性胸腔積液最常見(jiàn)和特異性很強(qiáng)的檢查．胸膜活檢和胸腔鏡檢查也可以獲得病理學(xué)診斷。(3)胸腔穿刺抽液：每次抽液一般不宜超過(guò)1000m1，以免發(fā)生復(fù)張性肺水腫．一般2—3次／周?；颊呓朐聛?lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性干咳，咳少量白痰，伴活動(dòng)后氣短，近5天出現(xiàn)痰中帶血，疲乏無(wú)力，自測(cè)體溫為“℃~℃”，到我院門診就診，為進(jìn)一步診治收住院。2．病史分析：(1)病史采集得到的癥狀較少，應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)咳嗽的性質(zhì)，是否伴有金屬調(diào)，抗感染、止咳治療后癥狀是否有改善；痰中帶血、低熱除考慮呼吸系統(tǒng)感染外，對(duì)于長(zhǎng)期吸煙的中老年患者，須考慮支氣管肺癌。體格檢查1．結(jié)果：T ℃，P 88次／分，R 22次／分，Bp 124／68mmHg。③右下肺呼吸音低，有局限性干啰音。輔助檢查1．結(jié)果：(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 109／L、N ，L ；血清CEA20μg／L；痰查癌細(xì)胞陰性(3次)。(5)纖維支氣管鏡檢查：右中間支氣管遠(yuǎn)端見(jiàn)腫物，將管腔完全堵死，腫物上覆壞死物，活檢后有少量出血；左側(cè)支氣管陰性。診斷與鑒別診斷1．診斷： (1)右肺中央型鱗狀細(xì)胞癌Ⅱ級(jí)，并縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 (2)右下肺阻塞性肺不張(3)慢性支氣管炎(遷延期)(4)慢性阻塞性肺氣腫 2．診斷依據(jù)：(1)咳嗽、咳痰15天，痰中帶血、低熱5天咳嗽．活動(dòng)后氣短；吸煙30年，每日20支。(3)胸部X線：兩肺透光度增強(qiáng)，右下肺內(nèi)帶見(jiàn)一3cm4cm類圓形塊影并右下肺不張。(7)病理檢查：右中間支氣管黏膜鱗狀細(xì)胞癌Ⅱ級(jí)。病例十三 慢性胃炎病史1．病史摘要：黃，女，62歲。既往體健，無(wú)慢性肝炎、糖尿病和高血壓等疾病史，無(wú)腹部手術(shù)史，亦無(wú)特殊煙酒嗜好。同時(shí)應(yīng)考慮是否有引起腹痛的全身性疾病以及是否與腹部手術(shù)史有關(guān)。體格檢查1．結(jié)果： T 36．6℃，P86次／分，R 18次／分，Bp 120／80mmHR。(2)該患者陽(yáng)性體征僅有輕度左上腹壓痛，因此體檢時(shí)具有鑒別價(jià)值的陰性體征也很重要。活組織病檢提示淺表性胃竇炎。(5)心電圖大致正常。（2）上消化道X線鋇餐檢查示胃竇黏膜粗糙、迂曲，強(qiáng)烈提示慢性胃炎(。(7)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：RBC 1012／L、Hb 123g／L，WBC 109／L、N 、L ；尿常規(guī)：正常；大便常規(guī)：隱血試驗(yàn)陰性；血生化：肝腎功能、血脂、血糖均正常；乙肝病毒標(biāo)志物和HCVRNA均陰性。(3)上消化道X線鋇餐檢查：胃竇黏膜粗糙，迂曲。這些體征陰性雖不能完全排除上述相關(guān)疾病，但可能性相對(duì)減少。腹平軟，無(wú)腹壁靜脈怒張，無(wú)胃或腸蠕動(dòng)波，劍突下偏左輕度壓痛，無(wú)反跳痛，膽囊區(qū)無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，腹水征()，肝濁音界存在，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音正常，無(wú)血管雜音。②腹痛多在餐后，腹痛位于上腹部，且較輕，為隱痛。(2)在采集病史時(shí)應(yīng)對(duì)一些常見(jiàn)病的癥狀進(jìn)行鑒別，使下一步的體格檢查及輔助檢查更有目的性和側(cè)重點(diǎn)?；颊咴?年前因進(jìn)食過(guò)量出現(xiàn)上腹部脹痛，伴惡心，但無(wú)發(fā)燒、嘔吐及腹瀉等，自服中成藥后癥狀好轉(zhuǎn)；此后每當(dāng)飲食不慎時(shí)即出現(xiàn)上腹隱痛，感上腹部悶脹不適，癥狀時(shí)輕時(shí)重，有時(shí)伴噯氣、偶有胃灼熱感、反酸。(2)肺膿腫：原發(fā)性肺膿腫起病急，中毒癥狀明顯，胸片可見(jiàn)炎性病灶和空洞、空洞厚壁、內(nèi)有液平；癌性空洞多無(wú)明顯中毒癥狀，空洞多呈偏心性、內(nèi)壁凹凸不平，纖維支氣管鏡和痰脫落細(xì)胞檢查有助于診斷。(5)肺功能檢查：中度阻塞性通氣功能障礙。②兩肺呼吸粗；右下肺呼吸音低，有局限性干啰音。2．輔助檢查分析 該患者的實(shí)驗(yàn)室檢查：血清CEA20μg ／L，但痰癌細(xì)胞多次為陰性；X線胸片提示右下肺腫瘤并肺不張，胸部CT檢查更清楚的對(duì)腫瘤進(jìn)行定位，并發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(3)胸部CT：右下肺后基底段見(jiàn)腫塊影并右下肺不張，縱隔見(jiàn)多個(gè)腫大的淋巴結(jié)。(2)該患者陽(yáng)性體征不多。2．體檢分析：(1)查體特點(diǎn)：①桶狀胸。(3)病史特點(diǎn)：①中年男性，有長(zhǎng)期大量吸煙史。既往體健。病例十二 肺 癌病史1．病史摘要：沈，男，59歲。2．治療方案：(1)休息：患者在胸腔積液未消散時(shí)應(yīng)臥床休息，一般2～3個(gè)月后恢復(fù)工作。(5)胸膜活檢病理診斷為結(jié)核性肉芽腫。診斷和鑒別診斷1．診斷：右側(cè)結(jié)核性滲出性胸膜炎2．診斷依據(jù)：(1)年輕男性，胸痛、咳嗽3周，伴低熱、呼吸困難1周。(3)胸腔積液常規(guī)檢查細(xì)胞總數(shù)輕度升高，不符合炎癥性胸膜炎的改變。(8)痰結(jié)核菌檢查三次均為陰性。(4)胸腔積液生化檢查：總蛋白(TP)56g／L，乳酸脫氫酶(LDH)245U／L，腺苷酸環(huán)化酶(ADA)201U／L。(2)引起胸腔積液的疾病很多，臨床上最常見(jiàn)的是結(jié)核性胸膜炎，根據(jù)患者的年齡、病史，應(yīng)把結(jié)核性胸膜炎作為第一診斷，同時(shí)要排除炎癥性胸膜炎和癌性胸膜轉(zhuǎn)移的可能。④伴全身乏力和發(fā)熱。(4)綜合上述分析，要考慮有下列疾病的可能性：各種原因引起的胸腔積液、肺結(jié)核等。2．病史分析：(1)該病例為青年男性，主要表現(xiàn)為胸痛、咳嗽、呼吸困難和低熱?；颊?周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)胸部隱痛、無(wú)放射痛，陣發(fā)性咳嗽，偶有小量白色粘痰，無(wú)鼻塞、流涕、咯血等癥狀。②短程督導(dǎo)化療：因療程太長(zhǎng)，2HRZS(或E)／4HR，或2HRZS／4H3R3，或2S3 (或E3)H3R3 Z3／4H3R3。兩者的腦脊液檢查結(jié)果比較相似，但腦脊液墨汁染色找到新型隱球菌即可確診為新型隱球菌性腦膜炎。3．鑒別診斷：(1)傷寒：傷寒患者可出現(xiàn)高熱及肝脾腫大需與本病鑒別。診斷和鑒別診斷1．診斷： (1)急性血行播散型肺結(jié)核并結(jié)核性腦膜炎 涂(一) 初治(2)胃大部切除術(shù)后2．診斷依據(jù)：(1)突發(fā)高熱起病，伴呼吸道癥狀咳嗽、咳痰，一般抗感染無(wú)效。2．輔助檢查分析(1)根據(jù)多次血常規(guī)均正常，痰細(xì)菌培養(yǎng)、血細(xì)菌培養(yǎng)陰性，以及胸部x線檢查、胸部CT檢查可基本排除肺炎及急性肺膿腫。(6)肥達(dá)、外斐反應(yīng)陰性。(2)血支原體、衣原體抗體均為陰性。體格檢查1．結(jié)果： T ℃，P 126次／分，R 21次／分，Bp120／80mmHg。(4)病史特點(diǎn)：①中年男性，有胃大部切除術(shù)病史和吸煙史。結(jié)締組織疾病常常成為長(zhǎng)期發(fā)熱的診斷難題。(2)超過(guò)2周的發(fā)熱稱為長(zhǎng)期發(fā)熱。既往5年前因胃潰瘍行“胃大部切除術(shù)”；吸煙20年，3~5支／天。主訴：咳嗽、咳痰、發(fā)熱12天。2．治療方案：(1)抗感染：第三代頭孢菌素或喹喏酮類抗生素。(4)血常規(guī)檢查提示白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高；痰多次涂片找到革蘭染色陽(yáng)性、成對(duì)或成鏈狀排列的陽(yáng)性球菌，痰培養(yǎng)為肺炎球菌。影像學(xué)檢查和痰細(xì)菌學(xué)檢查為診斷提供了確切的依據(jù)。痰培養(yǎng)為肺炎球菌。(2)該患者陽(yáng)性體征為右下肺肺實(shí)變體征和口唇皰疹，結(jié)合病史可診斷為肺炎球菌肺炎。體格檢查1．結(jié)果： T ℃，P 99次／分，R 22次／分，Bp 60／40mmHg。既往無(wú)特殊病史，無(wú)煙酒嗜好。肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑，如酮替芬等。茶堿類藥物；β2受體興奮劑效果不佳時(shí)，可選用茶堿緩釋片。(4) 自發(fā)性氣胸：病程較長(zhǎng)的支氣管哮喘患者由于肺氣腫和肺大泡的形成，可在哮喘急性發(fā)作時(shí)可并發(fā)氣胸，表現(xiàn)為呼吸困難突然加重，可有胸痛，平喘藥治療效果不理想，通過(guò)體格檢查和胸部X線檢查可助診斷。(2)心源性哮喘：多見(jiàn)于老年人，可有高血壓、冠心病、風(fēng)心病、心肌病等心臟病病史。(3)體格檢查：發(fā)作時(shí)雙肺呼吸音增粗、可聞及哮鳴音，無(wú)濕啰音。(3)胸部X線：(發(fā)作時(shí)拍片)雙肺透亮度增加，膈肌下降。2．體檢分析：(1)查體特點(diǎn)：雙肺呼吸音增粗，、聞及散在的哮鳴音、呼氣時(shí)明顯，無(wú)濕啰音。(3)病史特點(diǎn)：①中年男性，有過(guò)敏性鼻炎病史，其母有支氣管哮喘史。通過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)病史，可以初步確定為支氣管哮喘，但需要與COPD、心源性哮喘、支氣管肺癌和氣胸等疾病鑒別。半年前就診后診斷為“支氣管哮喘”，遵醫(yī)囑開(kāi)始規(guī)律使用“丙酸倍氯米松”吸入和口服“緩釋茶堿片”治療，仍有間歇咳嗽、氣促和夜間輕度喘息。病例八 支氣管哮喘病史1．病史摘要： 黃，男，37歲。(2)積極治療原發(fā)病。但風(fēng)濕性心臟病多見(jiàn)于