【正文】 　　，心包引流　?。–VP16cmHrO以上。既往體健，否認(rèn)有結(jié)核病密切接觸史，吸煙10年?！　。鄯治觯荨　∫弧⒃\斷及診斷依據(jù)（8分）　?。ㄒ唬?診斷　　右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎可能性大　　（二）診斷依據(jù)　　、盜汗，由開始胸痛明顯（干性胸膜炎）到有積液后的胸痛減輕，ESR快　?。簹夤?、心臟左移，右下肺語(yǔ)顫減弱，叩濁，呼吸減低至消失　　二、鑒別診斷（5分）　　　　　　　　（如SLE）致胸腔積液　　三、進(jìn)一步檢查（4分）　　　　　　，胸水常規(guī)、生化和細(xì)菌、病理學(xué)檢查　　　　，包括血漿蛋白　　四、治療原則（3分）　?。嚎菇Y(jié)核藥　　，合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素　　24：Graves病　甲亢性心臟病病例分析　?。鄄±荨　∨?，32歲，多食、多汗、易怒1年，勞累后心慌、氣短2個(gè)月　　1年前與家人生氣后，感心慌，易饑，食量由原來(lái)的5兩/日增至1斤/日，同時(shí)怕熱多汗，說(shuō)話多，易怒、失眠，逐漸發(fā)現(xiàn)雙眼突出，梳頭困難，蹲下站起時(shí)困難，查T3600ng/dl（RIA法），TSH？IU/ml，給予口服他巴唑30mg/日，分三次口服，1月后病情好轉(zhuǎn)，半年前自行停藥，2個(gè)月前再次出現(xiàn)多汗、多食，勞累后心慌、氣短明顯，夜間有時(shí)憋醒?！　〔轶w：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，發(fā)育正常，消瘦，自動(dòng)體位，皮膚潮濕，淺表淋巴結(jié)不大，眼球突出，閉合障礙，唇無(wú)紫紺，甲狀腺Ⅱ176?！　。鄯治觯荨　∫?、診斷及診斷依據(jù)（8分）　?。ㄒ唬┰\斷　　　　：心臟大，心房纖顫，心功能Ⅲ級(jí)　?。ǘ┰\斷依據(jù)　?。孩俨∈罚憾嗍?、多汗、消瘦、怕熱、肌無(wú)力、閉經(jīng)、易怒。③曾有TT4增高和他巴唑治療有效　?、儆蠫raves病。③心界稍向左大，心率150次/分，有脫落脈，提示心房纖顫　　二、鑒別診斷（5分）　　　　　　　　　　三、進(jìn)一步檢查（4分）　　、TTSH和TGAb、TPOAb　　　　　　+、Na+、Cl　　四、治療原則（3分）　　　　：利尿，強(qiáng)心，擴(kuò)血管　?。旱望}、禁碘飲食和對(duì)癥處理　　25：急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病例分析　?。鄄±荨　∨?，35歲，昏迷1小時(shí)　　患者1個(gè)小時(shí)前因與家人不和，自服藥水1小瓶，把藥瓶打碎扔掉，家人發(fā)現(xiàn)后5分鐘病人腹痛、惡心，并嘔吐一次，吐出物有大蒜味，逐漸神志不清，急送來(lái)診，病后大小便失禁，出汗多?！　〔轶w：℃，P60次/分，R30次/分，Bp110/80mmHg，平臥位，神志不清，呼之不應(yīng)，壓眶上有反應(yīng)，皮膚濕冷，肌肉顫動(dòng)，鞏膜不黃，瞳孔針尖樣，對(duì)光反射弱，口腔流涎，肺叩清，兩肺較多哮鳴音和散在濕羅音，心界不大，心率60次/分，律齊，無(wú)雜音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。既往體健，　　無(wú)慢性腹瀉史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)疫區(qū)接觸史?！　』?yàn)：血Hb129g/L， WBC ？109/L， N 78%， L 22%， plt 210？109/L， 大便常規(guī)為粘液膿性便，WBC 2030個(gè)/高倍，偶見成堆膿球，RBC 35個(gè)/高倍，尿常規(guī)（）　　［分析］　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）　　（一） 診斷　　腹瀉原因待診：慢性菌痢可能性大　?。ǘ?診斷依據(jù)　?。杭毙园l(fā)熱、腹痛、膿血便、大便鏡檢白細(xì)胞多數(shù)　　　　，病程超過(guò)2個(gè)月未愈　　，大便中WBC2030個(gè)/高倍，偶見成堆膿球。病后進(jìn)食減少，睡眠差，體重?zé)o明顯變化。　　查體：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，前胸和下肢皮膚有少許出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，咽充血（+），扁桃體不大，胸骨輕壓痛，心率96次/分，律齊，肺叩清，右下肺少許濕羅音，腹平軟，肝脾未及?！　。鄯治觯荨　∫?、診斷及診斷依據(jù)（8分）　?。ㄒ唬┰\斷　　　　　?。ㄈ?診斷依據(jù)　?。杭毙园l(fā)病，有發(fā)熱和出血表現(xiàn)；查體：皮膚出血點(diǎn)，胸骨壓痛（+）；化驗(yàn)：Hb和plt減少，外周血片見到20%的原幼細(xì)胞　?。嚎人?，發(fā)熱38℃；查體發(fā)現(xiàn)右下肺濕羅音　　二、鑒別診斷（5分）　　　　　　三、進(jìn)一步檢查（4分）　　，必要時(shí)骨髓活檢　　　　、痰細(xì)菌學(xué)檢查　　、肝腎功能　　四、治療原則（3分）　?。焊鶕?jù)細(xì)胞類型選擇適當(dāng)?shù)幕煼桨浮　。喊股乜刂聘腥尽　　　?9：慢性再生障礙性貧血病例分析　?。鄄±荨　∧行裕?5歲，頭暈、乏力伴出血傾向半年，加重1周　　半年前無(wú)誘因開始頭暈、乏力，間斷下肢皮膚出血點(diǎn)，刷牙出血，服過(guò)20多劑中藥不見好轉(zhuǎn)，1周來(lái)加重。既往體健，無(wú)放射線和毒物接觸史，無(wú)藥敏史?！　』?yàn)：Hb 45g/L，RBC 1012/L，%，WBC 109/L， 分類：中性分葉30%，淋巴65%，單核5%，plt 35109/L，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）陽(yáng)性率80%，積分 200分，血清鐵蛋白 210μg/L，血清鐵 170μg/dl， 總鐵結(jié)合力280μg/dl，尿常規(guī)（），尿Rous試驗(yàn)陰性。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行尿液檢查有多數(shù)紅、白細(xì)胞，給予氟呱酸環(huán)丙沙星等口服，療效不明顯。發(fā)病以來(lái)食欲正常，大便正常。吸煙15年，1包/天；飲酒10　　年，半斤/天。　　體檢：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。心、肺、腹未見異常。雙腎未捫及。直腸指診：前列腺不大，質(zhì)地較硬，表面不光滑?！　』?yàn)：血常規(guī)正常，尿蛋白（++），紅細(xì)胞滿視野，白細(xì)胞2030個(gè)/高倍，血沉15mm/h，肝腎功能無(wú)異常。B超：左腎內(nèi)部正常結(jié)構(gòu)消失，可探及多個(gè)大小不等液性區(qū)，腎實(shí)質(zhì)變薄并有破壞。膀胱顯影，容量小。既往體健，無(wú)心、肝、腎、結(jié)核病史，無(wú)毒物接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)偏食和煙酒嗜好，月經(jīng)正常，家族中無(wú)類似患者?！　』?yàn)：血Hb68g/L， 109/L， N72%， L24%， M4%， 可見2個(gè)晚幼紅細(xì)胞，可見嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞，plt140109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞18%， 尿常規(guī)（）， 尿膽紅素（），尿膽原強(qiáng)陽(yáng)性，大便常規(guī)（），隱血（），血總膽紅素41μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，Coombs試驗(yàn)（+）。在外院驗(yàn)血Hb94g/L，109/L，血小板38109/L，診斷未明轉(zhuǎn)來(lái)診。既往健康，無(wú)肝腎疾病和結(jié)核病史。大，無(wú)分泌物，甲狀腺不大，胸骨有輕壓痛，心界不大，心率88次/分，律齊，無(wú)雜音，肺叩清，右下肺可聞及少量濕羅音，腹平軟，肝脾未觸及。凝血檢查：，F(xiàn)DP180ug/ml（對(duì)照5ug/ml），3P試驗(yàn)陽(yáng)性。　?。鄯治觯荨　∫?、診斷及診斷依據(jù)（8分）　?。ㄒ唬┰\斷　　　　 （DIC）　　 1分　?。ǘ┰\斷依據(jù)　?。孩侔l(fā)病急，有貧血、發(fā)熱、出血；②查體：皮膚散在出血點(diǎn)和瘀斑，胸骨有壓痛；③血化驗(yàn)呈全血細(xì)胞減少，白細(xì)胞分類見幼稚粒細(xì)胞，以早幼粒細(xì)胞為主；④骨髓檢查支持急性早幼粒細(xì)胞白血??；　?。孩僭缬琢＜?xì)胞白血病易發(fā)生DIC；②全身多部位出血，③化驗(yàn)PT延長(zhǎng)，纖維蛋白原降低，F(xiàn)DP增高、3P試驗(yàn)陽(yáng)性　　：發(fā)熱、咳嗽，右下肺有濕羅音　　二、鑒別診斷（5分）　　　　　　三、進(jìn)一步檢查（4分）　　　?。喝旧w或基因檢查　　+痰細(xì)菌學(xué)檢查　　四、治療原則（3分）　　　　 治療：小劑量肝素和補(bǔ)充凝血因子及血小板　?。喊股乜刂聘腥尽　?3：甲狀腺功能亢進(jìn)癥（原發(fā)性） 病例分析　　［病例摘要］　　女性，39歲，煩燥不安、畏熱、消瘦2月余　　患者于2月前因工作緊張，煩燥性急，常因小事與人爭(zhēng)吵，難以自控。發(fā)病以來(lái)飯量有所增加，體重卻較前下降。成形大便每日增為2次，小便無(wú)改變，近2月來(lái)月經(jīng)較前量少?！　〔轶w：℃，P92次/分，R20次/分，Bp 130/，神情稍激動(dòng)，眼球略突出，眼裂增寬，瞬目減少?！　。鄯治觯荨　∫?、診斷及診斷依據(jù)（8分）　?。ㄒ唬┰\斷 甲狀腺功能亢進(jìn)癥（原發(fā)性）　?。ǘ┰\斷依據(jù)　　，性情急躁　　，體重下降　　，突眼　　，脈壓增大　　二、鑒別診斷（5分）　　　　　　，惡性腫瘤　　三、進(jìn)一步檢查（）　　 超，同位素掃描　　、TTSH測(cè)定　　 碘攝取率　　四、治療原則（3分）　　　　　　34：右髖關(guān)節(jié)后脫位病例分析　?。鄄±荨　∧行?，40歲，右髖外傷后疼痛，不能活動(dòng)四小時(shí)　　四小時(shí)前患者乘公共汽車，左下肢搭于右下肢上，突然急剎車，右膝頂撞于前座椅背上，即感右髖部劇痛，不能活動(dòng)?；颊呱眢w素健。　　檢查：全身情況良好，心肺腹未見異常。各項(xiàng)活動(dòng)均受限。右膝踝及足部關(guān)節(jié)主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)均可，右下肢感覺(jué)正常。傷后排尿一次，為全程肉眼血尿，伴有血塊。平素體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。鞏膜皮膚無(wú)黃染，頭顱心肺未見異常。右腰部大片皮下瘀斑，局部腫脹，右腰部觸痛明顯，膀胱區(qū)叩診實(shí)音，尿道口有血跡。②B超：右腎影增大，結(jié)構(gòu)不清，腎內(nèi)回聲失常，包膜不完整，腎周呈現(xiàn)大片環(huán)狀低回聲。傷后排尿一次，為全程肉眼血尿，伴有血塊。平素體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。鞏膜皮膚無(wú)黃染，頭顱心肺未見異常。右腰部大片皮下瘀斑，局部腫脹，右腰部觸痛明顯，膀胱區(qū)叩診實(shí)音，尿道口有血跡。②B超：右腎影增大，結(jié)構(gòu)不清，腎內(nèi)回聲失常，包膜不完整，腎周呈現(xiàn)大片環(huán)狀低回聲。一月來(lái)，右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺(jué)右上腹飽滿，有包塊，伴腹脹、納差、惡心，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，B超顯示肝臟占位性病變?；颊甙l(fā)病來(lái)，無(wú)嘔吐、腹瀉，偶有發(fā)熱（℃）大小便正常，體重下降約5公斤?！　〔轶w：℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，神清合作，全身皮膚無(wú)黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結(jié)，心肺（）?！　。鄯治觯荨　∫弧⒃\斷及診斷依據(jù)（8分）　?。ㄒ唬┰\斷 肝癌（原發(fā)性，肝細(xì)胞性）　?。ǘ┰\斷依據(jù)　　，伴納差，體重下降　　　　，TBIL上升，GGT上升，AFP上升　　 超所見　　二、鑒別診斷（5分）　　　　：血管瘤，腺瘤等　　三、進(jìn)一步檢查（4分）　　，鋇灌腸檢查　　　　　　四、治療原則（3分）　　　　　　3. 肝移植　　38：上消化道出血病例分析　　［病例摘要］　　男性，45歲，反復(fù)黑便三周，嘔血一天　　三周前，自覺(jué)上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲氰咪胍有好轉(zhuǎn)，但發(fā)現(xiàn)大便色黑，次數(shù)大致同前，12次/天，仍成形，未予注意，一天前，進(jìn)食辣椒及烤饅頭后，覺(jué)上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500ml，當(dāng)即暈倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。70年代在農(nóng)村插隊(duì)，79年發(fā)現(xiàn)HbsAg（+），有胃潰瘍史10年，常用制酸劑。　　查體：T37℃，P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮膚蒼白，無(wú)出血點(diǎn)，面頰可見蜘蛛痣2個(gè)，淺表淋巴結(jié)不大，結(jié)膜蒼白，鞏膜可疑黃染，心界正常，心率120次/分，律齊，未聞雜音，肺無(wú)異常，腹飽滿，未見腹壁靜脈曲張，全腹無(wú)壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下10cm，并過(guò)正中線2cm，質(zhì)硬，肝濁音界第Ⅶ肋間，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音35次/分　?。鄯治觯荨　∫弧⒃\斷及診斷依據(jù)（8分）　?。ㄒ唬┰\斷　　：　　　　、腹水　?。ǘ┰\斷依據(jù)　?。ㄖ┲腽搿⑵⒋?、腹水）　　，有嘔血、柏油樣便　?。?）　　二、鑒別診斷（5分）　　　　　　　　　　三、進(jìn)一步檢查（4分）　　，乙肝全套、AFP、血常規(guī)　?。築 超、CT，緩解時(shí)可作食管造影　　　　四、治療原則（3分）　　、輸血、輸液　　　　　　　　39：結(jié)腸癌病例分析　?。鄄±荨　∨?，49歲，大便次數(shù)增加、帶血3個(gè)月　　3月前無(wú)明顯誘因，排便次數(shù)增多，36次/天，不成形，間斷帶暗紅色血跡。無(wú)發(fā)熱，進(jìn)食可。　　既往體健，家族中無(wú)類似疾病患者。心肺無(wú)明確病變。右下腹似可及約48cm2質(zhì)韌包塊，可推動(dòng)，邊界不清，移動(dòng)性濁音（），腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。［醫(yī) 學(xué)教育網(wǎng) 搜集整理］　　1年前無(wú)明顯誘因頭暈、乏力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如從前紅潤(rùn)，但能照常上班，近1個(gè)月來(lái)加重伴活動(dòng)后心慌，曾到醫(yī)院檢查說(shuō)血紅蛋白低（具體不詳），給硫酸亞鐵口服，因胃難受僅用過(guò)1天，病后進(jìn)食正常，不挑食，二便正常，無(wú)便血、黑便、尿色異常、鼻衄和齒齦出血。既往體健，無(wú)胃病史，無(wú)藥物過(guò)敏史?！　〔轶w：T 36℃，P 104次/分， R18次/分， Bp 120/70mmHg，一般狀態(tài)好，貧血貌，皮膚粘膜無(wú)出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，口唇蒼白，舌乳頭正常，心肺無(wú)異常，肝脾不大。　　患者于48小時(shí)前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。三年前曾作過(guò)闌尾切除術(shù)。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過(guò)水音。腹部透視有多個(gè)液平面。病后患兒精神尚可，近2天來(lái)精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。　　查體：℃，P140次/分，R44次/分，Bp 80/65mmHg，身長(zhǎng)66cm，神清，精神差，易激惹，？，張力稍高，眼神欠靈活，鞏膜無(wú)黃染，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，頸項(xiàng)稍有抵抗，心率140次/分，律齊，肺及腹部無(wú)異常，克氏征（+），巴氏征（）　　化驗(yàn)：血Hb：112g/L， WBC：109/L，分葉77%，淋巴20%，單核3%，plt：150109/L，大便常規(guī)（），腰穿：滴速62滴/分，血性微混濁，常規(guī)：細(xì)胞總數(shù)：5760106/L，白細(xì)胞數(shù)：360106/L，多形核：86%，生化：糖：　mmol/L， 蛋白：，氯化物：110mmol/L.　?。鄯治觯荨　∫?、診斷及診斷依據(jù)（8分）　　（一）診斷 化膿性腦膜炎（肺炎球菌性可能性大） 4分　?。ǘ┰\斷依據(jù)　　，先有咳嗽和嘔吐等上感和消化道癥狀，主要有高熱、易