【正文】 下肢手術(shù)史，胸痛發(fā)作時伴有呼吸困難和明顯的低氧血癥，心電圖顯示典型的SIQIIITIII改變，擴(kuò)血管劑治療一般無效，而且本病例胸部x線檢查未發(fā)現(xiàn)異常，可排除此診斷。3．鑒別診斷：(1)急性心肌梗死：胸痛持續(xù)時間較長，且程度較重，心電圖和心肌酶譜呈動態(tài)改變。診斷與鑒別診斷1．診斷： （1）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 惡化型勞力性心絞痛 左室、左房略大 竇性心律 心功能II級（2）高血壓2級，極高危組2．診斷依據(jù)：(1)典型胸痛病史：胸痛部位在心前區(qū)、向左上肢放射，多發(fā)生在用力和情緒激動時，提示勞力性心絞痛；胸痛程度2年前較輕，服用“速效救心丸”即可緩解，3個月來加重，速效救心丸、消心痛有效，提示為惡化型心絞痛。未發(fā)現(xiàn)胸部主動脈夾層的表現(xiàn)，根據(jù)病史，含服速效救心丸、消心痛可緩解胸痛，可排除主動脈夾層。(5)運(yùn)動平板：運(yùn)動試驗(yàn)陽性，運(yùn)動中V4～~。(3)胸部X線：見主動脈弓迂曲，余未見異常。尿常規(guī)：蛋白陰性，鏡檢未見異常。輔助檢查1．結(jié)果：(1)心電圖：竇性心律，VV6 ～，T波低平。肺部無陽性發(fā)現(xiàn)，無呼吸節(jié)律的改變，胸廓壓痛，可排除胸廓病變、胸膜炎等呼吸系統(tǒng)疾病。2．體檢分析：(1)查體特點(diǎn)：除血壓高以外，無其他陽性體征。體格檢查1．結(jié)果： T ℃，P 70次／分，R 18次／分，Bp 165／97mmHg。②用力和情緒激動時出現(xiàn)胸痛。(2)體格檢查和輔助檢查要側(cè)重于上述疾病的鑒別：用力或情緒激動后心前區(qū)悶痛或壓榨性疼痛，逐漸加重，往往提示急性心肌梗死或惡化型心絞痛；胸痛在平臥位緩解而坐位尤其是前傾位加劇則多考慮心包炎；疼痛與呼吸有關(guān)考慮胸膜炎；當(dāng)胸痛合并咳嗽、咯血和呼吸困難時高度懷疑急性肺梗死；胸痛多發(fā)生在進(jìn)食后，臥位時加重，常提示胃食管反流癥。原發(fā)性高血壓病史10年，血壓控制不詳；嗜煙(20支／天，30年)，飲少量酒?；颊呓?年來上4層樓時出現(xiàn)心前區(qū)疼痛、呈悶痛，伴左上肢酸痛，每次持續(xù)約幾十秒至1分鐘，休息約1分鐘后可緩解，每個月發(fā)作1～2次。病例二 勞力性心絞痛病史1．病史摘要：陳，男，66歲。（2）消除誘因。⑦氨茶堿解除支氣管痙攣。⑤有心房顫動伴快速心室率，或已知心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者，給洋地黃類藥物強(qiáng)心治療，但在急性心肌梗死急性期24小時內(nèi)不宜用、二尖瓣狹窄所致肺水腫亦無效。③快速利尿。2. 治療方案：（1）搶救措施：①坐位雙腿下垂，減少靜脈回流。還可通過測定PAWP(肺嵌壓)、超聲心動圖檢測心室功能等輔助檢查作出診斷和鑒別診斷。(3)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)：指由心源性以外的各種肺內(nèi)、外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性呼吸衰竭；臨床表現(xiàn)為呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫、頑固性低氧血癥。③胸部CT和MRI：可有效顯示中心性血栓栓塞。鑒別的要點(diǎn)尤其需注意是否存在深部靜脈血栓（尤其下肢），若高度懷疑急性肺栓塞應(yīng)強(qiáng)調(diào)進(jìn)一步進(jìn)行下列實(shí)驗(yàn)室檢查：①心電圖：典型改變有SIQIIITIII波型(I導(dǎo)聯(lián)深S波，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)顯著Q波和T波倒置)，肺型P波，但心電圖正常不能排除肺栓塞。心源性哮喘常有冠心病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病或二尖瓣狹窄等病史和體征，肺部聽診除哮鳴音外還可聞及明顯的水泡音，胸部x線有肺淤血的征象。(3)胸部x線片提示肺淤血。心界向左擴(kuò)大，第一心音減弱，可聞及舒張早期奔馬律。診斷與鑒別診斷1．診斷： （1）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性下壁心肌梗死 乳頭肌功能不全合并二尖瓣中度關(guān)閉不全 竇性心律 心功能IV級（2）急性左心衰竭2．診斷依據(jù)：(1)典型病史：有急性心肌梗死的病因存在，突然出現(xiàn)活動后呼吸困難、喘息、強(qiáng)迫坐位、咳粉紅泡沫樣痰，大汗、煩躁等。上述病因的存在是急性左心衰竭突然發(fā)生的原因。(4)胸部X線片：肺血管影邊緣模糊不清，肺門中央部分透亮度低而模糊，兩肺門部向肺野呈放射狀分布的大片云霧陰影如蝴蝶狀，呈肺淤血表現(xiàn)。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：109／L 、N 、L ；尿常規(guī)：蛋白尿陰性；心肌酶譜：磷酸肌酸激酶(CK)120 U，磷酸激酶同功酶(CK—MB)16 U，乳酸脫氫酶(L DH)526 U，天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)520 U，心肌肌鈣蛋白I(cTnI)／m1；生化：血尿素氮(BUN)／L，肌酐(Cr)12umol／L；肝功能、血脂，血糖均正常。(2)該患者特異性陽性體征較多，故不難與支氣管哮喘、肺栓塞和ARDS鑒別。肺水腫如不能及時糾正，最終可導(dǎo)致心源性休克。③心尖部可聞及收縮期雜音，提示乳頭肌功能不全，可能為急性左心衰的病因。②心界稍向左擴(kuò)大，心率快，第一心音減弱，同時可聞及舒張早期奔馬律。自主體位，神志清楚，口唇發(fā)紺，皮膚黏膜無黃染；胸廓對稱無畸形，雙肺叩診為清音，雙肺呼吸音粗、滿布濕性啰音和哮鳴音，尤以肺底明顯；，心濁音畀稍向左擴(kuò)大，心率138次／分，律齊，心尖部第一心音減弱，P2亢進(jìn)，心尖部可聞及3／6級收縮期雜音、向左腋下傳導(dǎo)，聞及舒張早期奔馬律；腹平軟，肝脾肋下未觸及，腹水征陰性；四肢脈搏搏動對稱良好，周圍血管征陰性。②用力后突然出現(xiàn)呼吸困難，喘息、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，大汗、煩躁。該患者以明確的急性心肌梗死人院，無呼吸道疾病史和中毒病史，結(jié)合其臨床表現(xiàn)多考慮心源性哮喘。(2)常見呼吸困難的鑒別：①肺源性呼吸困難：臨床上分為三種類型：a、吸氣性呼吸困難，特點(diǎn)是吸氣費(fèi)力，主要見于喉、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞，如喉水腫、氣管異物等；b、呼氣性呼吸困難，特點(diǎn)是呼氣費(fèi)力，常見于支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺氣腫合并感染等；c、混合性呼吸困難，特點(diǎn)是吸氣與呼氣均費(fèi)力，常見于重癥肺結(jié)核、大面積肺栓塞、氣胸等。2．病史分析：(1)在病史采集應(yīng)重點(diǎn)詢問該病的病因，常見的病因有：冠心病(急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌功能不全或斷裂、室間隔破裂穿孔)、感染性心內(nèi)膜炎、高血壓性心臟病血壓急劇升高等?；颊?天前無明顯誘因突然感胸骨后隱痛，范圍約手掌大小，休息及舌下含服硝酸甘油疼痛無緩解，疼痛向左肩及左背部放射，伴惡心、嘔吐、大汗，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診為“急性心肌梗死”，給予尿激酶溶栓，2小時后疼痛減輕；2小時前解大便用力后，突然出現(xiàn)呼吸困難、喘息、強(qiáng)迫坐位，伴大汗、煩躁，咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，經(jīng)搶救好轉(zhuǎn)，準(zhǔn)備行PTCA及支架術(shù)。內(nèi)科學(xué)典型病例分析病例一、 急性左心衰病例二、 勞力性心絞痛病例三、 心肌梗死病例四、 陣發(fā)性室上性心動過速病例五、 主動脈瓣狹窄病例六、 急性心臟壓塞病例七、 慢性肺源性心臟病并發(fā)呼吸衰竭病例八、 支氣管哮喘病例九、 肺炎球菌肺炎并感染性休克病例十、 血行插散型肺結(jié)核病例十一、 結(jié)核性胸膜炎病例十二、 肺 癌病例十三、 慢性胃炎病例十四、 十二指腸潰瘍病例十五、 肝炎后肝硬化病例十六、 原發(fā)性肝癌病例十七、 肝性腦病病例十八、 急性胰腺炎病例十九、 腸結(jié)核病例二十、 結(jié)核性腹膜炎病例二十一、 甲狀腺功能亢進(jìn)癥病例二十二、 糖尿病病例二十三、 糖尿病酮癥酸中毒病例二十四、 重型再生障礙性貧血病例二十五、 自身免疫性溶血性貧血病例二十六、 急性淋巴細(xì)胞白血病病例二十七、 特發(fā)性血小板減少性紫癜，缺鐵性貧血病例二十八、 腦出血病例二十九、 新型隱球菌腦膜炎病例三十、 慢性腎炎病例三十一、 腎病綜合征病例三十二、 慢性腎盂腎炎病例三十三、 慢性腎衰竭病例三十四、 系統(tǒng)性紅斑狼瘡病例三十五、 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病例一 急性左心衰病史1．病史摘要： 楊，男，56歲。主訴：發(fā)作性胸痛5天，陣發(fā)性呼吸困難2小時。既往無高血壓病史，有20年吸煙史，20支／日，無嗜酒。還應(yīng)注意詢問呼吸困難發(fā)生的誘因和表現(xiàn)，起病緩急，呼吸困難與活動、體位的關(guān)系，以及伴隨癥狀等。②心源性呼吸困難：主要由左心衰竭引起，呼吸困難的特點(diǎn)是勞力性呼吸困難和端坐呼吸；重征患者表現(xiàn)氣喘嚴(yán)重、面色青紫、大汗，咳粉紅色泡沫痰，肺部聞及哮鳴音，故又被稱“心源性哮喘”。(3)病史特點(diǎn)：①男性，有急性心肌梗死病史。體格檢查1．結(jié)果： T ℃，P 138次／分，R 40次／分，Bp 160／100mmHg。2．體檢分析：(1)查體特點(diǎn)：①雙肺可聞及濕性啰音及哮鳴音。以上兩項同時存在，既有心臟體征又有肺部體征，高度提示急性左心衰。④血壓一過性升高，可能因肺水腫早期交感神經(jīng)激活所致，但隨著病情的繼續(xù)，血管反應(yīng)減弱，血壓可能下降。而支氣管哮喘、ARDS和肺栓塞卻沒有上述體征。輔助檢查1．結(jié)果：(1)心電圖：竇性心律，電軸不偏，Ⅱ、III和aVF導(dǎo)聯(lián)見病理性Q波，ST段在等電位線上，Ⅱ、III和aVF導(dǎo)聯(lián)的T波倒置。(3)超聲心動圖：二維超聲心動圖：左室短軸面后內(nèi)側(cè)乳頭肌回聲增強(qiáng)增大，二尖瓣關(guān)閉不全；多普勒超聲心動圖：左室流入道可見收縮期反流面積6cm2，提示二尖瓣前乳頭肌功能不良，二尖瓣中度關(guān)閉不全。2．輔助檢查分析 該患者心肌酶譜不正常，心電圖Ⅱ、III 、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波提示急性下壁心肌梗死；超聲心動圖提示后內(nèi)側(cè)乳頭肌運(yùn)動功能不良。急性左心衰竭的診斷主要依據(jù)其典型的臨床表現(xiàn)和病因。體檢兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，血壓一過性升高。(2)心電圖提示急性下壁心肌梗死，實(shí)驗(yàn)室檢查提示心肌酶譜不正常，超聲心動圖提示前乳頭肌運(yùn)動功能不良。3．鑒別診斷：(1)支氣管哮喘：常有反復(fù)發(fā)作的哮喘史、或慢性支氣管炎感染史，發(fā)作時以喘息為主要表現(xiàn)，肺部叩診呈過清音、肺部聽診以哮鳴音為主，支氣管擴(kuò)張治療有效。(2)急性肺栓塞：典型病例出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血三大典型表現(xiàn)，及肺部啰音、P2亢進(jìn)和奔馬律三大主要體征，嚴(yán)重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克。②胸部X線表現(xiàn)：多樣化，可見圓形或密度高低不等的片狀影，呈非節(jié)段性分布，以右側(cè)多見；當(dāng)較大肺葉或肺段動脈阻塞時，表現(xiàn)為阻塞區(qū)域肺紋理減少及局限性肺野透亮度增加；肺梗死的典型形態(tài)為肺外周楔形影，尖端指向肺門。④肺動脈造影：是診斷最正確可靠的方法；⑤血?dú)夥治觯?5％有明顯低氧血癥。心源性肺水腫臥位時呼吸困難加重，咳粉紅色泡沫樣痰，肺部啰音多在肺底部，強(qiáng)心利尿等治療效果較好；而ARDS的呼吸困難與體位無關(guān)，對強(qiáng)心利尿等治療效果不好。治療1. 治療原則：急性左心衰竭時，缺氧和高度呼吸困難是致命威脅，必須盡快解決。②高流量給氧，氧氣瓶中加入50％酒精消除泡沫。④靜脈給血管擴(kuò)張劑（硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明)。⑥無禁忌癥可使用嗎啡，鎮(zhèn)靜減少額外心臟負(fù)擔(dān)，同時舒張小血管。⑧其他：四肢輪流三肢結(jié)扎、主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)等。（3）治療原發(fā)疾病。主訴：反復(fù)勞力性心前區(qū)疼痛2年，頻發(fā)心前區(qū)疼痛2個月。近2個月在用力、情緒激動時反復(fù)發(fā)作心前區(qū)悶痛，持續(xù)時間延長達(dá)10分鐘左右，伴冷汗、頭昏、乏力，同時伴左上肢酸痛，心前區(qū)疼痛與左上肢疼痛同時發(fā)作或消失，經(jīng)休息或含服“速效救心丸”或“消心痛片”3～5分鐘后心前區(qū)疼痛方可緩解，每個月發(fā)作5～6次。2．病史分析：(1) 胸痛的病史采集應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)疼痛的誘因、部位、性質(zhì)、持續(xù)時間，放射痛，誘發(fā)或緩解疼痛的因素等，以詳細(xì)了解胸痛的特點(diǎn)，依此大致判斷胸痛的原因是心血管疾病，如心絞痛、心肌梗死，心包炎、主動脈夾層瘤等，呼吸系統(tǒng)疾病，如胸膜炎、急性肺梗死等，消化系統(tǒng)疾病，如胃食管反流癥等所致。(3)病史特點(diǎn)：①男性，有高血壓和吸煙史，血壓控制不詳。③胸痛特點(diǎn)為持續(xù)性心前區(qū)悶痛，向左上肢放射，休息或含服速效救心丸、消心痛胸痛可緩解。一般情況可，急性病容，自動體位，神志清楚，檢查合作；眼瞼無蒼白，口唇無發(fā)紺；頸軟，無頸靜脈怒張和頸動脈異常搏動，甲狀腺無腫大；胸廓無壓痛，雙肺叩診清音，呼吸音清晰，無干濕性啰音；心界無擴(kuò)大，心率70次／分，心音有力，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹軟，肝脾未觸及腫大；脊柱、四肢正常；神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。(2)該患者有有高血壓病史，且血壓控制不滿意，出現(xiàn)典型的心絞痛表現(xiàn)，近幾天疼痛加重，需要排除主動脈夾層，但由于血壓升高不突出，且胸痛不是突然發(fā)作，且非劇痛，所以主動脈夾層的可能性不大。腹部查體無陽性發(fā)現(xiàn)，應(yīng)結(jié)合輔助檢查排除胃食管反流癥的可能。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb 120g／L，WBC 109／L，Plt 255 109／L。生化：／L，肌酐115μmol／L；／L；／L、／L ；磷酸激酸酶同工酶(CKMB)13U／L，肌鈣蛋白I(cTnI)／L 。(4)超聲心動圖：提示左心室、左心房略大，室間隔中下部及心尖部運(yùn)動幅度降低，與左室后壁運(yùn)動不協(xié)調(diào)。2．輔助檢查分析：(1)該患者心電圖僅有缺血性表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查示心肌酶譜正常，可排除急性心肌梗死、心包炎；胸部x線沒有發(fā)現(xiàn)肺部和胸膜病變炎癥，可排除肺梗死；運(yùn)動試驗(yàn)陽性，超聲心動圖發(fā)現(xiàn)左室略肥厚，室間隔中下部和心尖部運(yùn)動幅度降低，提示局部心肌缺血，高度提示心絞痛。(2)心絞痛的體征和實(shí)驗(yàn)室檢查無特異性，診斷主要依賴典型的心絞痛、發(fā)作時的心電圖改變、超聲心動圖及運(yùn)動平板等輔助檢查，冠狀動脈造影可直接顯示是否有冠狀動脈疾病，提供診斷的直接證據(jù)。(2)輔助檢查提示：，T波低平；運(yùn)動試驗(yàn)陽性；超聲心動圖也提示心肌缺血性改變。本病例的心電圖和心肌酶均不支持急性心肌梗死的診斷。(3)主動脈夾層瘤：多發(fā)生高血壓控制不滿意的患者，胸痛表現(xiàn)為劇烈的撕裂樣疼痛，位置可移動變化，并出現(xiàn)雙側(cè)肢體血壓的差異，硝酸酯類藥物無效。(4)急性心包炎：除心前區(qū)疼痛外，應(yīng)有心電圖、胸部X線和超聲心動圖檢查結(jié)果提示急性心包炎，本病例可排除。本病例運(yùn)動試驗(yàn)陽性支持心絞痛的診斷。2. 治療方案：(1)發(fā)作時：①休息；②藥物治療（硝酸甘油、硝酸異山梨酯）。病例三 心肌梗死病史1．病史摘要：張，男，56歲。患者入院前3日始感勞累后心前區(qū)悶痛，休息后緩解，每日發(fā)作3~4次，每次持續(xù)3～10分鐘不等，未就醫(yī)。既往否認(rèn)高血壓及冠心病病史，否認(rèn)消化道潰瘍史，1個月前有顱腦外傷史。(2)體格檢查和輔助檢查應(yīng)側(cè)重于心肌梗死與心絞痛的鑒別，還應(yīng)注意鑒別主動脈夾層、急性肺栓塞、胸廓疾病、食管疾病等。(3)病例特點(diǎn)：