【正文】 ①男性，無冠心病危險因素。③胸痛為心前區(qū)壓榨性疼痛，向左肩、后背放射，經(jīng)休息后無緩解。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性痛苦面容，自動體位，神志清楚，檢查合作；口唇輕度發(fā)紺；頸軟，頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性，無頸動脈異常搏動，甲狀腺無腫大，氣管居中；胸廓無畸形及壓痛，兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音；心界無擴大，心率84次／分，律齊，心尖部第一心音低鈍，未聞及額外心音，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音，周圍血管征陰性；腹軟，無壓痛和反跳痛，肝脾未觸及腫大；四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。②痛苦面容，說明胸痛程度較??；③口唇發(fā)紺，提示缺氧；第一心音低鈍，提示可能有心功能降低。(2)病例特點：生命體征不平穩(wěn)，伴暈厥，提示可能在原發(fā)心臟病的基礎(chǔ)上發(fā)生了心源性休克；上述體檢特點與病史結(jié)合分析應(yīng)高度懷疑急性心肌梗死，但肺部疾患不能完全排外。30分鐘后復(fù)查心電圖：在以上表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，由Ⅰ0房室傳導(dǎo)阻滯漸變?yōu)镮II0度房室傳導(dǎo)阻滯，結(jié)性逸搏心律27~35次／分。(3)冠狀動脈造影：右冠狀動脈中段完全閉塞，左回旋支50％狹窄。（2）ST段抬高III／II大于1，血壓下降，提示右心室梗死可能。（4）心肌酶譜：CKMB超過正常上限的2倍，肌鈣蛋白明顯增高，再根據(jù)患者胸痛和心電圖改變，急性心肌梗死的診斷基本確立。診斷與鑒別診斷1．診斷：（1）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性左室下后壁合并右心室心肌梗死 心臟不大 II0度房室傳導(dǎo)阻滯，結(jié)性逸搏 心功能II級（2）心源性休克2．診斷依據(jù)：(1)典型胸痛病史和不穩(wěn)定的血流動力學(xué)改變：休息時突然發(fā)生的心前區(qū)壓榨樣疼痛，持續(xù)不緩解；出現(xiàn)低血壓。(3)心電圖動態(tài)改變：Ⅱ、III、aVF導(dǎo)聯(lián)分別呈QS、QrS、QS型，～，弓背向上呈單向曲線，ST段抬高III／Ⅱ大于1；V79導(dǎo)聯(lián)呈Qr型，～ mV。(4)根據(jù)心肌酶譜的陽性表現(xiàn)和冠狀動脈造影的客觀發(fā)現(xiàn)可做出診斷。(2)急性肺栓塞：常有長期臥床史或者下肢手術(shù)史，胸痛發(fā)作時，出現(xiàn)呼吸困難和低氧血癥，心電圖出現(xiàn)典型的SIQIIITIII改變，使用擴血管劑一般無效，胸痛難以緩解，胸部x線、CT等影像學(xué)檢查可排除。(4)胸廓疾病：如肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹、肋軟骨炎等，疼痛部位固定，局部有壓痛，心電圖和心肌酶檢查無異常。治療1．治療原則:(1)急性下后壁心肌梗死的治療原則：急性期：鎮(zhèn)靜、止痛、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，抗血小板治療。根據(jù)適應(yīng)證盡早血運重建挽救瀕臨死亡的心肌。(2)急性右心室心肌梗死的治療原則：積極補液，維持右心室前負荷，降低后負荷，增加右心室收縮力，早期再灌注。2．治療方案:(1)一般處理：臥床休息、吸氧、心電監(jiān)護、鎮(zhèn)靜、止痛（嗎啡），患者血壓較低暫時不用硝酸甘油。(3)糾正心源性休克。(5)藥物治療：對癥治療。主訴：發(fā)作性心悸18年，加重半年。既往體健，否認心臟病、肺部疾患等其他病史，無外傷手術(shù)史和藥物過敏史；家族史無特殊。(2)病例特點：患者無器質(zhì)性心臟病，心悸突發(fā)突止，持續(xù)時間長短不一；刺激迷走神經(jīng)或靜脈注射“心律平”可終止發(fā)作。一般情況可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，神志清楚，檢查合作；皮膚黏膜未見黃染及出血點；頸軟，氣管居中，無頸靜脈怒張和頸動脈異常搏動；雙肺呼吸音清晰，未聞干濕啰音；，心界無擴大，心率80次／分，律齊，未聞雜音；腹平軟，肝脾肋下未觸及，腹水征陰性，周圍血管征陰性；雙下肢無水腫。輔助檢查1．結(jié)果：(1)心電圖：竇性心律，QRS波起始部分粗鈍(稱Δ波)，預(yù)激綜合征A型，Vl～V3導(dǎo)聯(lián)繼發(fā)性STT改變；發(fā)作時心電圖，異位心律，陣發(fā)性室上性心動過速(心室率167次／分)。(3)胸部X線：雙肺野未見浸潤性病變，心外形正常。2．輔助檢查分析： 心電圖檢查PR間期﹤，QRS波群起始部分可見粗鈍的Δ波，V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群向上，提示A型預(yù)激綜合征。診斷與鑒別診斷1．診斷：預(yù)激綜合征(A型) 陣發(fā)性室上性心動過速2．診斷依據(jù)：(1)無器質(zhì)性心臟病史。(3)心電圖提示A型預(yù)激綜合征，發(fā)作時心電圖提示陣發(fā)性室上性心動過速．3．鑒別診斷：(1)房性心動過速：①自律性房性心動過速：心電圖表現(xiàn)為：心房率通常為150~200次／分，P波形態(tài)與竇性不同，可出現(xiàn)II0I型或II型房室傳導(dǎo)阻滯，刺激迷走神經(jīng)不能終止心動過速，反而加重房室傳導(dǎo)阻滯。該患者無器質(zhì)性心臟病史，心動過速突發(fā)突止，發(fā)作時心電圖提示QRS波節(jié)律規(guī)則，刺激迷走神經(jīng)可以終止發(fā)作，可助鑒別。與本例患者心電圖表現(xiàn)不同。心動過速開始與終止時心率逐漸變化，心率70～150次／分，心律規(guī)則，QRS波不寬，自主神經(jīng)張力變化可影響心率。治療1. 治療原則：無心動過速發(fā)作或偶有發(fā)作且癥狀輕微者，無需治療；心動過速發(fā)作頻繁且伴有明顯癥狀者，應(yīng)給予治療（藥物、導(dǎo)管消融術(shù)、外科手術(shù)等）。（2）防止發(fā)作：發(fā)作頻繁或伴嚴重心絞痛、低血壓、心力衰竭等，應(yīng)首選射頻消融術(shù)。主訴：反復(fù)發(fā)作心悸8年，發(fā)作性暈厥4年，胸痛伴氣短2月。近半年來每月暈倒2~3次，均于體力活動后發(fā)作，歷時數(shù)秒鐘，無抽搐及大小便失禁，清醒后全身出汗，無感覺及運動異常。本次就診前6小時在吃飯過程中突感胸悶不適、氣短明顯，到急診科就診后收入院。否認高血壓、糖尿病及其他病史。 2．病史分析：(1)暈厥的病史詢問應(yīng)重點強調(diào)暈厥發(fā)作的時間、次數(shù)及伴隨癥狀；通過對暈厥特點的詢問，初步分析判斷引起暈厥的常見原因：①心源性：如心律失常(室速、病竇、III0房室傳導(dǎo)阻滯等)，冠心病，梗阻性肥厚型心肌病，主動脈瓣疾病等。暈厥伴有心前區(qū)壓榨樣疼痛和氣短首先應(yīng)考慮的原因為心血管疾病，應(yīng)作進一步體格檢查及輔助檢查以明確診斷。應(yīng)進一步詳細詢問有無冠心病易患因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥的病史等，同時還應(yīng)詢問有無心肌病家族史及風(fēng)濕病史。②輕微活動后即感氣短，伴心前區(qū)壓榨樣疼痛。體格檢查1．結(jié)果： T ℃，P 86次／分，R 22次／分，Bp 100／80mmHg。2．體檢分析： 查體特點：①主動脈瓣第一、二聽診區(qū)聞及III級收縮期噴射性粗糙雜音，向頸部傳導(dǎo)，心界向左下擴大，A2低鈍，脈壓差減小，考慮可能有主動脈瓣狹窄。輔助檢查1．結(jié)果：(1)實驗室檢查：血常規(guī)：WBC ／L 、N 、L ，血沉5mm／h；尿常規(guī)正常；血生化：／L，肌酐 108μmol／L；K+／L、Na+135mmol／L、Cl108mmol／L；肝功能、血脂、血糖均正常。(3)胸部X線：左房左室增大，左心緣下1／3處向外膨出、呈靴形心外形，升主動脈擴張，主動脈結(jié)輕度增大，可見主動脈瓣鈣化。 (5)導(dǎo)管檢查：冠狀動脈造影提示冠狀動脈未見明顯狹窄；、主動脈跨瓣壓差90mmHg。（2）X線及心電圖提示有左室增大表現(xiàn)，主動脈瓣鈣化，查體發(fā)現(xiàn)主動脈瓣區(qū)有收縮期噴射樣雜音，可初步診斷為狹窄。該患者為老年男性，應(yīng)將老年性鈣化性瓣膜病放在病因的首位考慮，但是超聲心動圖檢查提示二葉式主動脈瓣，提示病因為先天性主動脈瓣膜病變。診斷與鑒別診斷1．診斷： 先天性瓣膜病 主動脈瓣重度狹窄 左房左室增大 竇性心律 心功能III級2．診斷依據(jù)：(1)勞力性暈厥、心前區(qū)疼痛及呼吸困難，稱為主動脈瓣狹窄“三聯(lián)征”。(2)體格檢查：脈壓差小，主動脈瓣聽診區(qū)可聞及粗糙的噴射樣收縮期雜音，主動脈瓣區(qū)第二心音減低。(4)超聲心動圖發(fā)現(xiàn)主動脈瓣呈二葉式，開口僅有6mm，多普勒檢查主動脈瓣跨瓣壓差約97mmHg。3．鑒別診斷：(1)冠心病：患者有勞力性暈厥、心前區(qū)疼痛，應(yīng)與急性心肌梗死和心絞痛鑒別。(2)梗阻性肥厚型心肌?。褐饕憩F(xiàn)為胸骨左緣第4肋間可聞及收縮期雜音，呈非噴射狀，主動脈瓣區(qū)第二心音正常。(3)心律失常：盡管嚴重心律失常(室速、室顫、III0房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)病態(tài)綜合征)可導(dǎo)致暈厥，但查體時除有心率過快或過慢或心律不齊外，往往無器質(zhì)性心臟雜音，除非合并有瓣膜疾患或分流，超聲心動圖無心肌肥厚、瓣膜疾患及分流等。治療治療原則：1．避免體力活動，防治感染性心內(nèi)膜炎。3．凡出現(xiàn)臨床癥狀者應(yīng)及早考慮手術(shù)治療。主訴：胸痛、呼吸困難2月，加重1天。l天前患者呼吸困難突然加重、呈端坐位，煩躁不安。2．病史分析：(1)病史特點：①青年男性；緩慢起病，病程較長。(2)病史分析中呼吸困難應(yīng)考慮的問題：①肺源性呼吸困難：由于呼吸器官病變所致，分為a．吸氣性呼吸困難：由于上呼吸道狹窄所致，常見于喉水腫、喉異物、急性咽后壁膿腫、咽白喉及喉癌等；b．呼氣性呼吸困難：由于肺組織病變?nèi)鐝椥詼p弱、小支氣管痙攣或狹窄所致，常見于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等；c．混合性呼吸困難：由于肺呼吸面積減少所致，常見于重癥肺部感染，大量胸腔積液、氣胸，廣泛肺實質(zhì)性病變等。③中毒性呼吸困難：各種原因的內(nèi)因性或外因性中毒所致。體格檢查1．結(jié)果： T ℃，P126次／分，R 32次／分，Bp 80／50mmHg。2．體檢分析： 查體特點：①心音減弱，心率增快。③心前區(qū)聞及心包叩擊音。⑤靜脈淤血征象：頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性，肝大，雙下肢浮腫。⑦動脈系統(tǒng)血壓降低（80／50mmHg）。 (2)實驗室檢查：109／L，N ，L ，紅細胞沉降率80mm／h；結(jié)核菌素試驗強陽性反應(yīng)；心肌酶正常。 (4)超聲心動圖檢查：心包間隙出現(xiàn)無回聲液性暗區(qū)，液性暗區(qū)寬度2cm。（2）X線顯示雙肺野清晰，無陰影，可除外呼吸系統(tǒng)疾病所致的肺源性呼吸困難；心影呈三角燒瓶狀、且隨體位改變而移動，提示大量心包積液。（4）結(jié)核菌素試驗強陽性，結(jié)合病史有午后低熱、盜汗，提示心包積液最可能的病是結(jié)核。(2)青年男性，起病時有胸痛，午后低熱、盜汗。(4)心臟外體征：Ewart征，靜脈系統(tǒng)淤血的表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性，肝大和雙下肢浮腫，血壓降低。(6)超聲心動圖：心包間隙出現(xiàn)無回聲液性暗區(qū)，寬度2cm。3．鑒別診斷： (1)心源性呼吸困難：特點為①即往有心臟病史。③雙肺底可聞及濕啰音。⑤靜脈壓正?；蛏?。(3) 急性肺水腫：特點患者突然出現(xiàn)胸悶、咳嗽、明顯呼吸困難、發(fā)紺和咯大量淺紅色泡沫樣痰，并有煩躁不安、大汗、四肢濕冷等癥狀。治療1．治療原則：解除心臟壓塞、恢復(fù)有效血流循環(huán)；明確病因，治療原發(fā)病；對癥治療。 (2)治療原發(fā)病(3)對癥治療：擴容、擴血管、改善呼吸困難、控制感染等。主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰50年，伴心悸、氣促10年，再發(fā)加重10天。近10年來在咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作的基礎(chǔ)上出現(xiàn)活動后（如爬樓梯、快步走等）感心悸、氣促，休息后可緩解。既往體健，有55年吸煙史，每日20~30支，于1995年戒煙；無飲酒嗜好。通過對病史的仔細詢問，大致可以確定為慢性支氣管炎并肺氣腫導(dǎo)致的肺心病，但仍需要與冠心病、風(fēng)心病、擴心病等心臟病鑒別。(3)病史特點：①老年男性，有吸煙史，受涼后或天氣變化時發(fā)病。③在咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作的基礎(chǔ)上，漸起活動后心悸、氣促，近10天上述癥狀再發(fā)加重。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，慢性病容，神志清楚，端坐位，呼吸急促；皮膚及鞏膜無黃染，口唇發(fā)紺；淺表淋巴結(jié)無腫大；頸靜脈怒張；桶狀胸，肋間隙增寬，兩側(cè)呼吸運動對稱，觸覺語顫減弱，叩診過清音，兩肺呼吸音減弱、肺底可聞及細濕啰音和少許哮鳴音；心前區(qū)無隆起，劍下見心臟搏動，未觸及震顫，心界叩不出，心音遙遠，心率120次／分，律齊，P2亢進，三尖瓣區(qū)可聞及III級收縮期雜音；腹平軟，肝肋緣下3cm、劍突下5cm、質(zhì)中、邊緣鈍、輕觸痛、肝頸靜脈回流征陽性，移動性濁音陽性；雙下肢明顯凹陷性水腫。②肺氣腫征（+），兩肺可聞及細濕啰音和少許哮鳴音提示慢性支氣管炎急性發(fā)作。(2)該患者陽性體征為缺氧、肺氣腫、右心室肥大、右心衰竭的表現(xiàn)，提示肺心病并呼吸衰竭可能。(2)肺功能檢查：一秒量占預(yù)計值％(FEV1％) 27％，一秒量(FE V1／FVC％) 34％，一氧化碳彌散量占預(yù)計值％(DLCO％) 46％，氣道阻力占預(yù)計值％(Raw％) 267％，提示重度阻塞性通氣功能障礙，彌散功能中度受損，氣道阻力增高。(4)心電圖檢查：Ⅱ、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波高尖，PVl電壓達3mm，aVR呈qR型；VlR／S1，VV 6導(dǎo)聯(lián)S波較深，R／S幾乎等于1，提示右心房及右心室肥大；心電軸右偏，肺性P波。 2．輔助檢查分析： 該患者的實驗室檢查：白細胞總數(shù)和中性粒細胞比例均增高提示有細菌感染；血氣分析提示Ⅱ型呼吸衰竭；肺功能檢查有重度阻塞性通氣功能障礙；胸部X線片、心電圖和超聲心動圖檢查可以明確肺心病診斷。曾診斷為“慢性支氣管炎”，有55年吸煙史。(3)血氣分析示Ⅱ型呼吸衰竭。(5)心電圖表現(xiàn)右心房、右心室肥大。(7)超聲心動圖符合慢性肺源性心臟病改變。但冠心病多有典型的心絞痛、心肌梗死的病史或心電圖表現(xiàn)，若有左心衰竭的發(fā)作史、高血壓病、高脂血癥、糖尿病等病史更有助于鑒別，體格檢查及胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)心界向左下擴大，心絞痛發(fā)作時作心電圖檢查，可發(fā)現(xiàn)缺血型STT改變或急性心肌梗死典型的心電圖改變。(2)風(fēng)濕性心瓣膜?。郝苑涡牟r，由于右心室肥大、心臟呈順鐘向轉(zhuǎn)位，可出現(xiàn)三尖瓣相對狹窄或相對性關(guān)閉不全引起的舒張期雜音和（或）收縮期雜音，與風(fēng)濕性心臟病三尖瓣疾患的雜音較難鑒別。(3）擴張性心肌?。簲U張性心肌病起病緩慢，有氣促、浮腫、肝腫大等表現(xiàn)，易誤診為肺心病，但以下特點有助于鑒別：多見于中青年，超聲心動圖顯示左、右心擴大，以左心室為著；血氣分析僅有輕度低氧血癥，多無二氧化碳儲留；胸部X線可有肺淤血的表現(xiàn)，而無COPD和肺動脈高壓的特征性改變；無COPD的肺功能改變。2．治療方案：(1)抗感染治療：可用頭孢呋辛、頭孢曲松等抗生素靜脈滴注，或選用β—內(nèi)酰胺酶抑制劑/β內(nèi)酰胺酶聯(lián)合制劑如阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦等靜脈滴注。(3)控制心力衰竭。⑸營養(yǎng)支持治療。主訴：發(fā)作性喘息、咳嗽10余年，再發(fā)加重7天。此后每年均反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽，常于3～5月份多發(fā)，自服“氨茶堿”治療有效。7天前感冒后，上述癥狀再發(fā)，白天及夜間均發(fā)作