【正文】 物隱血（）。時(shí)間：15分鐘。發(fā)作性胸痛伴心悸3個(gè)月門診就診。時(shí)間：11分鐘。跌倒后右胸疼痛2小時(shí)，心慌、乏力1小時(shí)。休息1小時(shí)疼痛不緩解，逐漸出現(xiàn)心慌、乏力，頭暈，眼前發(fā)黑，憋氣，由他人攙扶步入急診就診。身體其他部位沒有受傷。無煙酒嗜好。查體：℃，P120次/分，R25次/分，BP100/60mmHg。氣管居中。胸廓擠壓試驗(yàn)陽性，可聞及骨摩擦音，無皮下氣腫，右下胸部叩診呈實(shí)音，聽診呼吸音減弱，其他各區(qū)域叩診呈清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（），雙下肢無水腫。肝腎功能正常，出凝血功能正常。胸部CT平掃：右側(cè)第八肋骨骨折伴錯(cuò)位，胸腔下部可見弧形致密影。時(shí)間：15分鐘。關(guān)節(jié)痛伴面頰部紅斑10天門診就診。時(shí)間：11分鐘。間斷心悸伴頭暈12天。屋活動(dòng)后氣短和夜間陣發(fā)性呼吸困難。發(fā)病以來精神可，食欲、睡眠差，大小便正常，近期體重未見明顯變化。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史。吸煙史50余年，已戒4年。查體：℃，P52次/分，R16次/分，BP130/80mmHg。頸靜脈無怒張。心界不大，心率52次/分，律齊，A2P2，未聞及雜音。雙下肢無水腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)對稱。心電圖（入院時(shí)）：P波與QRS波群無關(guān)，P波頻率大于QRS波群的頻率，QRS波群時(shí)限正常，為交界性逸搏心率，心室率52次/分。時(shí)間：15分鐘。多飲、多尿1個(gè)月，昏迷半小時(shí)由家人送來急診。時(shí)間：11分鐘。反復(fù)中上腹痛1年，加重伴納差、乏力、消瘦6個(gè)月。近6個(gè)月腹痛加重，出現(xiàn)納差、乏力。既往體健，無飲酒嗜好。查體：℃，P90次/分，R19次/分，BP115/65mmHg。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。腹平軟，劍突下壓痛（+），無反跳痛，中上腹部可觸及包塊，大小約4cmx3cm，質(zhì)硬、邊界不清、不固定，肝脾下未觸及，Murphy征（），移動(dòng)性濁音（），腸鳴音3次/分。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb75g/L，RBC ，WBC ，Plt220x109/L。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請講初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)或以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。大學(xué)XXXX考試題組E 姓名專業(yè)病史采集簡要病史：男性，18歲。要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，將應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。病例分析 病歷摘要：女，48歲?；颊?天前勞累后突起畏寒、發(fā)熱，℃，同時(shí)伴右側(cè)腰部脹痛及尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿及排尿困難，伴惡心，無嘔吐。發(fā)病以來食欲減退，睡眠欠佳，尿量正常，大便如常，體重?zé)o明顯改變。3個(gè)月前憋尿后曾發(fā)作一次尿頻、尿急、尿痛，自服“左氧氟沙星”2天后好轉(zhuǎn)。查體：℃，P98次/分，R20次/分，BP135/80mmHg。雙肺未聞及干濕性啰音。腹平軟，無壓痛，肝脾下未觸及，移動(dòng)性濁音（），右側(cè)腎區(qū)叩擊痛陽性，雙下肢無水腫。SCr 78μmol/L，BUN ，空腹血糖 ，TP 72g/L，Alb 40g/L。時(shí)間：15分鐘。（2）主癥的特點(diǎn)：程度、性狀、次數(shù)、顏色、緩急、量、性質(zhì)、部位、時(shí)間等。（3）伴隨癥狀（4）全身癥狀：病后的一般狀態(tài)，即飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態(tài)。相關(guān)病史：本系統(tǒng)相關(guān)疾病和并發(fā)癥（說明：黑體部分是直接摘錄部分，適當(dāng)增減。）病例分析指導(dǎo)模板:本例初步診斷：（要寫全） 診斷依據(jù)：病史體檢輔助檢查 鑒別診斷xxxxxxxxx進(jìn)一步檢查進(jìn)一步確診該病所應(yīng)完善的檢查排除該病所做的檢查該病病情發(fā)展變化所做檢查（實(shí)在不會就寫血常規(guī)、肝腎功等）治療原則一般治療病因治療對癥治療外科治療或放化療、中醫(yī)中藥治療、免疫治療。心瓣膜病（1）二尖瓣狹窄=呼吸困難（勞力性、陣發(fā)性、夜間、端坐呼吸、急性肺水腫）+急性大量咯血、粉紅色泡沫痰+梨狀心+舒張期隆隆樣雜音（2）二尖瓣關(guān)閉不全=急性左心衰/慢性晚期出現(xiàn)左心衰或全心衰+心尖部粗糙的全收縮吹風(fēng)樣雜音，向腋下或左肩胛下傳導(dǎo)（3）主動(dòng)脈瓣狹窄=呼吸困難+心絞痛+暈厥+噴射性雜音并向頸部傳導(dǎo)（4）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全=心悸+心絞痛+夜間陣發(fā)性呼吸困難+AustinFliht雜音+周圍血管征（水沖脈、Musset征、頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、動(dòng)脈槍擊音及Duroziez征）休克體征=脈率增快+血壓下降+脈搏細(xì)速+四肢發(fā)冷（1）失血性休克=休克體征+出血（2）心源性休克=休克體征+左心衰 心血管系統(tǒng)檢查：心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖超生心動(dòng)圖胸部X線眼底檢查（高血壓）、放射性核素心肌酶譜血?dú)夥治鲅Ｒ?guī)、血脂、血糖、血鉀、肝腎功心導(dǎo)管冠脈造影心肌壞死標(biāo)記物（肌紅蛋白、肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶CKMB）心血管系統(tǒng)治療一般治療：注意休息、改變生活方式（戒煙、低脂低納飲食、適度運(yùn)動(dòng)）監(jiān)測、護(hù)理高血壓：（1）藥物治療：利尿劑、223。冠心?。嚎刂菩穆墒С！⒏纳菩墓δ?、溶栓或介入治理、控制休克、糾正心衰、抗凝及抗血小板藥物治理房顫：藥物復(fù)律，選胺碘酮。心衰：利尿、ACEI、223。泌尿系統(tǒng)疾病診斷公式：腎小球腎炎=眼瞼或顏面部水腫+青少年+鏈球菌感染史+C3下降+血尿、蛋白尿、高血壓尿路感染（1）腎盂腎炎=女性+腰痛+發(fā)熱+膿尿、白細(xì)胞管型（2）慢性腎盂腎炎急性發(fā)作=尿路損傷史+膀胱刺激癥反復(fù)發(fā)作+腰痛+發(fā)熱+腎區(qū)扣痛+血白細(xì)胞↑（3）下尿路感染=已婚女性+發(fā)熱+膀胱刺激癥結(jié)石（1）上尿路結(jié)石=活動(dòng)后出現(xiàn)血尿+腰部絞痛+B超強(qiáng)回聲伴聲影或X線片（2）膀胱結(jié)石=男性+排尿突然中斷、疼痛放射至陰莖頭部、排尿困難、膀胱刺激征+體位改變疼痛緩解+B超/X線腎癌=老年人+無痛性肉眼血尿腎衰=多年腎炎病史+血尿蛋白尿高血壓+血肌酐↑（待長期13失代償44衰竭期70尿毒癥期）前列腺增生=老年人+尿頻+進(jìn)行性排尿困難 泌尿系統(tǒng)疾病檢查腹部B超、X線血尿常規(guī)、血沉、腎功、血?dú)饽I盂造影穿刺活檢婦科檢查血肌酐、腎小球?yàn)V過率放射性核素腎圖膀胱鏡泌尿系統(tǒng)治療：一般治療：注意休息，低納低蛋白飲食對癥治療：抗感染、利尿降壓、透析、糾正水電解質(zhì)酸堿失調(diào)外科治療腫瘤治療血液透析治療 水腫鑒別：心源性水腫=水腫部位從下肢開始向上蔓延+心功能不全腎源性水腫=水腫部位從眼瞼開始向下蔓延+蛋白尿+低蛋白血癥肝源性水腫=低蛋白血癥+門脈高壓表現(xiàn)營養(yǎng)不良性水腫=低蛋白血癥+補(bǔ)充不足或吸收障礙內(nèi)分泌性水腫=水腫+內(nèi)分泌特征性表現(xiàn)藥物性水腫、特發(fā)性水腫鑒別 腎炎病理：大白腎是? 膜性腎小球腎炎? 慢性腎小球腎炎原發(fā)性顆粒性固縮腎的原因時(shí)？良性高血壓腎細(xì)小動(dòng)脈硬化 ? 膜性腎小球腎炎多見于兒童的腎炎是? 急性彌漫性增生性腎小球腎炎多見于幼兒的腎炎是? 微小病變性腎小球腎炎? 快速進(jìn)行性腎小球腎炎蟲蝕狀空隙形成的是? 膜性腎小球腎炎雙軌征形成的是?.膜增生性腎小球腎炎駝峰征是? 急性彌漫性增生性腎小球腎炎釘狀突起是？.膜性腎小球腎炎內(nèi)分泌代謝營養(yǎng)疾病：甲亢=心悸+眼突+情緒激動(dòng)+多汗+甲狀腺腫大 查TTT13甲狀腺核素甲狀腺腫瘤=甲狀腺腫物+B超結(jié)節(jié)糖尿病=三多一少、血糖測定： （1）1型糖尿病=三多一少+發(fā)病急+青少年+爛蘋果味（2）2型糖尿病=中老年+發(fā)病慢糖尿病酮癥酸中毒和高滲的區(qū)別：檢查：果糖胺、胰島素釋放試驗(yàn)、C肽釋放試驗(yàn)、糖化血紅蛋白治療：一般治療：生活指導(dǎo)、飲食療法、體育運(yùn)動(dòng)、病情檢測、預(yù)防并發(fā)癥 藥物治療：促泌劑，雙胍類、224。腦震蕩。因主訴“發(fā)現(xiàn)血壓高12年，間斷下肢水腫6年，再發(fā)加重半年”就診。2年前患“腦梗塞”在某縣醫(yī)院住院治療1個(gè)月，偏癱、不全失語恢復(fù)正常，仍按慢性腎炎給與“腎炎四味片”、小劑量激素（強(qiáng)的松30mg/d）及雷公藤等治療。體格檢查：T：℃，P：82次/分，R：22次/分，BP：160/100mmHg，心率：82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。尿常規(guī)：尿蛋白2＋，紅細(xì)胞1—3/HP，血常規(guī)：Hb110g/L,1012/L，109/L，N ，L ，E 。治療措施①去除誘因：戒煙酒、避免精神緊張和情緒激動(dòng)、控制鈉鹽攝入，糾正異常脂質(zhì)血癥。，延緩腎功能不全進(jìn)展①ACEI：可減輕腎小球內(nèi)高壓、高灌和高濾“三高”現(xiàn)象，保護(hù)殘存腎單位。②ARB：作用類似ACEI，常用藥物：氯沙坦等。五年前，因登山時(shí)突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時(shí)稍有緩解。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為“心律不整”，服藥療效不好。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓（170/100mmHg）未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無結(jié)核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒?；?yàn)：血常規(guī)Hb129g/L，109/L，尿蛋白（＋＋），鏡檢（），BUN：，Cr：113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL：心房纖顫，心功能IV級Ⅲ期（2級，極高危險(xiǎn)組）診斷依據(jù)： 高血壓病史長，未治療；左心功能不全（夜間憋醒，不能平臥）；右心功能不全（頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水腫）；心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率脈率。：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細(xì)小濕羅音。，必要時(shí)胸部CT。，血K+，Na+，Cl。：吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心藥。病例分析三病例摘要男性，60歲，心前區(qū)痛一周，加重二天。既往有高血壓病史5年，血壓150180/90100mmHg，無冠心病史，無藥物過敏史，吸煙十幾年，1包/天，其父有高血壓病史。診斷：不穩(wěn)定性心絞痛（初發(fā)勞力型）心功能Ⅰ級Ⅲ期（3級，極高危險(xiǎn)組）診斷依據(jù)：典型心絞痛發(fā)作，既往無心絞痛史，在一個(gè)月內(nèi)新出現(xiàn)的由體力活動(dòng)所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后能緩解 查體：心界不大，心律齊，無心力衰竭表現(xiàn)。進(jìn)一步檢查。、血糖、腎功能、心肌酶譜。鑒別診斷、心包炎治療原則，低鹽低脂飲食，心電監(jiān)護(hù)。，必要時(shí)PCI治療。4小時(shí)前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好轉(zhuǎn)，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。查體：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半臥位，無皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，口唇稍發(fā)紺，未見頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細(xì)小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫。Ⅲ期（1級，極高危險(xiǎn)組）診斷依據(jù)，持續(xù)心絞痛4小時(shí)不緩解，口服硝酸甘油無效。Ⅲ期（1級、極高危險(xiǎn)組），有糖尿病和吸煙等冠心病危險(xiǎn)因素。、超聲心動(dòng)圖。鑒別診斷治療原則：包括吸氧等。，注意觀察?；颊哂?小時(shí)前搬重物時(shí)突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。心電圖示：STV15升高，QRSV15呈Qr型，T波倒置和室性早搏。，室性期前收縮。進(jìn)一步檢查，觀察其動(dòng)態(tài)變化。，以備溶栓抗凝治療。、心血池、Holter、超聲心動(dòng)圖檢查，找出高危因素，作冠狀動(dòng)脈造影與介入性治療。：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或tPA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林。漸進(jìn)性勞累后呼吸困難6年，加重伴雙下肢浮腫1個(gè)月。以后自覺體力日漸下降，稍微活動(dòng)即感氣短、胸悶，夜間時(shí)有憋醒，無心前區(qū)痛。1個(gè)月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及雙下肢浮腫，腹脹加重而來院。查體：T ℃，P 92次/分，R 20次/分，BP 160/96mmHg。輔助檢查：血常規(guī)Hb l29g/L，WBC 109/L，尿蛋白(177。診斷：心臟擴(kuò)大，心房纖顫，心功能IV級(極高危險(xiǎn)組)診斷依據(jù)：高血壓病史長，未治療；心功不全表現(xiàn)；心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整。：咳嗽，發(fā)燒，左側(cè)肺有細(xì)小濕啰音。，必要時(shí)胸部CT。,血K，Na。：吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心藥。第五篇：第一站 病史采集與病例書寫例：病例摘要：患者 女 ４２歲主訴：牙齦刷牙時(shí)出血５－６年．現(xiàn)病史：５－６年來刷牙牙齦時(shí)常出血，咬牙出血，自覺牙體有腫脹，無牙齒松動(dòng)及住咀嚼無力史．全身情況：良好，否認(rèn)血液病等全身性疾?。畽z查：牙石（＋）－－－（＋＋）中等量菌斑堆積，全口牙齦中度充血水腫．探診出血明顯，前牙牙周袋探診袋深４－５厘米，以合面為主，附著喪失２－４毫米．牙齒無松動(dòng)，咬合關(guān)系未見異常．Ｘ線：全口牙槽骨普遍水平吸收，吸收程度少于跟長１／３，牙槽骨嵴頂區(qū)密度降低且白線消失．病例分析：１診斷：成人牙周炎依據(jù)：發(fā)病年齡全口牙普遍牙齦炎癥，并有牙周袋及附著喪失牙槽骨普遍水平吸收疾病進(jìn)度緩慢２鑒別：邊緣性齦炎要點(diǎn)：假性牙周炎無附著喪失無牙槽骨吸收及牙齒松動(dòng)３治療設(shè)計(jì)：口腔衛(wèi)生宣教全口牙潔治全口牙刮治定期復(fù)查維護(hù)治療中齲主訴： 左上后牙牙洞2月現(xiàn)病史：兩個(gè)月前發(fā)現(xiàn)左上后牙牙洞，遇酸甜食不適，否認(rèn)自發(fā)痛。診斷：⊥6中齲 治療計(jì)劃：⊥6充填。③⊥6牙體預(yù)備，去凈腐達(dá)牙本質(zhì)淺層，全酸蝕（/或NT/或SEBond/或自酸蝕等）+瑞士（Coltene樹脂/或后牙樹脂等）充填，調(diào)合、拋光?，F(xiàn)病史：1周前右下后牙出現(xiàn)遇冷敏感，呈一過性，否認(rèn)自發(fā)痛、劇烈痛。窩溝深齲洞，探腐質(zhì)多，質(zhì)軟，敏感，叩痛（），不松，牙齦無異常，冷側(cè)同對照牙。深齲治療設(shè)計(jì)：① 46176。慢性牙髓炎主訴： 左上后牙疼痛2周，加重2天2周前左上后牙出現(xiàn)冷熱刺激痛，近2天疼痛加重呈陣發(fā)性自發(fā)痛，夜間痛明顯。檢查：⊥6176。X線示：⊥6176。診斷：⊥6慢性牙髓炎急性發(fā)作