【正文】 ，左胸骨左緣第4肋間可聞及收縮期吹風樣雜音。雙下肢無水腫?？尚行碾妶D、床邊心臟彩超、電解質檢查。但在急性肺水腫時無禁忌?！〗?jīng)上述處理后，患者癥狀好轉。心電監(jiān)護提示：如下： 病例二 患者，何XX，男，43歲，因勞力性心悸、氣促10年，加重1年，咯血7天于2006年10月12日入院。近一年來癥狀明顯加重，上三樓即出現(xiàn)心悸、氣促，休息可緩解。在當?shù)蒯t(yī)院就診，予止血、抗感染，對癥治療，癥狀改善。既往于20多年前患“風濕性關節(jié)炎”。C P76次/分 R20次/分 BP101/69mmHg，貧血貌，全身皮膚粘膜、鞏膜無黃染，勁靜脈無怒張；雙肺呼吸音粗，雙中下肺可聞及少量濕羅音；心界向左下擴大，心率76次/分，律整，心尖區(qū)可聞及舒張期隆隆樣雜音；腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，雙下肢無浮腫。入院后查血常規(guī)：109/L，1012/L，HGB71g/L，PLT238109/L，大便OB（－），血沉45mm/h，抗“O”111IU/ml，,A/。心臟超聲示左房、右室增大，二尖瓣瓣膜增厚，開放明顯受限，對合尚可，主動脈瓣瓣膜增厚，開放無受限，關閉見合不壟。二鑒別診斷：n 支氣管擴張：有慢性咳嗽、咳痰及反復咯血史，X線多無異常發(fā)現(xiàn)或僅見局部肺紋理增粗或卷發(fā)狀陰影，CT有助確診。n 肺癌：多見于40歲以上嗜煙男性，常無明顯毒性癥狀，多有刺激性咳嗽，胸痛及進行性消瘦，X線示結核球周圍有衛(wèi)星病灶，鈣化，而癌腫病灶邊緣有切跡、毛刺。住院號：640322?；颊哂?0多年前始出現(xiàn)頭暈，頭痛，多在活動是出現(xiàn)，休息后可緩解，頭暈呈非旋轉性，無伴耳鳴、聽力減退，與頭頸部活動關系不大。1小時前患者與人爭執(zhí)后出現(xiàn)頭暈、頭痛癥狀加重，繼而出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、心悸、氣促、大汗淋漓，無四肢感覺及運動障礙，無抽搐，由急診收入院。腹部查體未見特殊異常。既往無糖尿病、肺部疾病史，家族成員中無類似病史。入院后予急查：動脈血氣分析、心電圖、血常規(guī)，后再予生化全套、尿常規(guī)、心臟X線檢查。頭暈呈非旋轉性，無伴耳鳴、聽力減退，與頭頸部活動關不大。1小時前患者與人爭執(zhí)后出現(xiàn)頭暈、頭痛癥狀加重，繼而出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、心悸、氣促、大汗淋漓，無四肢感覺及運動障礙，無抽搐。腹部查體未見特殊異常。（4）既往無糖尿病、肺部疾病史，家族成員中無類似病史。n 問題一：n 1診斷？（應包括：分級、危險度分層、并發(fā)癥診斷）綜上診斷：高血壓?。?級 極高危組） 高血壓腦病 高血壓心臟病 心功能I級問題二：應與哪些疾病鑒別（主要指繼發(fā)性高血壓?。└髯缘奶攸c？原發(fā)性高血壓需與繼發(fā)性高血壓病鑒別，主要有以下疾?。簄 腎性高血壓（腎實質性、腎血管性）：腎實質性高血壓一般先有腎臟疾病史如腎小球腎炎、糖尿病腎病等，蛋白尿比較明顯，可伴有血尿，對降壓藥物的療效較差；腎血管性高血壓是有單側或雙側腎動脈主干或分支狹窄引起。n 原發(fā)性醛固酮增多癥：是由腎上腺皮質增生或腫瘤分泌醛固酮所致，以高血壓伴低血鉀為特征。n 嗜鉻細胞瘤：起源于嗜鉻組織（腎上腺髓質、交感神經(jīng)節(jié)等）的腫瘤間歇或持續(xù)釋放過多的腎上腺素、去甲腎上腺素引起。查VMA（3甲氧基4羥基苦杏仁酸）顯著升高?？砂橛邢蛐男苑逝帧M月臉、水牛背、毛發(fā)增多癥狀。n 主動脈縮窄：多數(shù)為先天性，少數(shù)有多發(fā)性大動脈炎引起。動脈造影可明確。（高血壓危象、高血壓腦病、主動脈夾層、急性左心衰、急性冠脈綜合征）。n （3）高血壓患者血壓控制目標值：原則上應將血壓降到患者能最大耐受的水平。n ② 老年收縮期高血壓，收縮壓控制在140～150 mmHg，舒張壓＜90mmHg但不低于65～70mmHg。n ④ 合并腦梗塞、心梗時收縮壓控制在140～160 mmHg最為理想，不要低于140mmHg。n 1臨床上常用的降壓一線藥物有哪幾類、各自的不良反應？n ① 利尿劑：噻嗪類（HCT）、袢利尿劑（速尿）、保鉀利尿劑（氨體舒通）。HCT可引起高尿酸血癥，故痛風患者禁用；氨體舒通引起高鉀血癥，故不能和ACEI類藥物聯(lián)用，腎功能不全者禁用。主要的不良反應為負性肌力、抑制竇性心律、房室傳導系統(tǒng)及加重氣道阻力作用，故在急性左心衰、竇性心動過緩、房室傳導阻滯、支氣管哮喘患者禁用。n ③鈣通道阻滯劑（CCB）：包括二吡啶類（硝苯地平）和非二吡啶類 （維拉帕米、地爾硫卓），副反應少，適應癥廣，降壓療效好。n ④血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）：副反應少，適應癥廣，降壓平穩(wěn)，能改善患者的長期預后，是患者獲益最大的一種降壓藥。妊娠婦女、高血鉀、雙側腎動脈狹窄患者禁用，Scr ＞225μmoml/L 慎用。機理、生物效應及不良反應與血管緊張素轉換酶抑制劑大體相似，但不引起干咳。n 2靜脈降壓藥物有哪些？n 硝酸酯類制劑：n 硝普鈉：直接擴張動靜脈，降低前后負荷。代謝產(chǎn)物為氰化物，易引起氰化物中毒，故腎功能不全者慎用。n 硝酸甘油：主要擴張動靜脈，選擇性擴張冠狀動脈和大動脈。劑量：從5～10μg/ min逐步增加至20～25μg/ min。劑量：。劑量：5～15mg/h靜滴。劑量：50mg緩慢推注，每隔15min可重復，總量不超過300mg。確診靠病理：有假小葉形成。其特點是：(1)病程長，超過一年，可持續(xù)幾年至幾十年不愈。 (3)出現(xiàn)痤瘡、皮疹、關節(jié)炎、腎炎、溶血性貧血、心包炎、脈管炎、男性乳房發(fā)育或陰毛脫落、陽痿、女子月經(jīng)紊亂、停經(jīng)等肝外表現(xiàn)。（比較發(fā)現(xiàn)與早期肝硬化相似。）原發(fā)性肝癌(1) AFP400ug/L，能排除活動性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤及轉移性肝癌等，并能觸及明顯腫大、堅硬及有結節(jié)狀腫塊的肝臟或影像學檢查有肝癌特征的占位性病變者。（3）有肝癌的臨床表現(xiàn)，并有肯定的遠處轉移灶（包括肉眼可見的血腥腹水或在其中發(fā)現(xiàn)有癌細胞），并能排除繼發(fā)性肝癌者。后期有營養(yǎng)不良，表現(xiàn)為消瘦、浮腫、蒼白、舌炎、口角炎、維生素A缺乏癥等。疼痛多位于臍周、下腹，有時在全腹。當并發(fā)不完全性腸梗阻時，有陣發(fā)性腹痛。（3）腹部觸診一般認為腹壁柔韌感是結核性腹膜炎的臨床特征。 （5）腹部腫塊多見于粘連型或干酪型，常位于臍周，也可見于其他部位。（6）其他：腹瀉常見，一般每日不超過3～4次，糞便多呈糊樣。有時腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。梗阻近端的腸段可發(fā)生急性穿孔，腸瘺多見于干酪型，同時有腹內膿腫形成。后期可因大量的胸水、腹水使膈肌上抬和肺部瘀血，以致休息時也發(fā)生呼吸困難并伴有咳嗽、咳痰，甚至出現(xiàn)端坐呼吸。（2） 體征：頸靜脈怒張是縮窄性心包炎最重要的體征之一，其次有Kusmaul征，即吸氣時頸靜脈更加充盈。肝臟腫大、腹水及下肢水腫是常見的體征。因僵硬的心包不受胸內壓力影響，大約35％合并有心包積液患者可發(fā)現(xiàn)奇脈。心率較快，有時可出現(xiàn)心房顫動、心房撲動等異常節(jié)律。（3）不同程度的蛋白尿、血尿、水腫及高血壓。與肝硬化并發(fā)癥的鑒別1．上消化道出血 （1）消化性潰瘍：有慢性、周期性、節(jié)律性上腹部疼痛病史，內窺鏡確診。有明確的消化性潰瘍，但腹痛規(guī)律消失或潰瘍治療效果不明顯者。內窺鏡確診2．肝性腦病（1）低血糖：是糖尿病患者用口服降糖藥或胰島素治療的常見的并發(fā)癥。(50mg/dl)。尿毒癥的臨床表現(xiàn)非常復雜，可累及全身各個臟器和組織。影象學證據(jù)為診斷急性胰腺炎的三個標準，三個條件有兩個滿足就可確立診斷。分型：輕癥。腹膜炎體征，血性腹水。實驗室檢查：（1）血鈣；（2）血糖(無糖尿病史)；（3）白細胞18X109/L；（4）ALT250 U/L；（5）LDH350U；（6）BUN mmol/L。(8) B型超聲波、CT:輕癥者胰腺非特異性增大。網(wǎng)膜囊或網(wǎng)膜脂肪變性，密度增加。二、鑒別診斷 消化性潰瘍急性穿孔有典型的潰瘍病史,腹痛突然加重,腹肌緊張如板狀,壓痛、反跳痛。X線透視：膈下有游離氣體。墨菲氏征陽性，血尿淀粉酶輕度升高。（闡明與胰腺炎的因果關系，列舉病因）急性腸梗阻 陣發(fā)性腹痛，腹脹，嘔吐，肛門無排氣排便。腹部X線可見液氣平面。 病毒性肝炎病人轉氨酶升高、病毒標志物陽性，有肝功能損害。劇烈的腹痛及血尿淀粉酶升高不支持。心肌梗死有冠心病史，突然發(fā)病，心前區(qū)或上腹部疼痛。心電圖及心肌酶有動態(tài)變化。思考題:??（舉例說明）3．重癥胰腺炎出現(xiàn)手足搐搦的機理是什么？病例三、依據(jù)診斷：消化性潰瘍并出血,慢性、周期性、節(jié)律性上腹部疼痛,解黑便。: 血紅蛋白80/L 糞便隱血 + + +：球部激惹征和球部畸形。問題：消化性潰瘍X線鋇餐的表現(xiàn)？答：正面觀，潰瘍龕影呈圓形、橢圓型或線形，邊緣光滑，周圍可見水腫組織形成的透光圈，在愈合過程中，由于纖維組織增生，可見纖細的黏膜皺襞向龕影集中。2．X線鋇餐檢查為陰性，是否可除外消化性潰瘍？答：不能。（2）.潰瘍壁龕內有黏液或血液。（4）.巨大十二指腸潰瘍可與十二指腸潰瘍正常的上、下穹隆,甚至十二指腸球極為相似。4．胃鏡檢查和黏膜活檢與X線鋇餐檢查比較，哪種檢查的準確性高？為什么？答：胃鏡檢查不僅可對胃、十二指腸黏膜直接觀察、攝影，還可在直視下取胃黏膜活檢和HP檢測。 X線鋇餐檢查看似良性的胃潰瘍中，部分為惡性的，反之部分看似惡性的胃潰瘍，胃鏡及病理檢查證明是良性的。若為潰瘍型，有時癥狀酷似消化性潰瘍。2. 消化性潰瘍與慢性膽囊炎和膽石癥的鑒別？慢性膽囊炎和膽石癥的疼痛與進食油膩有關，疼痛位于右上腹部，放射至背部，伴發(fā)熱、黃疸。對不典型者，需行B型超聲、CT檢查或膽道造影檢查。 但早期胃癌與胃潰瘍很難從癥狀上作出鑒別。X線鋇餐檢查(1).良性潰瘍多圓形或橢園形或線形,邊緣光滑整齊,而惡性潰瘍形狀不規(guī)則,邊緣不整齊。(3).良性潰瘍突出在胃壁輪廓以外,而惡性潰瘍多在胃壁輪廓以內。(5).良性潰瘍的胃皺襞放射至潰瘍口部,而惡性潰瘍可以沒有放射狀皺襞或皺襞變鈍和中斷。 兩者在內鏡方面表現(xiàn)：(1) 良性潰瘍多圓形或橢園形或線形,邊緣光滑整齊,而惡性潰瘍形狀不規(guī)則,邊緣不整齊。(3).良性潰瘍周圍黏膜,形成邊緣光滑而對稱的充盈缺損。(5).良性潰瘍周圍充血紅暈，胃壁柔軟,蠕動正常,而惡性潰瘍周圍胃壁僵硬,蠕動消失.4．消化性潰瘍與促胃液素瘤的鑒別？促胃液素瘤（卓－艾綜合征），胰腺D細胞瘤。具有潰瘍發(fā)生部位不典型、多發(fā)性、難治性的特點。？？慢性阻塞性肺疾病本例臨床特點：，80歲?？诖捷p度紫紺，桶狀胸，右下肺聞少許小水泡音。桿菌。肺功能示：VCmax、FEVFEV1/FVC、FVC減低，RC增加。 思考線索：慢性咳嗽為主要表現(xiàn)，反復多年，體檢右下肺有濕性啰音，雖然每年發(fā)作時間不超過3個月，但體檢可見桶狀胸，胸片可見雙肺紋理增重，肺氣腫征，肺功能提示為阻塞性通氣功能障礙，血氣示低氧和高碳酸血癥，故可診斷為COPD。2. 體征：早期不明顯，聽診可聞及呼氣延長和呼氣期的濕啰音。晚期出現(xiàn)呼吸衰竭可出現(xiàn)發(fā)紺，右心衰的體征。痰液檢查。4. X光胸片：桶狀胸、肺含氣量增加、紋理增重、橫隔降低、心影縮小、右下肺動脈增寬、右心增大。血氣分析的正常值為：Po280~100mmHg ,Pco235~45mmHg，~，HCO3–21~27mmol/L，正常Po2隨年齡而減少，公式為PO2=102－年齡， mmHg， mmHg，缺氧并不明顯， mmHg，存在二氧化碳潴留。同時，本例患者既往有肺結核病史，更應該注意是否有肺結核復發(fā)，但查痰和肺部CT、胸片未見活動病灶，可以排除。胸部聽診可聞及呼氣性哮鳴音。3. 支氣管擴張多發(fā)于兒童或青年期，常繼發(fā)于百日咳、麻疹和肺炎，有反復大量膿痰和咯血癥狀，可聞及固定性的濕啰音，胸部X線胸片可見支氣管陰影加深或卷發(fā)影。4. 肺癌 多發(fā)于40歲以上的男性，常有痰中帶血絲、刺激性干咳、胸痛。本例患者年齡較大，胸片右上肺可見高密度致密陰影，故要警惕肺癌的可能。5. 心臟病 肺淤血可引起咳嗽，但常為干咳無痰，病史、體征、X線檢查、心電圖有助鑒別。使用抗菌素是治療的主要措施。針對性治療和經(jīng)驗治療。2. 可聞及呼氣相的哮鳴音，呼氣相延長。4. 癥狀不典型者至少具備下一項試驗陽性：（FEV1增加15％以上，F(xiàn)EV1絕對值增加200ml）（PEF）日內變異率或晝夜波動率≥20％。臨床的特點：1. 長期頑固性干咳。3. 有季節(jié)性，春秋為多。5. 止咳化痰藥、消炎藥無效，而抗組胺藥、β2受體激動劑、茶堿類或激素可緩解。2. 針對氣道痙攣的支氣管擴張劑茶堿 擴張支氣管作用，還有強心、利尿、擴冠作用。4. 抗膽堿藥溴化異丙托品，阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)，降低迷走神經(jīng)張力達到擴張支氣管的目的?，F(xiàn)代對于支氣管哮喘的治療進展1. 緩解期的抗炎治療已成為哮喘治療的主要措施2. 吸入治療已成為哮喘治療中的主要用藥方式，是哮喘急性發(fā)作的首選給藥方式。2） 胸廓飽滿，輔助呼吸肌參與呼吸。PaCO2≥6 kPa且以下之一：。3） 方式：。五年生存率10％。2. 職業(yè)性3. 污染4. 肺部慢性感染、疤痕5. 免疫力下降診斷：1. 痰細胞學檢查2. 影像學3. 內窺鏡4. 腫瘤標記物治療1. 手術為主，早期手術可望治愈，效果鱗癌腺癌小細胞未分化癌2. 放、化療3. 中醫(yī)4. 免疫治療組織類型1. 鱗癌 40～50％ 老年男性多，吸煙，中心型，生長慢，轉移晚。彌漫肺泡癌 雙肺大小不等結節(jié)，進行性發(fā)展，進行性呼吸困難。5. 淋巴瘤 深部淋巴瘤，淺表淋巴瘤病例1主訴：咳嗽一個多月患者男性