【正文】 有哪些？各有什么臨床意義？？該如何選擇？？？？病例三一、診斷：Addison病腎上腺危象左腎上腺結(jié)核 依據(jù)：全身進(jìn)行性皮膚色素沉著，以口唇、舌面、牙齦、乳暈、四肢指趾關(guān)節(jié)、肛周以及易暴露處、易摩擦處皮膚明顯。基礎(chǔ)血壓明顯偏低，營(yíng)養(yǎng)欠佳，消瘦、體重指數(shù)低，心音低鈍。住院期間患者曾一度因“感冒”應(yīng)激出現(xiàn)明顯血容量不足、頻繁嘔吐、精神失常。身體虛弱、精神疲乏、頭暈、惡心、嘔吐、納差、怕冷等癥狀。尚有頭發(fā)眉毛稀疏，胡須缺如，性欲減退，近半年無(wú)性生活等多系統(tǒng)表現(xiàn)。血電解質(zhì)：Na+ 110mmol/L，CL— 81mmol/L，Ca++ ，K+ ；。血常規(guī)：109/L，N 53%，L 41%，Hb 89g/L。基礎(chǔ)血皮質(zhì)醇（CTS）：，血漿基礎(chǔ)ACTH 1105pg/ml，垂體泌乳素（PRL）：，睪酮（T）：；尿17OH 、17KS mg/dl，ACTH興奮試驗(yàn)第二天、 ug/，提示腎上腺皮質(zhì)儲(chǔ)備功能不足。上腹部CT顯示：左腎上腺橢圓形病灶，增強(qiáng)掃描呈中度強(qiáng)化；查B超顯示：左腎上腺低回聲團(tuán)塊影。經(jīng)抗結(jié)核治療9個(gè)月后復(fù)查上述病灶完全吸收。二、鑒別診斷 繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 繼發(fā)性可見(jiàn)下丘腦－垂體功能低下患者，由于CRF或ACTH的分泌不足，以致腎上腺皮質(zhì)萎縮。下丘腦垂體的病變由于ACTH濃度降低，相應(yīng)的黑素細(xì)胞促激素（MSH）濃度亦下降，因此患者的皮膚顏色變淡；由于產(chǎn)后出血或者垂體腫瘤所致者常同時(shí)伴有甲狀腺和性腺功能的減低。思考題:?？？為什么？泌尿系統(tǒng)病例一一、診斷、依據(jù)診斷：腎病綜合征并急性腎衰依據(jù)：有典型的三高一低：水腫、大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥有腎功能受損的表現(xiàn)：少尿、SCr357μmol/L腎活檢示：系膜增生性腎小球腎炎，急性腎小管壞死（ATN）。問(wèn)題：腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)？答：① ；② 血漿白蛋白低于30g/d；③ 水腫； ④血脂升高。其中前兩項(xiàng)為診斷所必須。原發(fā)性腎病綜合征的病理類(lèi)型有哪些？答：① 微小病變型；② 系膜增生性腎小球腎炎；③ 系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎；④ 膜性腎??；⑤ 局灶性節(jié)段性腎小球硬化。原發(fā)性腎病綜合征的常見(jiàn)并發(fā)癥？答：① 感染；② 血栓、栓塞；③ 急性腎衰竭；④ 蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂。決定腎病綜合征預(yù)后的因素有哪些？答：① 病理類(lèi)型，一般來(lái)說(shuō)，微小病變型腎病和輕度系膜增生性腎小球腎炎的預(yù)后較好；早期膜性腎病仍有較高的治療緩解率，晚期雖難以達(dá)到治療緩解，但病情多數(shù)進(jìn)展緩慢，發(fā)生腎衰竭較晚。系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎及重度系膜增生性腎小球腎炎療效不佳，預(yù)后差，較快進(jìn)入慢性腎衰竭。影響局灶性節(jié)段性腎小球硬化預(yù)后的最主要原因是尿蛋白程度和對(duì)治療的反應(yīng)。② 臨床因素。大量蛋白尿、高血壓和高血脂均可促進(jìn)腎小球硬化。③存在反復(fù)感染、血栓栓塞并發(fā)癥者常影響預(yù)后二、鑒別診斷 與繼發(fā)性腎病綜合征相鑒別：答：①過(guò)敏性紫癜性腎炎：好發(fā)于年青人，有典型的皮膚紫癜，可伴有關(guān)節(jié)痛、腹痛及黑糞，多在皮疹出現(xiàn)后1~4周左右出現(xiàn)血尿和（或）蛋白尿。② 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：好發(fā)于青中年女性，據(jù)多系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)和免疫學(xué)檢查可檢出多種自身抗體。③ 乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎：有攜帶乙肝病毒、腎活檢免疫熒光檢查可以現(xiàn)乙肝病毒抗原在腎小球的沉積。④糖尿病腎?。汉冒l(fā)于中老年，有多年的糖尿病病史，早期可發(fā)現(xiàn)尿微量白蛋白排出增加，以后逐漸發(fā)展成大量蛋白尿、腎病綜合征。糖尿病病史及特征性眼底改變有助于鑒別診斷。⑤ 腎淀粉樣變性:好發(fā)于中老年，腎淀粉樣變性是全身多器官受累的一部分。原發(fā)性腎淀粉樣變性原因不清，主要累及心、腎、消化道、皮膚和神經(jīng)；繼發(fā)性淀粉樣變性常繼發(fā)于慢性化膿性感染、結(jié)核、惡性腫瘤等疾病，主要累及腎臟、肝和脾等器官。腎受累時(shí)體積增大，常呈腎病綜合征。腎淀粉樣變性常需腎活檢確診。⑥ 骨髓瘤性腎?。汉冒l(fā)于中老年人，男性多見(jiàn)，患者可有多發(fā)性骨髓瘤的特征性臨床表現(xiàn)，如骨痛、血清單株球蛋白增高，蛋白電泳M帶及尿本周蛋白陽(yáng)性，骨髓象顯示漿細(xì)胞異常增生（占有核細(xì)胞的15%以上）并伴有質(zhì)的改變。ATN與腎前性氮質(zhì)血癥相鑒別：本病例無(wú)休克史，血壓正常，仍處于少尿階段，氮質(zhì)血癥無(wú)改善，應(yīng)用低右擴(kuò)容后仍少尿，說(shuō)明已進(jìn)入ATN，已非腎前性氮質(zhì)血癥。腎活檢示：急性腎小管壞死（ATN），支持此診斷。三、治療（參照課本開(kāi)醫(yī)囑）腎病飲食氫氯噻嗪25mg tid安體舒通 20mg tid人血白蛋白 10g ivd st卡托普利強(qiáng)的松 60mg qd雷公藤 20mg tid黃芪多糖 1mg + 5%GS250ml ivd qd氧氟沙星 ivd bid補(bǔ)液 思考題：如何判斷腎病綜合征病人是否存在高凝狀態(tài)？激素治療原發(fā)性腎病綜合征的基本原則？有哪些副作用？腎病綜合征并發(fā)的急性腎衰竭的處理原則？哪種病理類(lèi)型的腎綜易并發(fā)急性腎衰竭？為什么？病例二一、診斷、依據(jù)診斷為：急性腎盂腎炎并腎周膿腫依據(jù)：已婚育齡婦女，有膀胱刺激征、有腰痛及發(fā)熱等全身癥狀體查：℃，膀胱區(qū)有壓痛，右側(cè)腎區(qū)叩擊痛，右側(cè)肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)有壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 109/L，N 85%，；尿常規(guī)：Pro 1+ ，LEU2+，NIT+，鏡檢：WBC 3+，RBC 2+；尿EMB+篩選示：EMB 104/ml，普通培養(yǎng)：104/ml；B超示： 液性暗區(qū)。問(wèn)題：尿細(xì)菌定量培養(yǎng)的臨床意義是什么？答：其臨床意義為尿含菌量≥105/ml，為有意義的細(xì)菌尿，常為尿感；104~105/ml者為可疑陽(yáng)性，需復(fù)查；如為104/ml，則可能是污染。2 無(wú)癥狀細(xì)菌尿的處理原則如何？答：⑴ 非妊娠婦女的無(wú)癥狀細(xì)菌尿一般不予治療，因長(zhǎng)期觀察未見(jiàn)不良后果。對(duì)妊娠婦女的無(wú)癥狀細(xì)菌尿者必須治療，因治療對(duì)于保護(hù)母親（后期發(fā)生急性腎盂腎炎，且發(fā)生子癇的危險(xiǎn)性增加）和胎兒（出生后體重不足或早產(chǎn)）都有好處。妊娠期的尿路感染與一般尿路感染的治療相同，宜選用毒性較小的抗菌藥物。如經(jīng)治療后仍有細(xì)菌尿，則應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)療程低劑量抑菌治療。⑵ 學(xué)齡前兒童的無(wú)癥狀細(xì)菌尿，要予治療。⑶ 老年人無(wú)癥狀細(xì)菌尿不予治療，因治療與壽命無(wú)關(guān)。⑷ 尿路有復(fù)雜情況的患者，不少伴有無(wú)癥狀細(xì)菌尿，因常不能根治，故一般不宜給予治療。白細(xì)胞管型在尿路感染中的定位意義？答：尿路感染患者尿中如發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞管型，提示為上尿路感染。二、鑒別診斷與全身性感染疾病相鑒別：對(duì)于尿感的局部癥狀不明顯，而全身急性感染的癥狀較嚴(yán)重者，應(yīng)與流感、敗血癥等疾病相鑒別。如詳細(xì)詢問(wèn)病史，注意尿感的下尿路癥狀及腎區(qū)叩痛，并作尿液的相關(guān)檢查，不難鑒別。與慢性腎盂腎炎相鑒別對(duì)于反復(fù)發(fā)作的尿感應(yīng)注意與此相鑒別，慢性腎盂腎炎有一般慢性間質(zhì)性腎炎表現(xiàn)，有間歇的尿感發(fā)作史，多見(jiàn)于尿路有功能性或器質(zhì)性梗阻的患者。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有局灶粗糙的腎與腎結(jié)核相鑒別腎結(jié)核的膀胱刺激征會(huì)更加突出；部分患者可有肺、附睪等腎外結(jié)核；尿普通培養(yǎng)為陰性，尿培養(yǎng)結(jié)核桿茵陽(yáng)性，尿沉渣可找到抗酸桿菌，PPD試驗(yàn)陽(yáng)性，IVP可發(fā)現(xiàn)腎結(jié)核病灶的X線征，一般抗菌藥物治療無(wú)效。尿道綜合征患者可有尿頻、尿急、尿痛，但多次檢查均無(wú)真性細(xì)菌尿，可作鑒別。尿道綜合征可分為感染性尿道綜合征和非感染性尿道綜合征。皮質(zhì)瘢痕，伴有相應(yīng)的腎變形者，可診斷慢性腎盂腎炎。三、治療（參照課本開(kāi)醫(yī)囑）思考題：如何區(qū)分上下尿路感染？如何區(qū)分復(fù)發(fā)和重新感染？如何判斷治療效果？病例三一、診斷、依據(jù)診斷:慢性腎炎，慢性腎衰竭（尿毒癥期）依據(jù):根據(jù)患者慢性起病，有高血壓、蛋白尿、水腫、貧血、代謝性酸中毒、高鉀血癥、高磷低鈣血癥、胃腸道癥狀等表現(xiàn)，腎功能?chē)?yán)重減退，B超示雙腎對(duì)稱(chēng)性縮小。二、鑒別診斷 1．原發(fā)病的鑒別診斷（1）原發(fā)性高血壓致腎損害 原發(fā)性高血壓起病年齡較大，早期僅有血壓增高，而無(wú)蛋白尿、血尿或水腫，后期出現(xiàn)蛋白尿時(shí)，常有其他靶器官損害，如有高血壓的眼底變化、心臟增大或冠狀動(dòng)脈病變。蛋白尿多在高血壓十年后出現(xiàn)，程度不高，很少有24小時(shí)尿蛋白排泄量超過(guò)3g，血尿不明顯，罕見(jiàn)有肉眼血尿，貧血出現(xiàn)較晚。而慢性腎炎發(fā)病年齡相對(duì)較年青，血壓升高的同時(shí)出現(xiàn)顯著蛋白尿，可同時(shí)合并血尿，貧血較為嚴(yán)重。腎臟病理改變?cè)谠l(fā)性高血壓病人主要表現(xiàn)為小動(dòng)脈壁增厚、透明樣變性，而原發(fā)性腎小球疾病突出的改變是腎小球系膜細(xì)胞增生和（或）基底增厚、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、局灶節(jié)段性硬化、小管間質(zhì)病變等。（2）糖尿病腎病 本病患者常有多年糖尿病病史，一般病史810年以上才出現(xiàn)腎臟累及，眼底檢查可見(jiàn)特殊改變。腎臟病理改變光鏡下腎小球基底膜增厚和系膜基質(zhì)增多，但系膜細(xì)胞增生不明顯，可出現(xiàn)結(jié)節(jié)型或彌漫型腎小球硬化，免疫病理檢查陰性，或可見(jiàn)IgG、C3及白蛋白呈線樣沉積于腎小球毛細(xì)血管壁、腎小管及腎小囊基底膜（非特異性沉積）。（3）狼瘡性腎炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡好發(fā)于育齡女性，可出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、面部蝶形紅斑，有多關(guān)節(jié)炎、脫發(fā)和口腔潰瘍。除腎臟病變外，亦可累及血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)。血沉增快，免疫球蛋白增加，抗核抗體陽(yáng)性，抗dsDNA或抗Sm抗體陽(yáng)性，血清補(bǔ)體降低。腎臟病理改變多樣性，有時(shí)可見(jiàn)白金耳樣病變及蘇木素小體，免疫病理檢查呈“滿堂亮”。（5）多發(fā)性骨髓瘤 多發(fā)性骨髓瘤常有腎臟病變，有血尿、蛋白尿以及腎功能減退。腎功能衰竭是多發(fā)性骨髓瘤致死的主要原因之一。多發(fā)性骨髓瘤致腎損害有以下臨床特征：①有小分子蛋白尿，尿本周蛋白陽(yáng)性，出現(xiàn)Kappa和Lambda免疫球蛋白輕鏈；②貧血顯著，在腎功能減退前有貧血存在；③免疫球蛋白增高，血清蛋白電泳γ球蛋白顯著升高，或在β和γ球蛋白之間出現(xiàn)單株峰球蛋白；④血鈣升高，即使有腎功能衰竭血鈣可不降低；⑤血沉顯著增快；⑥顯著的高尿酸血癥，在腎功能不全時(shí)尿酸增高較尿素氮和肌酐上升為明顯；⑦骨關(guān)節(jié)疼痛，X線骨片早期有骨質(zhì)疏松，溶骨性損害和病理性骨折；⑧骨髓細(xì)胞學(xué)檢查漿細(xì)胞增多或有病理性漿細(xì)胞。（6）痛風(fēng)性腎病 為長(zhǎng)期高尿酸血癥尿酸鹽在腎間質(zhì)組織中沉淀所致。有血尿、蛋白尿，腎功能改變?cè)缙谝詽饪s功能減退為著，尿滲量降低，低比重尿。血尿酸升高較尿素氮和肌酐顯著，發(fā)生腎功能衰竭時(shí)無(wú)明顯腎萎縮。如合并有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，病變關(guān)節(jié)X線攝片關(guān)節(jié)面有穿鑿樣或鼠咬樣缺損。（7）淀粉樣腎病 淀粉樣腎病有蛋白尿和慢性腎功能不全。蛋白尿作為淀粉樣腎病唯一表現(xiàn)歷時(shí)數(shù)年和慢性腎炎十分相似。以下臨床表現(xiàn)有助于淀粉樣腎病的診斷：①?lài)?guó)內(nèi)原發(fā)性淀粉樣變少見(jiàn)。繼發(fā)性淀粉樣變常有慢性化膿性病變或其他慢性炎癥病變?nèi)缏怨撬柩?、支氣管擴(kuò)張和類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等存在。②淀粉樣變易侵犯心臟可伴有緩慢心律失?；蛐呐K內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，影響心肌收縮力，血壓偏低。③可伴有多項(xiàng)腎小管功能缺陷如葡萄糖尿、氨基酸尿、低比重尿，偶爾出現(xiàn)腎小管性酸中毒。④出現(xiàn)腎功能不全時(shí)腎輪廓增大或正常大小，不縮小。⑤腎活檢剛果紅染色可確定淀粉樣腎病。⑥可出現(xiàn)腮腺腫大，腕管綜合征（1）急性腎衰竭 鑒別要點(diǎn)如下：①病史：以往有無(wú)慢性腎臟病或可能影響到腎臟的全身性疾病的病史；或者有無(wú)導(dǎo)致急性腎衰竭的腎前性、腎性或腎后性原因。②慢性腎功能不全的臨床線索：夜尿增多，貧血較重，急性腎衰時(shí)常無(wú)此癥候。③腎臟大小：慢性腎衰病人雙腎對(duì)稱(chēng)性縮小，而急性腎衰時(shí)腎臟大小往往正常或稍稍增大。④指甲肌酐測(cè)定：若入院時(shí)指甲肌酐與血肌酐同時(shí)升高，說(shuō)明病人23個(gè)月前已有腎功能損害，則偏向于慢性腎衰；反之，入院時(shí)只有血肌酐升高，而指甲肌酐正常，則可能為急性腎衰。⑤腎臟尚無(wú)明顯縮小而腎功能減退者，必要時(shí)需要腎穿刺活檢，若腎臟無(wú)活動(dòng)性病變而以纖維化、硬化性病變?yōu)橹髡卟浑y確定為慢性腎衰。而以小球、小管或間質(zhì)活動(dòng)性病變?yōu)橹髡邉t為急性腎衰可能性大。（2）消化系統(tǒng)疾病 消化系統(tǒng)癥狀是慢性腎衰患者最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，也可能是導(dǎo)致病人就診的主要原因。CRF引起的惡心、嘔吐癥狀不易為對(duì)癥治療所緩解，腹痛癥狀不突出，口中常同時(shí)伴有尿臭味，貧血明顯，面色灰暗、浮腫，血壓較高，夜尿增多或尿量減少，尿蛋白陽(yáng)性或見(jiàn)腎衰管型，這些均為提示CRF的重要線索。尿毒癥病人因凝血功能障礙或合并消化性潰瘍或腸壁血管的炎癥等而出現(xiàn)消化道出血，需與原發(fā)性消化系統(tǒng)疾病引起的消化道出血鑒別。鑒別要點(diǎn)：原發(fā)性消化系統(tǒng)疾病引起的消化道出血者大多有反復(fù)發(fā)作的上腹痛、腹脹、反酸等，門(mén)脈高壓引起者病人有畏食、黃疸、腹水、蜘蛛痣、低蛋白血癥、轉(zhuǎn)氨酶增高等，而腎功能可無(wú)明顯損害，或者雖有血BUN升高，但與Scr水平升高不成比例（血BUN升高為主），蛋白尿不明顯，腎臟無(wú)明顯縮小等，急性失血者病人的貧血程度常與出血量成正比，而慢性腎衰患者的貧血程度與失血量不成比例。（3）血液系統(tǒng)疾病 慢性腎衰時(shí)病人的貧血往往較嚴(yán)重，同時(shí)由于存在出、凝血機(jī)制及白細(xì)胞異常就診時(shí)常易誤診為血液系統(tǒng)疾病。腎性貧血的特點(diǎn)是貧血出現(xiàn)于CRF晚期，主要由于促紅細(xì)胞生成素（EPO）產(chǎn)生增少引起，貧血的程度往往與腎功能不全的程度成正比，伴有出血傾向者，其貧血程度與出血程度不成正比，EPO治療有效。貧血為正細(xì)胞、正色素性，骨髓增生活躍，體內(nèi)無(wú)缺鐵，或處于相對(duì)缺鐵狀態(tài)。CRF病人常有出血傾向，可表現(xiàn)為皮膚瘀斑、鼻出血、月經(jīng)過(guò)多、牙齦出血、消化道出血等。尿毒癥時(shí)出血表現(xiàn)為出血時(shí)間延長(zhǎng)，血小板第三因子活力下降，血小板聚集和黏附能力異常等引起凝血障礙，透析常能迅速糾正出血傾向，說(shuō)明出血傾向主要與尿毒癥毒素有關(guān)，病人血中血小板數(shù)量不減，溶血試驗(yàn)多陰性。三、治療（結(jié)合開(kāi)醫(yī)囑）思考題:？？3. 慢性腎衰竭患者貧血的原因？如何合理使用EPO？n56