【正文】 心血管病例一病情簡(jiǎn)介 患者蔣昌榮，男，74歲。住院號(hào)667549。因“突發(fā)心前區(qū)疼痛2小時(shí)”入院。2小時(shí)前患者無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣疼痛，呈持續(xù)性，程度難忍受，可向左肩部放射，伴有瀕死感，伴大汗淋漓，面色蒼白。無(wú)心悸氣促，能平臥。入院后予含服硝酸甘油后癥狀未能緩解。既往有高血壓病史，最高血壓達(dá)200/100mmHg。否認(rèn)糖尿病、腦卒中病史，否認(rèn)近期有重大外傷、手術(shù)史，否認(rèn)血液疾病史。 查體：T ℃ R 26次/分 P 95次/分 Bp 130/70mmHg 神志清楚， 急性痛苦面容，口唇無(wú)發(fā)紺。頸靜脈無(wú)怒張，雙肺呼吸音清，雙肺可聞及中等量的小水泡音，對(duì)稱，未聞干性羅音，心濁音界稍向左下擴(kuò)大，心率95次/分，律齊，S1低鈍，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，腸鳴音正常，雙下肢無(wú)水腫。本患者的臨床特點(diǎn)？ 查體：T ℃ R 26次/分 P 95次/分 Bp 130/70mmHg 神志清楚， 急性痛苦面容，口唇無(wú)發(fā)紺。頸靜脈無(wú)怒張，雙肺呼吸音清，雙肺可聞及中等量的小水泡音，對(duì)稱，未聞干性羅音，心濁音界稍向左下擴(kuò)大，心率95次/分，律齊，S1低鈍，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，腸鳴音正常，雙下肢無(wú)水腫。考慮診斷為？要和哪些疾病相鑒別？首要做哪些檢查協(xié)助診斷？綜上，診斷考慮為冠心病 急性心肌梗死鑒別診斷：1. 心絞痛2. 急性心包炎 心絞痛：心絞痛的性質(zhì)、部位與心肌梗死相似，但其疼痛的程度沒(méi)有心肌梗死的劇烈，疼痛呈陣發(fā)性而非持續(xù)性，休息或含服硝酸甘油后癥狀可緩解。在心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖表現(xiàn)可有ST段壓低或抬高，但癥狀緩解后恢復(fù)正常，肌紅、肌鈣蛋白、心肌酶一般不升高，有時(shí)在不穩(wěn)定型心絞痛中肌紅、肌鈣蛋白可升高，但一般不超過(guò)正常的兩倍。故結(jié)合本患者的臨床癥狀特點(diǎn)及輔助檢查可排除此診斷。 急性心包炎：急性心包炎也可有劇烈而持久的心前區(qū)疼痛，但一般疼痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時(shí)加重，有時(shí)可聞及心包摩擦音，全身癥狀不如心肌梗死明顯。心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向下的抬高，T波倒置，無(wú)異常Q波的出現(xiàn)。肌紅、肌鈣蛋白、心肌酶一般不升高。故結(jié)合本患者的臨床癥狀特點(diǎn)及輔助檢查可排除此診斷。 急性肺動(dòng)脈栓塞：急性肺動(dòng)脈栓塞有胸痛、咯血、呼吸困難、休克及右心負(fù)荷急劇增加的臨床表現(xiàn)（頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫），心電圖有I導(dǎo)聯(lián)S波加深，III導(dǎo)聯(lián)Q波明顯T波倒置。肌紅、肌鈣蛋白、心肌酶一般不升高。行CTCA檢查可明確診斷。 主動(dòng)脈夾層：此類患者一般有高血壓病史，有劇烈而持久的胸痛，開(kāi)始呈撕裂痛，后呈悶痛，常放射到背、肋、腹部、腰、下肢，兩上肢的血壓和脈搏有明顯的差別。肌紅、肌鈣蛋白、心肌酶一般不升高。行CTCA檢查可明確診斷。 急腹癥：主要與表現(xiàn)為上腹部疼痛的心肌梗死相鑒別，一般無(wú)心電圖、肌紅、肌鈣蛋白、心肌酶等表現(xiàn)?？刹檠⒛虻矸勖?，腹部B超、腹部CT明確。 怎樣治療?一、一般治療休息：急性期12小時(shí)絕對(duì)臥床休息（被動(dòng)翻身，床上大小便），如果沒(méi)有并發(fā)癥，24小時(shí)囑患者在床上行肢體活動(dòng)，第3天可下床活動(dòng)。中流量吸氧。 監(jiān)測(cè)生命征。 止痛。 嗎啡、度冷丁二、心肌再灌注治療主要有三種方式：① 溶栓治療；② 介入治療；③ 主動(dòng)脈—冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)三、溶栓治療適應(yīng)癥 溶栓治療適應(yīng)癥：① 兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥2mV，肢導(dǎo)聯(lián)≥1mV）或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯； ② 起?。?2小時(shí)，年齡＜75歲；③ 起病時(shí)間達(dá)12～24小時(shí)，但如果有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高可考慮。 溶栓治療禁忌癥： ① 既往發(fā)生過(guò)出血性腦卒中患者，1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中患者；② 顱內(nèi)腫瘤；③ 近期（2～4周）有活動(dòng)性內(nèi)臟出血；④ 疑為動(dòng)脈夾層；⑤ 嚴(yán)重未控制的高血壓（＞180/110mmHg）；⑥ 目前正在使用治療劑量的抗凝藥物或已知有出血傾向；⑦ 近期（＜3周）外科大手術(shù)；近期（＜2周）有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)；⑧ 近期（2～4周）有創(chuàng)傷史或心肺復(fù)蘇史。介入治療包括那些方式？急診PTCA適應(yīng)癥？ 介入治療： 急診PTCA、支架植入術(shù)、補(bǔ)救性PCI、溶栓治療再通者PCI。 急診PTCA適應(yīng)癥： ① 心肌梗死患者；② 有溶栓禁忌癥患者；③ 心肌梗死并發(fā)心源性休克。（只處理引起本次癥狀的相關(guān)血管）本患者選擇哪種方式為好？ 綜上，結(jié)合本患者的臨床特點(diǎn)及既往病史，既可行溶栓治療，也可行急診PTCA。若病人就醫(yī)醫(yī)院有條件行PCI術(shù)，應(yīng)首先急診PTCA治療，若無(wú)首先行溶栓治療，再擇期行PCI術(shù)。n 四、基礎(chǔ)治療：ABCDE方案 n A：抗血小板聚集：阿司匹林、氯吡格雷；抗心絞痛：硝酸類制劑 。ACEIn B：預(yù)防心律失常，控制血壓：倍他樂(lè)克、n C：血脂水平的控制，戒煙：他汀類降脂藥物的使用（立普妥）n D：控制血糖、控制飲食n E：適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，健康教育 第二天凌晨患者突然出現(xiàn)心悸、氣促，不能平臥，煩躁，大汗淋漓，面色蒼白。查體：Bp140/80mmHg 神志清楚，雙肺布滿大量干濕羅音，心率106次/分，可聞及早搏，呈二聯(lián)律，左胸骨左緣第4肋間可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹部查體未見(jiàn)特殊異常。雙下肢無(wú)水腫。，應(yīng)作何處理？應(yīng)補(bǔ)充哪些何種檢查2. 心肌梗死患者能否應(yīng)用西地蘭？為什么？3. 高危心律失常包括？出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？應(yīng)補(bǔ)充哪些檢查 從本患者癥狀、查體結(jié)果考慮患者出現(xiàn)急性肺水腫、室性心律失常（二聯(lián)律）、室間隔缺損?？尚行碾妶D、床邊心臟彩超、電解質(zhì)檢查。n 心肌梗死患者能否應(yīng)用西地蘭？為什么？ 急性心肌梗死前24小時(shí)要慎用洋地黃制劑，因這時(shí)心肌興奮性高，易引起電生理紊亂，從而誘發(fā)致命的心律失常（室速、室顫）。但在急性肺水腫時(shí)無(wú)禁忌。n 高危心律失常包括？ 高危心律失常：頻發(fā)的室性早搏、多源室性早搏、成對(duì)出現(xiàn)的室性早搏、RonT現(xiàn)象、短陣室速，此類心律失常極易發(fā)展為致命性心律失常（室速、室顫），必須及時(shí)處理?！〗?jīng)上述處理后，患者癥狀好轉(zhuǎn)。但當(dāng)天下午患者在床上大便后出現(xiàn)大汗淋漓、面色蒼白、頭暈，血壓0/0mmHg。心電監(jiān)護(hù)提示：如下： 病例二 患者，何XX，男，43歲，因勞力性心悸、氣促10年，加重1年，咯血7天于2006年10月12日入院?；颊哂?0年前因勞累后出現(xiàn)心悸、氣促，休息后可緩解，無(wú)胸痛，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)頭暈頭痛，癥狀逐年加重，一直未作診治。近一年來(lái)癥狀明顯加重，上三樓即出現(xiàn)心悸、氣促，休息可緩解。7天前出現(xiàn)咯血，量約50ml，之后每天痰中帶血，黑便，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)上腹部疼痛，無(wú)反酸、曖氣。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予止血、抗感染，對(duì)癥治療，癥狀改善。發(fā)病以來(lái)，體重?zé)o減輕。既往于20多年前患“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”。 體查：176。C P76次/分 R20次/分 BP101/69mmHg，貧血貌，全身皮膚粘膜、鞏膜無(wú)黃染，勁靜脈無(wú)怒張；雙肺呼吸音粗，雙中下肺可聞及少量濕羅音；心界向左下擴(kuò)大，心率76次/分，律整，心尖區(qū)可聞及舒張期隆隆樣雜音；腹平軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢無(wú)浮腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2006年10月8日院外）：WBC11109/L ，1012/L，PLT226109/L，％。入院后查血常規(guī)：109/L，1012/L，HGB71g/L，PLT238109/L，大便OB（－），血沉45mm/h，抗“O”111IU/ml，，，,A/。 胸片示右中下肺野可見(jiàn)斑點(diǎn)斑片狀陰影，心影明顯增大，左主支氣管稍受壓，心前間隙變窄，肺動(dòng)脈段膨隆，右肺門增濃，雙側(cè)隔面光滑，位置正常，雙側(cè)肋膈角銳利。心臟超聲示左房、右室增大，二尖瓣瓣膜增厚，開(kāi)放明顯受限，對(duì)合尚可，主動(dòng)脈瓣瓣膜增厚，開(kāi)放無(wú)受限，關(guān)閉見(jiàn)合不壟。一診斷及診斷依據(jù) 診斷：（風(fēng)濕活動(dòng)） 二尖瓣重度狹窄 心功能II級(jí) 依據(jù)：中年男性，病程長(zhǎng)，既往有“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史，有勞力性心悸、氣促10年，咯血7天，心臟聽(tīng)診心尖區(qū)可聞及舒張期隆隆樣雜音，有貧血的表現(xiàn)，白細(xì)胞升高，血沉增快，抗“O”升高，結(jié)合胸片及心臟超聲結(jié)果。二鑒別診斷：n 支氣管擴(kuò)張：有慢性咳嗽、咳痰及反復(fù)咯血史，X線多無(wú)異常發(fā)現(xiàn)或僅見(jiàn)局部肺紋理增粗或卷發(fā)狀陰影，CT有助確診。n 肺結(jié)核：常有低熱，盜汗等結(jié)核中毒癥狀，干濕性羅音多位于上肺局部，如出現(xiàn)慢性纖維空洞型肺結(jié)核，X線表現(xiàn)為密度較高，濃淡不一，有環(huán)形邊界透光區(qū)的空洞等，痰找到結(jié)核菌可確診。n 肺癌：多見(jiàn)于40歲以上嗜煙男性，常無(wú)明顯毒性癥狀，多有刺激性咳嗽，胸痛及進(jìn)行性消瘦，X線示結(jié)核球周圍有衛(wèi)星病灶，鈣化，而癌腫病灶邊緣有切跡、毛刺。（結(jié)合開(kāi)醫(yī)囑）思考題：n 1二尖瓣狹窄常見(jiàn)的并發(fā)癥有哪些？n 2心房顫動(dòng)的治療目的是什么？n 3二尖瓣重度狹窄可應(yīng)用洋地黃嗎？如果可 以，什么情況下應(yīng)用？病例三患者張世昌，男，65歲。住院號(hào)：640322。因“反復(fù)頭暈、頭痛10多年，加重伴嘔吐、煩躁1小時(shí)”入院?；颊哂?0多年前始出現(xiàn)頭暈，頭痛，多在活動(dòng)是出現(xiàn)，休息后可緩解，頭暈呈非旋轉(zhuǎn)性，無(wú)伴耳鳴、聽(tīng)力減退，與頭頸部活動(dòng)關(guān)系不大。頭痛呈搏動(dòng)性頭痛，以前額明顯，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，多次測(cè)量血壓均升高，最高達(dá)190/100mmHg，予降壓藥物治療，癥狀可減輕或緩解，此后患者一直不規(guī)則服用降壓藥物，血壓控制不詳。1小時(shí)前患者與人爭(zhēng)執(zhí)后出現(xiàn)頭暈、頭痛癥狀加重，繼而出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、心悸、氣促、大汗淋漓，無(wú)四肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙，無(wú)抽搐，由急診收入院。 入院查體：℃ R28次/分 P95次/分 Bp250/140mmHg 神志欠清，對(duì)答不切題，頸軟，無(wú)抵抗，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心相對(duì)濁音界向左下擴(kuò)大，心率95次/分，律齊，A2亢進(jìn)，心尖區(qū)可聞及2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹部查體未見(jiàn)特殊異常。四肢肌力、肌張力正常，病理征未引出，膝反射正常。既往無(wú)糖尿病、肺部疾病史，家族成員中無(wú)類似病史。平素登8樓后方出現(xiàn)心悸、氣促癥狀。入院后予急查：動(dòng)脈血?dú)夥治?、心電圖、血常規(guī)，后再予生化全套、尿常規(guī)、心臟X線檢查。結(jié)果如下：n 臨床特點(diǎn)：（1）患者為老年的男性患者（2）因“反復(fù)頭暈、頭痛10多年，加重伴嘔吐、煩躁1小時(shí)”入院。頭暈呈非旋轉(zhuǎn)性，無(wú)伴耳鳴、聽(tīng)力減退，與頭頸部活動(dòng)關(guān)不大。頭痛呈搏動(dòng)性頭痛，以前額明顯，多次測(cè)量血壓均升高，最高達(dá)190/100mmHg，血壓回降正常后癥狀可減輕或緩解。1小時(shí)前患者與人爭(zhēng)執(zhí)后出現(xiàn)頭暈、頭痛癥狀加重，繼而出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、心悸、氣促、大汗淋漓，無(wú)四肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙，無(wú)抽搐。（3）查體：℃ R28次/分 P95次/分 Bp250/140mmHg 神志欠清，對(duì)答不切題，頸軟，無(wú)抵抗，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心相對(duì)濁音界向左下擴(kuò)大，心率95次/分，律齊，A2亢進(jìn)，心尖區(qū)可聞及2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹部查體未見(jiàn)特殊異常。四肢肌力、肌張力正常，病理征未引出，膝反射正常。（4）既往無(wú)糖尿病、肺部疾病史，家族成員中無(wú)類似病史。（5）輔助檢查見(jiàn)上。n 問(wèn)題一：n 1診斷？（應(yīng)包括：分級(jí)、危險(xiǎn)度分層、并發(fā)癥診斷）綜上診斷：高血壓病（3級(jí) 極高危組） 高血壓腦病 高血壓心臟病 心功能I級(jí)問(wèn)題二：應(yīng)與哪些疾病鑒別（主要指繼發(fā)性高血壓?。└髯缘奶攸c(diǎn)？原發(fā)性高血壓需與繼發(fā)性高血壓病鑒別，主要有以下疾?。簄 腎性高血壓（腎實(shí)質(zhì)性、腎血管性）：腎實(shí)質(zhì)性高血壓一般先有腎臟疾病史如腎小球腎炎、糖尿病腎病等，蛋白尿比較明顯，可伴有血尿，對(duì)降壓藥物的療效較差；腎血管性高血壓是有單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄引起。本型高血壓進(jìn)展迅速或突然加重，在上腹部或背部肋脊角處可聞及血管雜音，腎動(dòng)脈造影可明確診斷。n 原發(fā)性醛固酮增多癥：是由腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌醛固酮所致，以高血壓伴低血鉀為特征。血漿及尿醛固酮增多，血漿醛固酮/血漿腎素活性比值增大，藥物療效較差，可選擇醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯和長(zhǎng)效鈣拮抗劑。n 嗜鉻細(xì)胞瘤：起源于嗜鉻組織（腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)等）的腫瘤間歇或持續(xù)釋放過(guò)多的腎上腺素、去甲腎上腺素引起。臨床表現(xiàn)為：陣發(fā)性血壓升高伴心動(dòng)過(guò)速、頭痛、出汗、臉色蒼白。查VMA（3甲氧基4羥基苦杏仁酸）顯著升高。n Cushing綜合征：有糖皮質(zhì)激素分泌過(guò)多引起?？砂橛邢蛐男苑逝?、滿月臉、水牛背、毛發(fā)增多癥狀。查24小時(shí)鳥17羥、17酮類固醇增多。n 主動(dòng)脈縮窄：多數(shù)為先天性，少數(shù)有多發(fā)性大動(dòng)脈炎引起。臨床表現(xiàn)為上肢動(dòng)脈壓升高，下肢血壓不高或降低。動(dòng)脈造影可明確。n 1高血壓急癥定義？本患者屬不屬于高血壓急癥范疇？2其降壓原則？3高血壓患者血壓控制目標(biāo)值的選擇？n （1）高血壓急癥：是指短時(shí)期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升膏高，舒張壓＞130mmHg和（或）收縮壓＞200mmHg，伴有重要器官組織大動(dòng)脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆損害。（高血壓危象、高血壓腦病、主動(dòng)脈夾層、急性左心衰、急性冠脈綜合征）。n 結(jié)本患者臨床特征，其屬于高血壓急癥。n （3）高血壓患者血壓控制目標(biāo)值：原則上應(yīng)將血壓降到患者能最大耐受的水平。n ① 一般患者要求血壓降到至少＜140/90mmHg。n ② 老年收縮期高血壓，收縮壓控制在140～150 mmHg，舒張壓＜90mmHg但不低于65～70m