【正文】 三、治療（結(jié)合開醫(yī)囑）思考題:？？3. 慢性腎衰竭患者貧血的原因？如何合理使用EPO？n56。CRF病人常有出血傾向，可表現(xiàn)為皮膚瘀斑、鼻出血、月經(jīng)過多、牙齦出血、消化道出血等。腎性貧血的特點是貧血出現(xiàn)于CRF晚期，主要由于促紅細(xì)胞生成素（EPO）產(chǎn)生增少引起，貧血的程度往往與腎功能不全的程度成正比，伴有出血傾向者，其貧血程度與出血程度不成正比，EPO治療有效。鑒別要點：原發(fā)性消化系統(tǒng)疾病引起的消化道出血者大多有反復(fù)發(fā)作的上腹痛、腹脹、反酸等，門脈高壓引起者病人有畏食、黃疸、腹水、蜘蛛痣、低蛋白血癥、轉(zhuǎn)氨酶增高等，而腎功能可無明顯損害，或者雖有血BUN升高，但與Scr水平升高不成比例（血BUN升高為主），蛋白尿不明顯，腎臟無明顯縮小等，急性失血者病人的貧血程度常與出血量成正比，而慢性腎衰患者的貧血程度與失血量不成比例。CRF引起的惡心、嘔吐癥狀不易為對癥治療所緩解，腹痛癥狀不突出，口中常同時伴有尿臭味，貧血明顯，面色灰暗、浮腫，血壓較高，夜尿增多或尿量減少，尿蛋白陽性或見腎衰管型，這些均為提示CRF的重要線索。而以小球、小管或間質(zhì)活動性病變?yōu)橹髡邉t為急性腎衰可能性大。④指甲肌酐測定：若入院時指甲肌酐與血肌酐同時升高，說明病人23個月前已有腎功能損害，則偏向于慢性腎衰；反之，入院時只有血肌酐升高，而指甲肌酐正常，則可能為急性腎衰。②慢性腎功能不全的臨床線索：夜尿增多，貧血較重，急性腎衰時常無此癥候。⑤腎活檢剛果紅染色可確定淀粉樣腎病。③可伴有多項腎小管功能缺陷如葡萄糖尿、氨基酸尿、低比重尿，偶爾出現(xiàn)腎小管性酸中毒。繼發(fā)性淀粉樣變常有慢性化膿性病變或其他慢性炎癥病變?nèi)缏怨撬柩?、支氣管擴張和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等存在。蛋白尿作為淀粉樣腎病唯一表現(xiàn)歷時數(shù)年和慢性腎炎十分相似。如合并有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，病變關(guān)節(jié)X線攝片關(guān)節(jié)面有穿鑿樣或鼠咬樣缺損。有血尿、蛋白尿，腎功能改變早期以濃縮功能減退為著，尿滲量降低，低比重尿。多發(fā)性骨髓瘤致腎損害有以下臨床特征：①有小分子蛋白尿，尿本周蛋白陽性，出現(xiàn)Kappa和Lambda免疫球蛋白輕鏈；②貧血顯著，在腎功能減退前有貧血存在；③免疫球蛋白增高，血清蛋白電泳γ球蛋白顯著升高，或在β和γ球蛋白之間出現(xiàn)單株峰球蛋白；④血鈣升高，即使有腎功能衰竭血鈣可不降低；⑤血沉顯著增快；⑥顯著的高尿酸血癥，在腎功能不全時尿酸增高較尿素氮和肌酐上升為明顯；⑦骨關(guān)節(jié)疼痛，X線骨片早期有骨質(zhì)疏松，溶骨性損害和病理性骨折；⑧骨髓細(xì)胞學(xué)檢查漿細(xì)胞增多或有病理性漿細(xì)胞。（5）多發(fā)性骨髓瘤 多發(fā)性骨髓瘤常有腎臟病變，有血尿、蛋白尿以及腎功能減退。血沉增快，免疫球蛋白增加，抗核抗體陽性，抗dsDNA或抗Sm抗體陽性，血清補體降低。（3）狼瘡性腎炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡好發(fā)于育齡女性，可出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、面部蝶形紅斑，有多關(guān)節(jié)炎、脫發(fā)和口腔潰瘍。（2）糖尿病腎病 本病患者常有多年糖尿病病史，一般病史810年以上才出現(xiàn)腎臟累及，眼底檢查可見特殊改變。而慢性腎炎發(fā)病年齡相對較年青，血壓升高的同時出現(xiàn)顯著蛋白尿，可同時合并血尿，貧血較為嚴(yán)重。二、鑒別診斷 1．原發(fā)病的鑒別診斷（1）原發(fā)性高血壓致腎損害 原發(fā)性高血壓起病年齡較大，早期僅有血壓增高，而無蛋白尿、血尿或水腫，后期出現(xiàn)蛋白尿時，常有其他靶器官損害，如有高血壓的眼底變化、心臟增大或冠狀動脈病變。皮質(zhì)瘢痕，伴有相應(yīng)的腎變形者，可診斷慢性腎盂腎炎。尿道綜合征患者可有尿頻、尿急、尿痛，但多次檢查均無真性細(xì)菌尿，可作鑒別。與慢性腎盂腎炎相鑒別對于反復(fù)發(fā)作的尿感應(yīng)注意與此相鑒別，慢性腎盂腎炎有一般慢性間質(zhì)性腎炎表現(xiàn)，有間歇的尿感發(fā)作史，多見于尿路有功能性或器質(zhì)性梗阻的患者。二、鑒別診斷與全身性感染疾病相鑒別：對于尿感的局部癥狀不明顯，而全身急性感染的癥狀較嚴(yán)重者，應(yīng)與流感、敗血癥等疾病相鑒別。⑷ 尿路有復(fù)雜情況的患者，不少伴有無癥狀細(xì)菌尿，因常不能根治，故一般不宜給予治療。⑵ 學(xué)齡前兒童的無癥狀細(xì)菌尿，要予治療。妊娠期的尿路感染與一般尿路感染的治療相同，宜選用毒性較小的抗菌藥物。2 無癥狀細(xì)菌尿的處理原則如何？答：⑴ 非妊娠婦女的無癥狀細(xì)菌尿一般不予治療，因長期觀察未見不良后果。實驗室檢查：WBC 109/L，N 85%，；尿常規(guī)：Pro 1+ ，LEU2+，NIT+，鏡檢：WBC 3+，RBC 2+；尿EMB+篩選示：EMB 104/ml，普通培養(yǎng)：104/ml；B超示： 液性暗區(qū)。腎活檢示：急性腎小管壞死（ATN），支持此診斷。⑥ 骨髓瘤性腎?。汉冒l(fā)于中老年人，男性多見，患者可有多發(fā)性骨髓瘤的特征性臨床表現(xiàn)，如骨痛、血清單株球蛋白增高，蛋白電泳M帶及尿本周蛋白陽性，骨髓象顯示漿細(xì)胞異常增生（占有核細(xì)胞的15%以上）并伴有質(zhì)的改變。腎受累時體積增大，常呈腎病綜合征。⑤ 腎淀粉樣變性:好發(fā)于中老年，腎淀粉樣變性是全身多器官受累的一部分。④糖尿病腎病：好發(fā)于中老年，有多年的糖尿病病史，早期可發(fā)現(xiàn)尿微量白蛋白排出增加，以后逐漸發(fā)展成大量蛋白尿、腎病綜合征。② 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：好發(fā)于青中年女性，據(jù)多系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)和免疫學(xué)檢查可檢出多種自身抗體。大量蛋白尿、高血壓和高血脂均可促進腎小球硬化。影響局灶性節(jié)段性腎小球硬化預(yù)后的最主要原因是尿蛋白程度和對治療的反應(yīng)。決定腎病綜合征預(yù)后的因素有哪些？答：① 病理類型，一般來說，微小病變型腎病和輕度系膜增生性腎小球腎炎的預(yù)后較好；早期膜性腎病仍有較高的治療緩解率，晚期雖難以達到治療緩解，但病情多數(shù)進展緩慢，發(fā)生腎衰竭較晚。原發(fā)性腎病綜合征的病理類型有哪些？答：① 微小病變型；② 系膜增生性腎小球腎炎；③ 系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎；④ 膜性腎?。虎?局灶性節(jié)段性腎小球硬化。問題：腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)？答：① ；② 血漿白蛋白低于30g/d；③ 水腫； ④血脂升高。下丘腦垂體的病變由于ACTH濃度降低，相應(yīng)的黑素細(xì)胞促激素（MSH）濃度亦下降，因此患者的皮膚顏色變淡；由于產(chǎn)后出血或者垂體腫瘤所致者常同時伴有甲狀腺和性腺功能的減低。經(jīng)抗結(jié)核治療9個月后復(fù)查上述病灶完全吸收?；A(chǔ)血皮質(zhì)醇（CTS）：，血漿基礎(chǔ)ACTH 1105pg/ml，垂體泌乳素（PRL）：，睪酮（T）：；尿17OH 、17KS mg/dl，ACTH興奮試驗第二天、 ug/，提示腎上腺皮質(zhì)儲備功能不足。血電解質(zhì)：Na+ 110mmol/L，CL— 81mmol/L，Ca++ ，K+ ；。身體虛弱、精神疲乏、頭暈、惡心、嘔吐、納差、怕冷等癥狀?；A(chǔ)血壓明顯偏低，營養(yǎng)欠佳，消瘦、體重指數(shù)低，心音低鈍。 2. Graves病與亞急性甲狀腺炎的鑒別？ 亞急性甲狀腺炎，尤其在炎癥的甲亢期,可以有一過性的甲狀腺功能增高，但患者常有上呼吸道感染病史，檢查甲狀腺往往有壓痛，實驗室檢查雖然甲功升高但ECT示甲狀腺顯示不清且吸碘率明顯降低，即呈現(xiàn)為分離的現(xiàn)象，可以鑒別。二、鑒別診斷 1. Graves病與單純性甲狀腺腫的鑒別？ 單純性甲狀腺腫為缺碘所致的甲狀腺代償性增生，無突眼和高代謝表現(xiàn)。（2）.除外冠心病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病等其它原因的心臟病。2．該患者可否能診斷為甲亢性心臟病？ 答：不能。GD的發(fā)生存在遺傳傾向，雖然遺傳方式尚未肯定，但可能與HLA的遺傳易感性有關(guān)。 ，甲狀腺腫大，突眼等 臨床表現(xiàn)。 本例：2（138+）++=三治療: 500ml +RI 20u ivd ２h　 500ml +RI 20u 　ivd 　４－６h％GS 500ml+RI 6u +10%KCL 15ml ivd%NaHCO3 80ml +H2O 300ml ivd5 抗生素思考題：？？。而尿酮體常為陰性，PH值不下降。二、鑒別診斷任何引起昏迷的因素可以簡記為：Fleckman助記法：A E I O U（五個元音字母） TIPS（小費）A (Alcohal)：酒精中毒E (Encephalopothy)：各種腦病I (Insulin)：胰島素（DKA 高滲、低血糖、乳酸）O (Overdose)：過量用藥U (Uremia)：尿毒癥T (Trauma)：創(chuàng)傷I (Infection)：感染P (Psychosis)：精神疾病S (Syncope/Seizure)：暈厥/癲癇2. 糖尿病酮癥酸中毒昏迷與高滲性非酮癥糖尿病昏迷的鑒別 高滲性非酮癥糖尿病昏迷多見于老年人，發(fā)病前常無糖尿病病史，或僅有輕微癥狀，常在誘因下發(fā)病而直接進入昏迷。B細(xì)胞約剩余10%，分泌少量胰島素。（5）第五期臨床糖尿病。（4）第四期進行性B細(xì)胞功能喪失。（3）第三期免疫學(xué)異常。T1DM易感基因?qū)M的發(fā)生是必需的，病毒感染可直接損傷胰島組織引起糖尿病，也可能損傷胰島組織后，誘發(fā)自身免疫反應(yīng)，進一步損傷胰島組織引起糖尿病。（2）第二期啟動自身免疫反應(yīng)。T1DM與某些特殊的HLA類型有關(guān)，易感基因的研究發(fā)現(xiàn)只能解釋部分T1DM家族的聚集性，在不同種族或不同研究人群中，T1DM易感基因相關(guān)位點間的相互作用不盡相同。3．1型糖尿病的發(fā)生、發(fā)展分為哪幾個階段？答：一般分為6個階段。而尿糖陰性亦不能排除糖尿病的可能。即多飲、多食、多尿和體重減輕。3. mmol/L，尿糖（4+），尿酮體（4+）。三、治療1. 一般治療：控制感染、糾正貧血、補充造血原料、刺激造血等；2. 免疫抑制治療：環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺等四、思考題 1. 再生障礙性貧血的分型？2．再生障礙性貧血需與哪些疾病鑒別？內(nèi)分泌病例一：1型糖尿病并酮癥酸中毒 依據(jù)：“三多一少”癥狀，加重時伴昏迷。? 骨髓增生異常綜合征也可表現(xiàn)貧血、出血、發(fā)熱和全血細(xì)胞減少等，但其骨髓象表現(xiàn)為一系甚至多系的病態(tài)造血，且原始細(xì)胞小于30%，骨髓檢查（有時多部位）、骨髓活檢有助鑒別。且尚存在代償性增生灶，特別是胸骨。2. 再生障礙性貧血的血象及骨髓象的特點？答：（1）血象：全血細(xì)胞減少為其最主要的特點，但三系減少程度不等，且不一定同時出現(xiàn)，貧血屬正細(xì)胞正色素性的，網(wǎng)織紅細(xì)胞低于正常值； （2）骨髓象：骨髓增生減低或極度減低，三系細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞及非造血細(xì)胞比例增加，骨髓小粒少見。病例三 一．診斷、依據(jù)診斷：慢性再生障礙性貧血診斷依據(jù)：1. 起病前曾服用骨髓抑制藥物氯霉素；2. 病史，貧血、出血表現(xiàn)，慢性病程；3. 查體示肝、脾、淋巴結(jié)不大；4. 實驗室檢查：外周血示三系減少，骨髓檢查示粒、紅、巨三系增生低下；5. 確診有待除外其他引起全血細(xì)胞減少的疾病。 E. ++++∶ 有極多鐵顆粒、鐵小珠，并可見密集成堆的鐵小塊。 C. ++∶ 見較多藍(lán)色鐵顆?；蜩F小珠。A∶ 骨髓小粒無藍(lán)色顯現(xiàn)（全片無細(xì)胞外藍(lán)色顆粒）。小細(xì)胞低色素性貧血典型的缺鐵性貧血紅細(xì)胞形態(tài)是屬于小細(xì)胞低色素性的，但海洋性貧血、鐵粒幼細(xì)胞性貧血、某些異常血紅蛋白引起的溶血性貧血亦可。當(dāng)血紅蛋白濃度低于30g/L，持續(xù)超過3個月以上時可出現(xiàn)貧血性心臟病，表現(xiàn)為竇性心動過速、竇性心動不齊、ST段降低、T波低平或倒置、心室肥厚。面色蒼白、“鏡面舌”、“牛肉舌”、口角炎，指甲和趾甲變平 “反甲” 。，有慢性失血史。，沒有白血病的細(xì)胞形態(tài)畸形（如細(xì)胞核與細(xì)胞漿的發(fā)育不平衡、細(xì)胞核畸形、核仁多或特別大等），成熟中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分明顯增高。二、實驗室檢查：，血小板計數(shù)正常。 一、有明確的病因。2. 急性白血病與骨髓增生異常綜合征的鑒別？ 骨髓增生異常綜合征也可表現(xiàn)貧血、出血、發(fā)熱和全血細(xì)胞減少等，但其骨髓象表現(xiàn)為一系甚至多系的病態(tài)造血，且原始細(xì)胞小于30%，骨髓檢查（有時多部位）、骨髓活檢有助鑒別。二、鑒別診斷1. 急性白血病與再生障礙性貧血的鑒別？ 再生障礙性貧血可表現(xiàn)為貧血、出血、發(fā)熱和全血細(xì)胞減少等。 （2）出血可發(fā)生在全身各部位，以皮膚瘀點、瘀斑、鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多最為多見；眼底出血、顱內(nèi)出血也較為常見。（2）.早期白血病患者。2．某些患者外周血白細(xì)胞數(shù)正常或減少，且未見幼稚細(xì)胞是否可除外急性白血?。看穑翰荒?。 。思考題1. 肺部陰影如何鑒別診斷？2. 在哪些情況下應(yīng)高度懷疑肺癌的發(fā)生？？診斷：肺鱗腺癌血液系統(tǒng)病例一、依據(jù)診斷：； 。纖支鏡活檢：肺腺癌。胸部CT示右下肺背段肺炎，縱隔及右肺淋巴結(jié)腫大（），雙側(cè)胸膜肥厚。血氣分析：,，肺功能正常。體格檢查：℃，脈搏69次/分，呼吸16次/分，血壓170/105mmHg，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。入院前一個多月前受涼后發(fā)熱，℃，伴咳嗽，無痰，無胸痛、咯血，于我院診斷為“肺炎”，抗炎治療一天后體溫正常，但仍咳嗽，繼續(xù)抗炎治療后癥狀消失，但復(fù)查胸片多次，右下肺陰影仍未消失，為進一步治療入院。3. 肺炎 阻塞性肺炎，抗炎治療好轉(zhuǎn)緩慢，同一部位反復(fù)發(fā)作，中老年4. 肺膿腫 昏迷、麻醉、醉酒史，中毒癥狀嚴(yán)重，發(fā)熱寒戰(zhàn)，大量膿臭痰，X胸片空洞壁薄，光滑，有液平，白細(xì)胞總數(shù)和分類增加。2. 腺癌 25％，女性多見，與吸煙關(guān)系不大，多屬周圍型，轉(zhuǎn)移早3. 小細(xì)胞未分化癌 年輕，有吸煙史，轉(zhuǎn)移早，惡性程度高，燕麥細(xì)胞癌，有分泌功能，產(chǎn)生類癌綜合征，如5羥色胺、兒茶酚胺、激肽4. 大細(xì)胞未分化癌 手術(shù)機會大于“3”