【正文】 尿毒癥時出血表現(xiàn)為出血時間延長，血小板第三因子活力下降，血小板聚集和黏附能力異常等引起凝血障礙，透析常能迅速糾正出血傾向，說明出血傾向主要與尿毒癥毒素有關，病人血中血小板數(shù)量不減，溶血試驗多陰性。（3）血液系統(tǒng)疾病 慢性腎衰時病人的貧血往往較嚴重，同時由于存在出、凝血機制及白細胞異常就診時常易誤診為血液系統(tǒng)疾病。（2）消化系統(tǒng)疾病 消化系統(tǒng)癥狀是慢性腎衰患者最常見的臨床表現(xiàn)，也可能是導致病人就診的主要原因。③腎臟大?。郝阅I衰病人雙腎對稱性縮小，而急性腎衰時腎臟大小往往正?；蛏陨栽龃?。④出現(xiàn)腎功能不全時腎輪廓增大或正常大小，不縮小。以下臨床表現(xiàn)有助于淀粉樣腎病的診斷：①國內原發(fā)性淀粉樣變少見。血尿酸升高較尿素氮和肌酐顯著，發(fā)生腎功能衰竭時無明顯腎萎縮。腎功能衰竭是多發(fā)性骨髓瘤致死的主要原因之一。除腎臟病變外，亦可累及血液系統(tǒng)、神經系統(tǒng)。腎臟病理改變在原發(fā)性高血壓病人主要表現(xiàn)為小動脈壁增厚、透明樣變性，而原發(fā)性腎小球疾病突出的改變是腎小球系膜細胞增生和（或）基底增厚、炎癥細胞浸潤、局灶節(jié)段性硬化、小管間質病變等。三、治療（參照課本開醫(yī)囑）思考題：如何區(qū)分上下尿路感染？如何區(qū)分復發(fā)和重新感染？如何判斷治療效果？病例三一、診斷、依據(jù)診斷:慢性腎炎，慢性腎衰竭（尿毒癥期）依據(jù):根據(jù)患者慢性起病，有高血壓、蛋白尿、水腫、貧血、代謝性酸中毒、高鉀血癥、高磷低鈣血癥、胃腸道癥狀等表現(xiàn)，腎功能嚴重減退，B超示雙腎對稱性縮小。影像學檢查發(fā)現(xiàn)有局灶粗糙的腎與腎結核相鑒別腎結核的膀胱刺激征會更加突出；部分患者可有肺、附睪等腎外結核；尿普通培養(yǎng)為陰性，尿培養(yǎng)結核桿茵陽性，尿沉渣可找到抗酸桿菌，PPD試驗陽性，IVP可發(fā)現(xiàn)腎結核病灶的X線征，一般抗菌藥物治療無效。白細胞管型在尿路感染中的定位意義？答：尿路感染患者尿中如發(fā)現(xiàn)白細胞管型，提示為上尿路感染。如經治療后仍有細菌尿，則應進行長療程低劑量抑菌治療。問題：尿細菌定量培養(yǎng)的臨床意義是什么？答：其臨床意義為尿含菌量≥105/ml，為有意義的細菌尿，常為尿感；104~105/ml者為可疑陽性，需復查；如為104/ml，則可能是污染。ATN與腎前性氮質血癥相鑒別：本病例無休克史，血壓正常，仍處于少尿階段，氮質血癥無改善，應用低右擴容后仍少尿，說明已進入ATN，已非腎前性氮質血癥。原發(fā)性腎淀粉樣變性原因不清，主要累及心、腎、消化道、皮膚和神經；繼發(fā)性淀粉樣變性常繼發(fā)于慢性化膿性感染、結核、惡性腫瘤等疾病，主要累及腎臟、肝和脾等器官。③ 乙型肝炎病毒相關性腎炎：有攜帶乙肝病毒、腎活檢免疫熒光檢查可以現(xiàn)乙肝病毒抗原在腎小球的沉積。② 臨床因素。原發(fā)性腎病綜合征的常見并發(fā)癥？答：① 感染；② 血栓、栓塞；③ 急性腎衰竭；④ 蛋白質及脂肪代謝紊亂。思考題:?？？為什么？泌尿系統(tǒng)病例一一、診斷、依據(jù)診斷：腎病綜合征并急性腎衰依據(jù)：有典型的三高一低：水腫、大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥有腎功能受損的表現(xiàn)：少尿、SCr357μmol/L腎活檢示：系膜增生性腎小球腎炎，急性腎小管壞死（ATN）。上腹部CT顯示：左腎上腺橢圓形病灶，增強掃描呈中度強化；查B超顯示：左腎上腺低回聲團塊影。尚有頭發(fā)眉毛稀疏，胡須缺如，性欲減退，近半年無性生活等多系統(tǒng)表現(xiàn)。思考題:1. Graves病的抗體有哪些？各有什么臨床意義？？該如何選擇？？？？病例三一、診斷：Addison病腎上腺危象左腎上腺結核 依據(jù)：全身進行性皮膚色素沉著，以口唇、舌面、牙齦、乳暈、四肢指趾關節(jié)、肛周以及易暴露處、易摩擦處皮膚明顯。（3）.甲亢控制后心臟表現(xiàn)可以完全恢復。表現(xiàn)為家族有他人同時患GD，病人及其家族同時患甲狀腺自身免疫疾病，易同時發(fā)生其他自身免疫疾病，如1型DM、惡性貧血、重癥肌無力等。？？病例二、依據(jù)診斷：Graves病依據(jù):，病史較長。脫水更嚴重，血Na+常升高。此期患者有明顯高血糖，出現(xiàn)糖尿病的部分或典型癥狀。T1DM在發(fā)病之前常經過一段糖尿病前期，這時患者的B細胞分泌功能雖然尚維持正常，但是循環(huán)中出現(xiàn)一組自身抗體，主要有3種：①胰島細胞自身抗體（ICA）②胰島素自身抗體（IAA）③谷氨酸脫羧酶自身抗體（GAD65）。某些環(huán)境因素可啟動B細胞的自身免疫反應，如某些病毒。（1）第一期遺傳學易感性。2 .尿糖是否可以診斷糖尿?。看穑翰荒?，尿糖陽性只是發(fā)現(xiàn)糖尿病的重要線索。: 呼吸增快，重度脫水貌，呼吸音增粗。二. 鑒別診斷1. 再生障礙性貧血與陣發(fā)性睡眠血紅蛋白尿的鑒別？ 陣發(fā)性睡眠血紅蛋白尿可表現(xiàn)為貧血、出血、發(fā)熱和全血細胞減少等，但有血紅蛋白尿發(fā)作表現(xiàn)，不典型者可通過酸溶血試驗（Ham試驗），CD5CD59檢查可助鑒別；此外，兩者可相互轉化，稱再生障礙性貧血陣發(fā)性睡眠血紅蛋白尿綜合征。?答：（1）化學因素：如氯霉素類抗生素、磺胺類、抗腫瘤化療藥及苯等；（2）放射性因素：如長期接觸X射線、鐳及放射性核素等；（3）病毒感染因素：如肝炎病毒、微小病毒B19等；（4） 免疫因素：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎等可繼發(fā)；（5）遺傳因素；（6）其他因素：如慢性腎功能衰竭、嚴重的甲壯腺功能減退等也可繼發(fā)。 D. +++∶ 見多數(shù)鐵顆粒、鐵小珠或藍色小塊。鐵染色骨髓涂片的鐵染色，是目前診斷缺鐵性貧血最可靠而又切和臨床實用的方法。貧血性心臟病 患者心界稍向左下擴大，心尖區(qū)聞及2/6級收縮期吹風樣雜音，說明患者發(fā)生了貧血性心臟病。,。109／L以上，或外周血出現(xiàn)原粒和幼粒細胞；成熟中性粒細胞胞漿中往往出現(xiàn)中毒性顆粒和空泡。3. 急性白血病與類白血病反應的鑒別？ 類白血病反應是某種因素刺激機體的造血組織而引起的某種細胞增多或左移反應，似白血病現(xiàn)象。4．骨髓細胞學檢查與淋巴結活檢比較，哪種檢查的準確性高？為什么？答：絕大多數(shù)急性白血病的患者可以直接通過骨髓細胞學檢查確定診斷，而淋巴結活檢只有淋巴結被白血病細胞浸潤時才具有特異性；因此，前者的準確性更高些。因為（1）.低增生性白血病。依據(jù)：, 發(fā)熱、咳嗽、貧血、出血表現(xiàn)，病情進展快； ，皮膚黏膜出血，胸骨壓痛及肝、淋巴結腫大，肺部羅音； : 血象 WBC 109/L，可見幼稚細胞占20%，Hb56g/L，plt24109/L, %。腹部B超：脂肪肝，肝囊腫。實驗室檢查：血常規(guī)： Hb 124g/L ，109/L N %，％，109/L，ESR 65mm/h，痰找抗酸桿菌（－），痰找癌細胞2次（－），PPD弱陽性。5. 淋巴瘤 深部淋巴瘤，淺表淋巴瘤病例1主訴：咳嗽一個多月患者男性，68歲。2. 職業(yè)性3. 污染4. 肺部慢性感染、疤痕5. 免疫力下降診斷：1. 痰細胞學檢查2. 影像學3. 內窺鏡4. 腫瘤標記物治療1. 手術為主，早期手術可望治愈，效果鱗癌腺癌小細胞未分化癌2. 放、化療3. 中醫(yī)4. 免疫治療組織類型1. 鱗癌 40～50％ 老年男性多，吸煙，中心型，生長慢，轉移晚。3） 方式：。2） 胸廓飽滿，輔助呼吸肌參與呼吸。4. 抗膽堿藥溴化異丙托品，阻斷節(jié)后迷走神經，降低迷走神經張力達到擴張支氣管的目的。5. 止咳化痰藥、消炎藥無效，而抗組胺藥、β2受體激動劑、茶堿類或激素可緩解。臨床的特點：1. 長期頑固性干咳。2. 可聞及呼氣相的哮鳴音，呼氣相延長。使用抗菌素是治療的主要措施。本例患者年齡較大，胸片右上肺可見高密度致密陰影，故要警惕肺癌的可能。3. 支氣管擴張多發(fā)于兒童或青年期，常繼發(fā)于百日咳、麻疹和肺炎，有反復大量膿痰和咯血癥狀，可聞及固定性的濕啰音，胸部X線胸片可見支氣管陰影加深或卷發(fā)影。同時，本例患者既往有肺結核病史，更應該注意是否有肺結核復發(fā)，但查痰和肺部CT、胸片未見活動病灶，可以排除。4. X光胸片：桶狀胸、肺含氣量增加、紋理增重、橫隔降低、心影縮小、右下肺動脈增寬、右心增大。晚期出現(xiàn)呼吸衰竭可出現(xiàn)發(fā)紺，右心衰的體征。 思考線索：慢性咳嗽為主要表現(xiàn)，反復多年，體檢右下肺有濕性啰音，雖然每年發(fā)作時間不超過3個月，但體檢可見桶狀胸，胸片可見雙肺紋理增重，肺氣腫征，肺功能提示為阻塞性通氣功能障礙，血氣示低氧和高碳酸血癥，故可診斷為COPD。桿菌。？？慢性阻塞性肺疾病本例臨床特點：，80歲。(5).良性潰瘍周圍充血紅暈，胃壁柔軟,蠕動正常,而惡性潰瘍周圍胃壁僵硬,蠕動消失.4．消化性潰瘍與促胃液素瘤的鑒別？促胃液素瘤（卓－艾綜合征），胰腺D細胞瘤。 兩者在內鏡方面表現(xiàn)：(1) 良性潰瘍多圓形或橢園形或線形,邊緣光滑整齊,而惡性潰瘍形狀不規(guī)則,邊緣不整齊。(3).良性潰瘍突出在胃壁輪廓以外,而惡性潰瘍多在胃壁輪廓以內。 但早期胃癌與胃潰瘍很難從癥狀上作出鑒別。2. 消化性潰瘍與慢性膽囊炎和膽石癥的鑒別？慢性膽囊炎和膽石癥的疼痛與進食油膩有關，疼痛位于右上腹部，放射至背部，伴發(fā)熱、黃疸。 X線鋇餐檢查看似良性的胃潰瘍中，部分為惡性的，反之部分看似惡性的胃潰瘍，胃鏡及病理檢查證明是良性的。（4）.巨大十二指腸潰瘍可與十二指腸潰瘍正常的上、下穹隆,甚至十二指腸球極為相似。2．X線鋇餐檢查為陰性，是否可除外消化性潰瘍？答：不能。: 血紅蛋白80/L 糞便隱血 + + +：球部激惹征和球部畸形。心電圖及心肌酶有動態(tài)變化。劇烈的腹痛及血尿淀粉酶升高不支持。腹部X線可見液氣平面。墨菲氏征陽性，血尿淀粉酶輕度升高。二、鑒別診斷 消化性潰瘍急性穿孔有典型的潰瘍病史,腹痛突然加重,腹肌緊張如板狀,壓痛、反跳痛。(8) B型超聲波、CT:輕癥者胰腺非特異性增大。腹膜炎體征，血性腹水。影象學證據(jù)為診斷急性胰腺炎的三個標準，三個條件有兩個滿足就可確立診斷。(50mg/dl)。有明確的消化性潰瘍，但腹痛規(guī)律消失或潰瘍治療效果不明顯者。（3）不同程度的蛋白尿、血尿、水腫及高血壓。因僵硬的心包不受胸內壓力影響，大約35％合并有心包積液患者可發(fā)現(xiàn)奇脈。（2） 體征：頸靜脈怒張是縮窄性心包炎最重要的體征之一，其次有Kusmaul征，即吸氣時頸靜脈更加充盈。梗阻近端的腸段可發(fā)生急性穿孔，腸瘺多見于干酪型，同時有腹內膿腫形成。（6）其他：腹瀉常見，一般每日不超過3～4次，糞便多呈糊樣。（3）腹部觸診一般認為腹壁柔韌感是結核性腹膜炎的臨床特征。疼痛多位于臍周、下腹，有時在全腹。（3）有肝癌的臨床表現(xiàn)，并有肯定的遠處轉移灶（包括肉眼可見的血腥腹水或在其中發(fā)現(xiàn)有癌細胞），并能排除繼發(fā)性肝癌者。（比較發(fā)現(xiàn)與早期肝硬化相似。其特點是：(1)病程長，超過一年，可持續(xù)幾年至幾十年不愈。劑量：50mg緩慢推注，每隔15min可重復，總量不超過300mg。劑量：。n 硝酸甘油：主要擴張動靜脈，選擇性擴張冠狀動脈和大動脈。n 2靜脈降壓藥物有哪些？n 硝酸酯類制劑：n 硝普鈉：直接擴張動靜脈，降低前后負荷。妊娠婦女、高血鉀、雙側腎動脈狹窄患者禁用，Scr ＞225μmoml/L 慎用。n ③鈣通道阻滯劑（CCB）：包括二吡啶類（硝苯地平）和非二吡啶類 （維拉帕米、地爾硫卓），副反應少，適應癥廣，降壓療效好。HCT可引起高尿酸血癥，故痛風患者禁用；氨體舒通引起高鉀血癥，故不能和ACEI類藥物聯(lián)用，腎功能不全者禁用。n ④ 合并腦梗塞、心梗時收縮壓控制在140～160 mmHg最為理想，不要低于140mmHg。n （3）高血壓患者血壓控制目標值：原則上應將血壓降到患者能最大耐受的水平。動脈造影可明確?？砂橛邢蛐男苑逝帧M月臉、水牛背、毛發(fā)增多癥狀。n 嗜鉻細胞瘤：起源于嗜鉻組織（腎上腺髓質、交感神經節(jié)等）的腫瘤間歇或持續(xù)釋放過多的腎上腺素、去甲腎上腺素引起。n 問題一：n 1診斷？（應包括：分級、危險度分層、并發(fā)癥診斷）綜上診斷：高血壓?。?級 極高危組） 高血壓腦病 高血壓心臟病 心功能I級問題二：應與哪些疾病鑒別（主要指繼發(fā)性高血壓?。└髯缘奶攸c？原發(fā)性高血壓需與繼發(fā)性高血壓病鑒別，主要有以下疾?。簄 腎性高血壓（腎實質性、腎血管性）：腎實質性高血壓一般先有腎臟疾病史如腎小球腎炎、糖尿病腎病等，蛋白尿比較明顯，可伴有血尿，對降壓藥物的療效較差；腎血管性高血壓是有單側或雙側腎動脈主干或分支狹窄引起。腹部查體未見特殊異常。頭暈呈非旋轉性，無伴耳鳴、聽力減退，與頭頸部活動關不大。既往無糖尿病、肺部疾病史，家族成員中無類似病史。1小時前患者與人爭執(zhí)后出現(xiàn)頭暈、頭痛癥狀加重，繼而出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、心悸、氣促、大汗淋漓，無四肢感覺及運動障礙，無抽搐，由急診收入院。住院號：640322。二鑒別診斷：n 支氣管擴張：有慢性咳嗽、咳痰及反復咯血史，X線多無異常發(fā)現(xiàn)或僅見局部肺紋理增粗或卷發(fā)狀陰影，CT有助確診。入院后查血常規(guī)：109/L，1012/L，HGB71g/L，PLT238109/L，大便OB（－），血沉45mm/h，抗“O”111IU/ml，,A/。既往于20多年前患“風濕性關節(jié)炎”。近一年來癥狀明顯加重，上三樓即出現(xiàn)心悸、氣促，休息可緩解?！〗浬鲜鎏幚砗螅颊甙Y狀好轉。可行心電圖、床邊心臟彩超、電解質檢查。查體：Bp140/80mmHg 神志清楚，雙肺布滿大量干濕羅音，