【正文】 動(dòng)時(shí)不能相應(yīng)增加所致。并發(fā)癥以腸梗阻為常見(jiàn)，多發(fā)生在粘連型性腹膜炎。腹瀉有多種原因，除腹膜炎所致的腸功能紊亂外，可能由伴有的潰瘍型腸結(jié)核、廣泛腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核導(dǎo)致的吸收不良、不完全性腸梗阻、干酪樣壞死病變引起的腸管內(nèi)瘺等引起。腫塊多由增厚的大網(wǎng)膜、腫大的腸系膜淋巴結(jié)、粘連成團(tuán)的腸曲或干酪樣壞死膿性物積聚而成。 （4）腹水患者常有腹脹感，可由結(jié)核病毒血癥或腹膜炎伴有腸功能紊亂引起，不一定有腹水；結(jié)核性腹膜炎的腹水以少量至中量者為多。偶可表現(xiàn)為急腹癥，系因腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核或腹腔內(nèi)其他結(jié)核的干酪樣壞死病灶潰破引起，也可由腸結(jié)核急性穿孔所致。腹痛除由腹膜炎本身引起外，常和伴有活動(dòng)性腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核或盆腔結(jié)核有關(guān)。 （2）腹痛：早期腹痛不明顯，以后可出現(xiàn)持續(xù)性隱痛或鈍痛，或可始終沒(méi)有腹痛。與引起腹水和腹部脹大的疾病鑒別結(jié)核性腹膜炎（1）全身癥狀結(jié)核病毒血癥常見(jiàn)，主要是發(fā)熱與盜汗。(2)AFP≤400ug/L，能排除活動(dòng)性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等，并有兩種影像學(xué)檢查具有肝癌特征的占位性病變；或有兩種肝癌標(biāo)志物（AKP、GGT、AFP、等）陽(yáng)性及一種影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變者。常需活檢病理鑒別。 (4)肝功能檢測(cè)可有谷丙轉(zhuǎn)氨酶(GPT)反復(fù)異常，濁度和絮狀試驗(yàn)持續(xù)升高，血漿白蛋白減少，球蛋白增加，蛋白比值異常，血清蛋白電泳Υ－球蛋白明顯增加。(2)乏力，肝區(qū)疼痛，食欲不振等癥狀持續(xù)存在，出現(xiàn)肝脾腫大，質(zhì)地變硬，消瘦，面色萎黃或灰暗無(wú)光等肝病面容及肝掌、蜘蛛痣等體征。二、鑒別診斷1．與表現(xiàn)為肝大的疾病鑒別: 慢性活動(dòng)性肝炎，簡(jiǎn)稱(chēng)“慢活肝”。n 3比較合理的兩種降壓藥物聯(lián)合治療方案有哪些？三種降壓藥物聯(lián)合治療必須包含哪類(lèi)降壓藥？n （1）比較合理的兩種降壓藥物聯(lián)合治療方案有：n ① 利尿劑+β受體阻滯劑 n ② 利尿劑+ACEI或ARB n ③ 二吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑+β受體阻滯劑n ④ 鈣通道阻滯劑+ACEI或ARBn （2）三種降壓藥物聯(lián)合治療必須包含利尿劑n 4服用降壓藥物的療程？ 一般終生服藥消化系統(tǒng)病例一一、診斷、依據(jù)診斷:肝炎后肝硬化(失代償期)依據(jù):根據(jù)患者有慢性乙(或丙型肝炎史或嗜酒)史，病毒標(biāo)志物（或DNA檢查）陽(yáng)性，臨床有肝功能減退及門(mén)脈高壓表現(xiàn)，影像學(xué)及肝功能試驗(yàn)陽(yáng)性等臨床診為肝硬化。n 拉貝洛爾：主要應(yīng)用于妊娠或腎功能衰竭時(shí)的高血壓急癥，不良反應(yīng)有頭暈、體位性低血壓、心臟傳導(dǎo)阻滯。n 地爾硫卓（CCB）：主要用于高血壓危象和急性冠脈綜合征，不良反應(yīng)有面部潮紅、頭痛等。n 尼卡地平（CCB）：主要用于高血壓危象和高血壓腦病，不良反應(yīng)有心動(dòng)過(guò)速、面部潮紅、頭痛等。不良反應(yīng)：頭痛、心動(dòng)過(guò)速、面色潮紅、嘔吐。劑量：10～25μg/ min。降壓效果顯著，不良反應(yīng)少。主要包括：氯沙坦、頡沙坦，禁忌癥與ACEIn 相同。n ⑤血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）。主要有卡托普利、依那普利等，主要的副反應(yīng)有低血壓、高血鉀、干咳、血管性水腫。二吡啶類(lèi)可有反射性交感活性增強(qiáng)，引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫；非二吡啶類(lèi)抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，故不能在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者應(yīng)用。另外，其還可以增加胰島素抵抗、抑制交感神經(jīng)、抑制性能力作用。n ② β受體阻滯劑：主要通過(guò)抑制中樞和周?chē)腞AAS，及血流動(dòng)力學(xué)自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制起到降壓的作用，常用藥為倍他洛克（美托洛爾）。主要不良反應(yīng)是電解質(zhì)紊亂和影響糖、脂及尿酸代謝。n ⑤ 有急性左心衰時(shí)降到患者能最大耐受的水平。n ③ 合并有糖尿病腎病或慢性腎臟病患者血壓應(yīng)控制在130/80mmHg，有蛋白尿時(shí)應(yīng)在125/75mmHg以下。n ① 一般患者要求血壓降到至少＜140/90mmHg。n 結(jié)本患者臨床特征，其屬于高血壓急癥。n 1高血壓急癥定義？本患者屬不屬于高血壓急癥范疇？2其降壓原則？3高血壓患者血壓控制目標(biāo)值的選擇？n （1）高血壓急癥：是指短時(shí)期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升膏高，舒張壓＞130mmHg和（或）收縮壓＞200mmHg，伴有重要器官組織大動(dòng)脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆損害。臨床表現(xiàn)為上肢動(dòng)脈壓升高，下肢血壓不高或降低。查24小時(shí)鳥(niǎo)17羥、17酮類(lèi)固醇增多。n Cushing綜合征：有糖皮質(zhì)激素分泌過(guò)多引起。臨床表現(xiàn)為：陣發(fā)性血壓升高伴心動(dòng)過(guò)速、頭痛、出汗、臉色蒼白。血漿及尿醛固酮增多，血漿醛固酮/血漿腎素活性比值增大，藥物療效較差，可選擇醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯和長(zhǎng)效鈣拮抗劑。本型高血壓進(jìn)展迅速或突然加重，在上腹部或背部肋脊角處可聞及血管雜音，腎動(dòng)脈造影可明確診斷。（5）輔助檢查見(jiàn)上。四肢肌力、肌張力正常，病理征未引出，膝反射正常。（3）查體：℃ R28次/分 P95次/分 Bp250/140mmHg 神志欠清，對(duì)答不切題，頸軟，無(wú)抵抗，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心相對(duì)濁音界向左下擴(kuò)大，心率95次/分，律齊，A2亢進(jìn)，心尖區(qū)可聞及2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。頭痛呈搏動(dòng)性頭痛，以前額明顯，多次測(cè)量血壓均升高，最高達(dá)190/100mmHg，血壓回降正常后癥狀可減輕或緩解。結(jié)果如下：n 臨床特點(diǎn)：（1）患者為老年的男性患者（2）因“反復(fù)頭暈、頭痛10多年，加重伴嘔吐、煩躁1小時(shí)”入院。平素登8樓后方出現(xiàn)心悸、氣促癥狀。四肢肌力、肌張力正常，病理征未引出，膝反射正常。 入院查體：℃ R28次/分 P95次/分 Bp250/140mmHg 神志欠清，對(duì)答不切題，頸軟，無(wú)抵抗，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心相對(duì)濁音界向左下擴(kuò)大，心率95次/分，律齊，A2亢進(jìn)，心尖區(qū)可聞及2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。頭痛呈搏動(dòng)性頭痛，以前額明顯，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，多次測(cè)量血壓均升高，最高達(dá)190/100mmHg，予降壓藥物治療，癥狀可減輕或緩解，此后患者一直不規(guī)則服用降壓藥物，血壓控制不詳。因“反復(fù)頭暈、頭痛10多年，加重伴嘔吐、煩躁1小時(shí)”入院。（結(jié)合開(kāi)醫(yī)囑）思考題：n 1二尖瓣狹窄常見(jiàn)的并發(fā)癥有哪些？n 2心房顫動(dòng)的治療目的是什么？n 3二尖瓣重度狹窄可應(yīng)用洋地黃嗎？如果可 以，什么情況下應(yīng)用？病例三患者張世昌，男，65歲。n 肺結(jié)核：常有低熱，盜汗等結(jié)核中毒癥狀，干濕性羅音多位于上肺局部，如出現(xiàn)慢性纖維空洞型肺結(jié)核，X線表現(xiàn)為密度較高，濃淡不一，有環(huán)形邊界透光區(qū)的空洞等，痰找到結(jié)核菌可確診。一診斷及診斷依據(jù) 診斷：（風(fēng)濕活動(dòng)） 二尖瓣重度狹窄 心功能II級(jí) 依據(jù)：中年男性，病程長(zhǎng)，既往有“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史，有勞力性心悸、氣促10年，咯血7天，心臟聽(tīng)診心尖區(qū)可聞及舒張期隆隆樣雜音，有貧血的表現(xiàn)，白細(xì)胞升高，血沉增快，抗“O”升高，結(jié)合胸片及心臟超聲結(jié)果。 胸片示右中下肺野可見(jiàn)斑點(diǎn)斑片狀陰影，心影明顯增大，左主支氣管稍受壓，心前間隙變窄，肺動(dòng)脈段膨隆，右肺門(mén)增濃，雙側(cè)隔面光滑，位置正常，雙側(cè)肋膈角銳利。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2006年10月8日院外）：WBC11109/L ，1012/L，PLT226109/L，％。 體查：176。發(fā)病以來(lái)，體重?zé)o減輕。7天前出現(xiàn)咯血，量約50ml，之后每天痰中帶血，黑便，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)上腹部疼痛，無(wú)反酸、曖氣?；颊哂?0年前因勞累后出現(xiàn)心悸、氣促，休息后可緩解，無(wú)胸痛，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)頭暈頭痛，癥狀逐年加重，一直未作診治。但當(dāng)天下午患者在床上大便后出現(xiàn)大汗淋漓、面色蒼白、頭暈，血壓0/0mmHg。n 高危心律失常包括？ 高危心律失常：頻發(fā)的室性早搏、多源室性早搏、成對(duì)出現(xiàn)的室性早搏、RonT現(xiàn)象、短陣室速，此類(lèi)心律失常極易發(fā)展為致命性心律失常（室速、室顫），必須及時(shí)處理。n 心肌梗死患者能否應(yīng)用西地蘭？為什么？ 急性心肌梗死前24小時(shí)要慎用洋地黃制劑，因這時(shí)心肌興奮性高，易引起電生理紊亂，從而誘發(fā)致命的心律失常（室速、室顫）。，應(yīng)作何處理？應(yīng)補(bǔ)充哪些何種檢查2. 心肌梗死患者能否應(yīng)用西地蘭？為什么？3. 高危心律失常包括？出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？應(yīng)補(bǔ)充哪些檢查 從本患者癥狀、查體結(jié)果考慮患者出現(xiàn)急性肺水腫、室性心律失常（二聯(lián)律）、室間隔缺損。腹部查體未見(jiàn)特殊異常。ACEIn B：預(yù)防心律失常，控制血壓：倍他樂(lè)克、n C：血脂水平的控制，戒煙：他汀類(lèi)降脂藥物的使用（立普妥）n D：控制血糖、控制飲食n E：適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，健康教育 第二天凌晨患者突然出現(xiàn)心悸、氣促，不能平臥，煩躁，大汗淋漓，面色蒼白。若病人就醫(yī)醫(yī)院有條件行PCI術(shù)，應(yīng)首先急診PTCA治療，若無(wú)首先行溶栓治療，再擇期行PCI術(shù)。 急診PTCA適應(yīng)癥： ① 心肌梗死患者；② 有溶栓禁忌癥患者；③ 心肌梗死并發(fā)心源性休克。 溶栓治療禁忌癥： ① 既往發(fā)生過(guò)出血性腦卒中患者，1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中患者；② 顱內(nèi)腫瘤；③ 近期（2～4周）有活動(dòng)性內(nèi)臟出血；④ 疑為動(dòng)脈夾層；⑤ 嚴(yán)重未控制的高血壓（＞180/110mmHg）；⑥ 目前正在使用治療劑量的抗凝藥物或已知有出血傾向；⑦ 近期（＜3周）外科大手術(shù)；近期（＜2周）有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)；⑧ 近期（2～4周）有創(chuàng)傷史或心肺復(fù)蘇史。 止痛。中流量吸氧。可查血、尿淀粉酶，腹部B超、腹部CT明確。行CTCA檢查可明確診斷。 主動(dòng)脈夾層：此類(lèi)患者一般有高血壓病史，有劇烈而持久的胸痛，開(kāi)始呈撕裂痛，后呈悶痛，常放射到背、肋、腹部、腰、下肢，兩上肢的血壓和脈搏有明顯的差別。肌紅、肌鈣蛋白、心肌酶一般不升高。故結(jié)合本患者的臨床癥狀特點(diǎn)及輔助檢查可排除此診斷。心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向下的抬高，T波倒置，無(wú)異常Q波的出現(xiàn)。故結(jié)合本患者的臨床癥狀特點(diǎn)及輔助檢查可排除此診斷。考慮診斷為？要和哪些疾病相鑒別？首要做哪些檢查協(xié)助診斷？綜上，診斷考慮為冠心病 急性心肌梗死鑒別診斷：1. 心絞痛2. 急性心包炎 心絞痛：心絞痛的性質(zhì)、部位與心肌梗死相似，但其疼痛的程度沒(méi)有心肌梗死的劇烈，疼痛呈陣發(fā)性而非持續(xù)性，休息或含服硝酸甘油后癥狀可緩解。頸靜脈無(wú)怒張，雙肺呼吸音清，雙肺可聞及中等量的小水泡音，對(duì)稱(chēng)，未聞干性羅音，心濁音界稍向左下擴(kuò)大，心率95次/分，律齊，S1低鈍，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，腸鳴音正常，雙下肢無(wú)水腫。 查體：T ℃ R 26次/分 P 95次/分 Bp 130/70mmHg 神志清楚， 急性痛苦面容，口唇無(wú)發(fā)紺。既往有高血壓病史，最高血壓達(dá)200/100mmHg。無(wú)心悸氣促，能平臥。因“突發(fā)心前區(qū)疼痛2小時(shí)”入院。心血管病例一病情簡(jiǎn)介 患者蔣昌榮，男，74歲。住院號(hào)667549。2小時(shí)前患者無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣疼痛，呈持續(xù)性，程度難忍受，可向左肩部放射，伴有瀕死感，伴大汗淋漓，面色蒼白。入院后予含服硝酸甘油后癥狀未能緩解。否認(rèn)糖尿病、腦卒中病史，否認(rèn)近期有重大外傷、手術(shù)史，否認(rèn)血液疾病史。頸靜脈無(wú)怒張，雙肺呼吸音清，雙肺可聞及中等量的小水泡音，對(duì)稱(chēng)，未聞干性羅音，心濁音界稍向左下擴(kuò)大，心率95次/分，律齊，S1低鈍，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞雜音。本患者的臨床特點(diǎn)？ 查體：T ℃ R 26次/分 P 95次/分 Bp 130/70mmHg 神志清楚， 急性痛苦面容，口唇無(wú)發(fā)紺。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，腸鳴音正常，雙下肢無(wú)水腫。在心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖表現(xiàn)可有ST段壓低或抬高，但癥狀緩解后恢復(fù)正常，肌紅、肌鈣蛋白、心肌酶一般不升高，有時(shí)在不穩(wěn)定型心絞痛中肌紅、肌鈣蛋白可升高，但一般不超過(guò)正常的兩倍。 急性心包炎：急性心包炎也可有劇烈而持久的心前區(qū)疼痛，但一般疼痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時(shí)加重，有時(shí)可聞及心包摩擦音，全身癥狀不如心肌梗死明顯。肌紅、肌鈣蛋白、心肌酶一般不升高。 急性肺動(dòng)脈栓塞：急性肺動(dòng)脈栓塞有胸痛、咯血、呼吸困難、休克及右心負(fù)荷急劇增加的臨床表現(xiàn)（頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫），心電圖有I導(dǎo)聯(lián)S波加深，III導(dǎo)聯(lián)Q波明顯T波倒置。行CTCA檢查可明確診斷。肌紅、肌鈣蛋白、心肌酶一般不升高。 急腹癥：主要與表現(xiàn)為上腹部疼痛的心肌梗死相鑒別，一般無(wú)心電圖、肌紅、肌鈣蛋白、心肌酶等表現(xiàn)。 怎樣治療?一、一般治療休息：急性期12小時(shí)絕對(duì)臥床休息（被動(dòng)翻身，床上大小便），如果沒(méi)有并發(fā)癥，24小時(shí)囑患者在床上行肢體活動(dòng)，第3天可下床活動(dòng)。 監(jiān)測(cè)生命征。 嗎啡、度冷丁二、心肌再灌注治療主要有三種方式：① 溶栓治療；② 介入治療；③ 主動(dòng)脈—冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)三、溶栓治療適應(yīng)癥 溶栓治療適應(yīng)癥：① 兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥2mV，肢導(dǎo)聯(lián)≥1mV）或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯； ② 起病＜12小時(shí)，年齡＜75歲；③ 起病時(shí)間達(dá)12～24小時(shí)，但如果有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高可考慮。介入治療包括那些方式？急診PTCA適應(yīng)癥？ 介入治療： 急診PTCA、支架植入術(shù)、補(bǔ)救性PCI、溶栓治療再通者PCI。（只處理引起本次癥狀的相關(guān)血管）本患者選擇哪種方式為好？ 綜上，結(jié)合本患者的臨床特點(diǎn)及既往病史，既可行溶栓治療，也可行急診PTCA。n 四、基礎(chǔ)治療：ABCDE方案 n A：抗血小板聚集：阿司匹林、氯吡格雷；抗心絞痛：硝酸類(lèi)制劑 。查體：Bp140/80mmHg 神志清楚，雙肺布滿大量干濕羅音，心率106次/分，可聞及早搏，呈二聯(lián)律