【正文】 動時不能相應增加所致。并發(fā)癥以腸梗阻為常見，多發(fā)生在粘連型性腹膜炎。腹瀉有多種原因，除腹膜炎所致的腸功能紊亂外，可能由伴有的潰瘍型腸結核、廣泛腸系膜淋巴結結核導致的吸收不良、不完全性腸梗阻、干酪樣壞死病變引起的腸管內瘺等引起。腫塊多由增厚的大網膜、腫大的腸系膜淋巴結、粘連成團的腸曲或干酪樣壞死膿性物積聚而成。 （4）腹水患者常有腹脹感，可由結核病毒血癥或腹膜炎伴有腸功能紊亂引起，不一定有腹水；結核性腹膜炎的腹水以少量至中量者為多。偶可表現(xiàn)為急腹癥，系因腸系膜淋巴結結核或腹腔內其他結核的干酪樣壞死病灶潰破引起，也可由腸結核急性穿孔所致。腹痛除由腹膜炎本身引起外，常和伴有活動性腸結核、腸系膜淋巴結結核或盆腔結核有關。 （2）腹痛：早期腹痛不明顯，以后可出現(xiàn)持續(xù)性隱痛或鈍痛，或可始終沒有腹痛。與引起腹水和腹部脹大的疾病鑒別結核性腹膜炎（1）全身癥狀結核病毒血癥常見，主要是發(fā)熱與盜汗。(2)AFP≤400ug/L，能排除活動性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤及轉移性肝癌等，并有兩種影像學檢查具有肝癌特征的占位性病變；或有兩種肝癌標志物（AKP、GGT、AFP、等）陽性及一種影像學檢查有肝癌特征的占位性病變者。常需活檢病理鑒別。 (4)肝功能檢測可有谷丙轉氨酶(GPT)反復異常，濁度和絮狀試驗持續(xù)升高，血漿白蛋白減少，球蛋白增加，蛋白比值異常，血清蛋白電泳Υ－球蛋白明顯增加。(2)乏力，肝區(qū)疼痛，食欲不振等癥狀持續(xù)存在，出現(xiàn)肝脾腫大，質地變硬，消瘦，面色萎黃或灰暗無光等肝病面容及肝掌、蜘蛛痣等體征。二、鑒別診斷1．與表現(xiàn)為肝大的疾病鑒別: 慢性活動性肝炎，簡稱“慢活肝”。n 3比較合理的兩種降壓藥物聯(lián)合治療方案有哪些？三種降壓藥物聯(lián)合治療必須包含哪類降壓藥？n （1）比較合理的兩種降壓藥物聯(lián)合治療方案有：n ① 利尿劑+β受體阻滯劑 n ② 利尿劑+ACEI或ARB n ③ 二吡啶類鈣通道阻滯劑+β受體阻滯劑n ④ 鈣通道阻滯劑+ACEI或ARBn （2）三種降壓藥物聯(lián)合治療必須包含利尿劑n 4服用降壓藥物的療程？ 一般終生服藥消化系統(tǒng)病例一一、診斷、依據(jù)診斷:肝炎后肝硬化(失代償期)依據(jù):根據(jù)患者有慢性乙(或丙型肝炎史或嗜酒)史，病毒標志物（或DNA檢查）陽性，臨床有肝功能減退及門脈高壓表現(xiàn)，影像學及肝功能試驗陽性等臨床診為肝硬化。n 拉貝洛爾：主要應用于妊娠或腎功能衰竭時的高血壓急癥，不良反應有頭暈、體位性低血壓、心臟傳導阻滯。n 地爾硫卓（CCB）：主要用于高血壓危象和急性冠脈綜合征，不良反應有面部潮紅、頭痛等。n 尼卡地平（CCB）：主要用于高血壓危象和高血壓腦病，不良反應有心動過速、面部潮紅、頭痛等。不良反應：頭痛、心動過速、面色潮紅、嘔吐。劑量：10～25μg/ min。降壓效果顯著，不良反應少。主要包括：氯沙坦、頡沙坦，禁忌癥與ACEIn 相同。n ⑤血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）。主要有卡托普利、依那普利等，主要的副反應有低血壓、高血鉀、干咳、血管性水腫。二吡啶類可有反射性交感活性增強，引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫；非二吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導性，故不能在心力衰竭、竇房結功能低下或心臟傳導阻滯患者應用。另外，其還可以增加胰島素抵抗、抑制交感神經、抑制性能力作用。n ② β受體阻滯劑：主要通過抑制中樞和周圍的RAAS，及血流動力學自動調節(jié)機制起到降壓的作用，常用藥為倍他洛克（美托洛爾）。主要不良反應是電解質紊亂和影響糖、脂及尿酸代謝。n ⑤ 有急性左心衰時降到患者能最大耐受的水平。n ③ 合并有糖尿病腎病或慢性腎臟病患者血壓應控制在130/80mmHg，有蛋白尿時應在125/75mmHg以下。n ① 一般患者要求血壓降到至少＜140/90mmHg。n 結本患者臨床特征，其屬于高血壓急癥。n 1高血壓急癥定義？本患者屬不屬于高血壓急癥范疇？2其降壓原則？3高血壓患者血壓控制目標值的選擇？n （1）高血壓急癥：是指短時期內（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升膏高，舒張壓＞130mmHg和（或）收縮壓＞200mmHg，伴有重要器官組織大動脈的嚴重功能障礙或不可逆損害。臨床表現(xiàn)為上肢動脈壓升高，下肢血壓不高或降低。查24小時鳥17羥、17酮類固醇增多。n Cushing綜合征：有糖皮質激素分泌過多引起。臨床表現(xiàn)為：陣發(fā)性血壓升高伴心動過速、頭痛、出汗、臉色蒼白。血漿及尿醛固酮增多，血漿醛固酮/血漿腎素活性比值增大，藥物療效較差，可選擇醛固酮拮抗劑螺內酯和長效鈣拮抗劑。本型高血壓進展迅速或突然加重，在上腹部或背部肋脊角處可聞及血管雜音，腎動脈造影可明確診斷。（5）輔助檢查見上。四肢肌力、肌張力正常，病理征未引出，膝反射正常。（3）查體：℃ R28次/分 P95次/分 Bp250/140mmHg 神志欠清，對答不切題，頸軟，無抵抗，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心相對濁音界向左下擴大，心率95次/分，律齊，A2亢進，心尖區(qū)可聞及2/6級收縮期吹風樣雜音。頭痛呈搏動性頭痛，以前額明顯，多次測量血壓均升高，最高達190/100mmHg，血壓回降正常后癥狀可減輕或緩解。結果如下：n 臨床特點：（1）患者為老年的男性患者（2）因“反復頭暈、頭痛10多年，加重伴嘔吐、煩躁1小時”入院。平素登8樓后方出現(xiàn)心悸、氣促癥狀。四肢肌力、肌張力正常，病理征未引出，膝反射正常。 入院查體：℃ R28次/分 P95次/分 Bp250/140mmHg 神志欠清，對答不切題，頸軟，無抵抗，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心相對濁音界向左下擴大，心率95次/分，律齊，A2亢進，心尖區(qū)可聞及2/6級收縮期吹風樣雜音。頭痛呈搏動性頭痛，以前額明顯，曾在當?shù)蒯t(yī)院診治，多次測量血壓均升高，最高達190/100mmHg，予降壓藥物治療，癥狀可減輕或緩解，此后患者一直不規(guī)則服用降壓藥物，血壓控制不詳。因“反復頭暈、頭痛10多年，加重伴嘔吐、煩躁1小時”入院。（結合開醫(yī)囑）思考題：n 1二尖瓣狹窄常見的并發(fā)癥有哪些？n 2心房顫動的治療目的是什么？n 3二尖瓣重度狹窄可應用洋地黃嗎？如果可 以，什么情況下應用？病例三患者張世昌，男，65歲。n 肺結核：常有低熱，盜汗等結核中毒癥狀，干濕性羅音多位于上肺局部，如出現(xiàn)慢性纖維空洞型肺結核，X線表現(xiàn)為密度較高，濃淡不一，有環(huán)形邊界透光區(qū)的空洞等，痰找到結核菌可確診。一診斷及診斷依據(jù) 診斷：（風濕活動） 二尖瓣重度狹窄 心功能II級 依據(jù)：中年男性，病程長，既往有“風濕性關節(jié)炎病史，有勞力性心悸、氣促10年，咯血7天，心臟聽診心尖區(qū)可聞及舒張期隆隆樣雜音，有貧血的表現(xiàn)，白細胞升高，血沉增快，抗“O”升高，結合胸片及心臟超聲結果。 胸片示右中下肺野可見斑點斑片狀陰影，心影明顯增大，左主支氣管稍受壓，心前間隙變窄，肺動脈段膨隆，右肺門增濃，雙側隔面光滑，位置正常，雙側肋膈角銳利。實驗室檢查：血常規(guī)（2006年10月8日院外）：WBC11109/L ，1012/L，PLT226109/L，％。 體查：176。發(fā)病以來，體重無減輕。7天前出現(xiàn)咯血，量約50ml，之后每天痰中帶血，黑便，無畏寒、發(fā)熱，無關節(jié)疼痛，無上腹部疼痛，無反酸、曖氣?；颊哂?0年前因勞累后出現(xiàn)心悸、氣促，休息后可緩解，無胸痛，無畏寒發(fā)熱，無頭暈頭痛，癥狀逐年加重，一直未作診治。但當天下午患者在床上大便后出現(xiàn)大汗淋漓、面色蒼白、頭暈，血壓0/0mmHg。n 高危心律失常包括？ 高危心律失常：頻發(fā)的室性早搏、多源室性早搏、成對出現(xiàn)的室性早搏、RonT現(xiàn)象、短陣室速，此類心律失常極易發(fā)展為致命性心律失常（室速、室顫），必須及時處理。n 心肌梗死患者能否應用西地蘭？為什么？ 急性心肌梗死前24小時要慎用洋地黃制劑，因這時心肌興奮性高，易引起電生理紊亂，從而誘發(fā)致命的心律失常（室速、室顫）。，應作何處理？應補充哪些何種檢查2. 心肌梗死患者能否應用西地蘭？為什么？3. 高危心律失常包括？出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？應補充哪些檢查 從本患者癥狀、查體結果考慮患者出現(xiàn)急性肺水腫、室性心律失常（二聯(lián)律）、室間隔缺損。腹部查體未見特殊異常。ACEIn B：預防心律失常，控制血壓：倍他樂克、n C：血脂水平的控制，戒煙：他汀類降脂藥物的使用（立普妥）n D：控制血糖、控制飲食n E：適當?shù)捏w育鍛煉，健康教育 第二天凌晨患者突然出現(xiàn)心悸、氣促，不能平臥，煩躁，大汗淋漓，面色蒼白。若病人就醫(yī)醫(yī)院有條件行PCI術，應首先急診PTCA治療，若無首先行溶栓治療，再擇期行PCI術。 急診PTCA適應癥： ① 心肌梗死患者；② 有溶栓禁忌癥患者；③ 心肌梗死并發(fā)心源性休克。 溶栓治療禁忌癥： ① 既往發(fā)生過出血性腦卒中患者，1年內發(fā)生過缺血性腦卒中患者；② 顱內腫瘤；③ 近期（2～4周）有活動性內臟出血；④ 疑為動脈夾層；⑤ 嚴重未控制的高血壓（＞180/110mmHg）；⑥ 目前正在使用治療劑量的抗凝藥物或已知有出血傾向；⑦ 近期（＜3周）外科大手術；近期（＜2周）有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術；⑧ 近期（2～4周）有創(chuàng)傷史或心肺復蘇史。 止痛。中流量吸氧。可查血、尿淀粉酶，腹部B超、腹部CT明確。行CTCA檢查可明確診斷。 主動脈夾層：此類患者一般有高血壓病史，有劇烈而持久的胸痛，開始呈撕裂痛，后呈悶痛，常放射到背、肋、腹部、腰、下肢，兩上肢的血壓和脈搏有明顯的差別。肌紅、肌鈣蛋白、心肌酶一般不升高。故結合本患者的臨床癥狀特點及輔助檢查可排除此診斷。心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向下的抬高，T波倒置，無異常Q波的出現(xiàn)。故結合本患者的臨床癥狀特點及輔助檢查可排除此診斷?？紤]診斷為？要和哪些疾病相鑒別？首要做哪些檢查協(xié)助診斷？綜上，診斷考慮為冠心病 急性心肌梗死鑒別診斷：1. 心絞痛2. 急性心包炎 心絞痛：心絞痛的性質、部位與心肌梗死相似，但其疼痛的程度沒有心肌梗死的劇烈，疼痛呈陣發(fā)性而非持續(xù)性，休息或含服硝酸甘油后癥狀可緩解。頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，雙肺可聞及中等量的小水泡音，對稱，未聞干性羅音，心濁音界稍向左下擴大，心率95次/分，律齊，S1低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。 查體：T ℃ R 26次/分 P 95次/分 Bp 130/70mmHg 神志清楚， 急性痛苦面容，口唇無發(fā)紺。既往有高血壓病史，最高血壓達200/100mmHg。無心悸氣促，能平臥。因“突發(fā)心前區(qū)疼痛2小時”入院。心血管病例一病情簡介 患者蔣昌榮，男，74歲。住院號667549。2小時前患者無明顯誘因突然出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣疼痛，呈持續(xù)性，程度難忍受，可向左肩部放射，伴有瀕死感，伴大汗淋漓，面色蒼白。入院后予含服硝酸甘油后癥狀未能緩解。否認糖尿病、腦卒中病史，否認近期有重大外傷、手術史，否認血液疾病史。頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，雙肺可聞及中等量的小水泡音，對稱，未聞干性羅音，心濁音界稍向左下擴大，心率95次/分，律齊，S1低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞雜音。本患者的臨床特點？ 查體：T ℃ R 26次/分 P 95次/分 Bp 130/70mmHg 神志清楚， 急性痛苦面容，口唇無發(fā)紺。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。在心絞痛發(fā)作時心電圖表現(xiàn)可有ST段壓低或抬高，但癥狀緩解后恢復正常，肌紅、肌鈣蛋白、心肌酶一般不升高，有時在不穩(wěn)定型心絞痛中肌紅、肌鈣蛋白可升高，但一般不超過正常的兩倍。 急性心包炎：急性心包炎也可有劇烈而持久的心前區(qū)疼痛，但一般疼痛與發(fā)熱同時出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時加重，有時可聞及心包摩擦音，全身癥狀不如心肌梗死明顯。肌紅、肌鈣蛋白、心肌酶一般不升高。 急性肺動脈栓塞：急性肺動脈栓塞有胸痛、咯血、呼吸困難、休克及右心負荷急劇增加的臨床表現(xiàn)（頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫），心電圖有I導聯(lián)S波加深，III導聯(lián)Q波明顯T波倒置。行CTCA檢查可明確診斷。肌紅、肌鈣蛋白、心肌酶一般不升高。 急腹癥：主要與表現(xiàn)為上腹部疼痛的心肌梗死相鑒別，一般無心電圖、肌紅、肌鈣蛋白、心肌酶等表現(xiàn)。 怎樣治療?一、一般治療休息：急性期12小時絕對臥床休息（被動翻身，床上大小便），如果沒有并發(fā)癥，24小時囑患者在床上行肢體活動，第3天可下床活動。 監(jiān)測生命征。 嗎啡、度冷丁二、心肌再灌注治療主要有三種方式：① 溶栓治療；② 介入治療；③ 主動脈—冠狀動脈旁路移植術三、溶栓治療適應癥 溶栓治療適應癥：① 兩個或兩個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高（胸導聯(lián)≥2mV，肢導聯(lián)≥1mV）或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導阻滯； ② 起?。?2小時，年齡＜75歲；③ 起病時間達12～24小時，但如果有進行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高可考慮。介入治療包括那些方式？急診PTCA適應癥？ 介入治療： 急診PTCA、支架植入術、補救性PCI、溶栓治療再通者PCI。（只處理引起本次癥狀的相關血管）本患者選擇哪種方式為好？ 綜上，結合本患者的臨床特點及既往病史，既可行溶栓治療，也可行急診PTCA。n 四、基礎治療：ABCDE方案 n A：抗血小板聚集：阿司匹林、氯吡格雷；抗心絞痛：硝酸類制劑 。查體：Bp140/80mmHg 神志清楚，雙肺布滿大量干濕羅音，心率106次/分，可聞及早搏，呈二聯(lián)律