【正文】 驟降，無滿月臉、水牛背等向心型肥胖等體征，查體未見頸部以及腹部等處血管雜音。入院后查血壓升高達160/100mmHg，同時合并有高脂血癥，結合血壓數(shù)值，既往病史、家族史以及血壓治療情況和合并血脂升高等情況，考慮該患者高血壓病3級（極高危險組）診斷存在。②冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。环€(wěn)定型心絞痛、心功能Ⅰ級患者為老年女性，存在高血壓病、高脂血癥等冠心病易患因素，疼痛部位、性質、誘發(fā)及緩解因素符合心絞痛的發(fā)作特點，近1個月來發(fā)作較頻繁，持續(xù)時間延長，有時出現(xiàn)夜間靜息性心絞痛，心電圖可見V1～～，考慮此病的診斷存在。③高脂血癥結合患者血脂檢查結果，此診斷可以明確。問題2該患者需要進一步的相關檢查有哪些？解說進一步的檢查包括：為進一步明確高血壓病的靶器官損害的情況，可考慮行心臟彩超、腹部彩超（尤其注意腎臟）、頸部血管超聲、頭部CT（MRI）、腎功能、眼底檢查等。為明確該患者血壓波動規(guī)律以及指導臨床用藥及觀察降壓治療效果可考慮行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測。為與繼發(fā)性高血壓相鑒別，還可以考慮行腎上腺超聲（或者CT、MRI），甲狀腺功能檢查、血鉀以及尿鉀檢查，血腎素水平、醛固酮水平，血、尿兒茶酚胺檢查等（但目前患者繼發(fā)性高血壓的可能性較小，必要時可以進行上述檢查）?；颊吣壳盀椴环€(wěn)定型心絞痛，應該行心肌損傷標志物以及心肌酶學電泳檢查以明確UA的危險性；行24小時動態(tài)心電檢查明確心絞痛的發(fā)作規(guī)律以及發(fā)作時是否合并心律失常等，以協(xié)助制定治療原則、觀察治療效果等。行胸片、心臟彩超檢查明確心臟形態(tài)、腔室大小、心室壁搏動情況、瓣膜功能、射血分數(shù)等情況以全面評價心臟基本情況以指導臨床治療。為指導臨床治療還應該行凝血常規(guī)、血糖、血尿常規(guī)、肝腎功能等。問題3該患者胸痛還應該與哪些疾病進行鑒別？解說需要鑒別的其他可導致胸骨后疼痛的疾?。孩傩募」Ｋ涝摬”憩F(xiàn)為疼痛時間明顯延長，常超過半個小時，伴有大汗、發(fā)熱、瀕死感等表現(xiàn)。心電圖可表現(xiàn)為STT段的動態(tài)改變，心肌酶學可以出現(xiàn)動態(tài)變化。該患者目前疼痛性質、心電圖表現(xiàn)均無心梗特點，可以進一步觀察心電圖以及心肌酶學變化以明確。②肺栓塞此病可出現(xiàn)胸痛、咯血、呼吸困難以及休克等表現(xiàn)，有右心負荷急劇增加的表現(xiàn)，如發(fā)紺、肺動脈瓣第二心音亢進、頸靜脈充盈、肝大、下肢浮腫等，心電圖示Ⅰ導聯(lián)S波加深，Ⅲ導聯(lián)Q波顯著、T波倒置，胸導聯(lián)過渡區(qū)左移，右胸導聯(lián)T波倒置等變化，該患者無咯血、休克，查體未見相應體征，心電圖無特征改變，考慮此病可能性不大。③消化系統(tǒng)疾病如：胰腺炎、消化性潰瘍、食管炎、膽囊炎、膽石癥等，可以表現(xiàn)為胸骨后疼痛，但是該患者既往無消化性潰瘍、膽囊炎、膽結石等相應病史，無消化不良、脹氣、厭食油膩等情況，目前無惡心、嘔吐、鞏膜黃染、發(fā)熱等癥狀，無肌緊張以及反跳痛等體征，考慮此類疾病可能性不大，可以酌情行相關檢查以明確。④胸壁神經(jīng)、軟組織來源的疾病比如扭傷、帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎等，可表現(xiàn)為固定局部疼痛，壓痛陽性，胸廓運動（比如深呼吸、咳嗽、舉臂等）可以使疼痛加劇，但該患者目前暫無這些疾病的相應臨床表現(xiàn)，可以注意病情變化，酌情行相關檢查以明確。⑤頸、胸脊神經(jīng)根病變比如椎間盤突、頸椎病等，可以因為累及脊神經(jīng)根而引起類似于心絞痛樣疼痛，常于頸部與脊柱運動（如平臥、提重物）時加重，但該患者目前暫無這些疾病的相應臨床表現(xiàn)，可以注意病情變化，酌情行核磁、CT等相關檢查以明確。⑥高脂血癥結合患者既往血脂檢查，此診斷可以明確。問題4該患者病程中常于夜間出現(xiàn)胸痛發(fā)作，導致這種情況的可能原因是什么？解說患者常于夜間出現(xiàn)心絞痛發(fā)作，可能由于夜間迷走神經(jīng)興奮性增高，導致冠脈痙攣，引起心肌缺血。輕度的交感神經(jīng)興奮可以使冠脈擴張，供血增多，由于患者日間活動量不大，且處于清醒狀態(tài)，可以保持交感神經(jīng)的輕度興奮狀態(tài)；此外日間代謝產(chǎn)物增多，可以擴張側支循環(huán)使缺血區(qū)血流增多，多見于有嚴重冠狀動脈固定性狹窄伴側支循環(huán)良好的患者。問題5該患者目前的治療措施有哪些？最佳治療措施是什么？解說目前該患者應繼續(xù)住院觀察治療，注意臥床休息，低鹽、低脂、易消化飲食，給予吸氧，鎮(zhèn)靜，止痛，擴冠（可口服以及靜點硝酸酯類等），抑制血小板聚集（口服阿司匹林、氯吡格雷等），改善循環(huán)（靜點丹參、川芎嗪、苦碟子等制劑），能源化心肌（給予三磷酸腺苷、曲美他嗪等），降壓（可服用ACEI類、β－受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等，除降壓外，還具有擴張冠脈、降低心肌耗氧量以緩解心絞痛以及防止心室重構等作用），降脂以及穩(wěn)定粥樣斑塊（適合應用他汀類降脂藥）。注意明確有無感染、發(fā)熱、心律失常等誘發(fā)因素。該患者近48小時內胸痛發(fā)作較頻繁，目前考慮病變不穩(wěn)定，除上述內科藥物治療外，最佳方案是行冠脈造影以及決定是否給予PCI治療或者CABG等治療。問題6患者冠脈造影顯示“右冠脈病變較輕，左主干30%狹窄，左前降支起始段開始為一較長病變，狹窄較重，左回旋支起始段存在嚴重狹窄，并存在血栓”，根據(jù)目前冠脈造影結果考慮應該選擇哪項冠脈血管重建措施？解說不穩(wěn)定型心絞痛患者冠脈血運重建的一般原則為：若冠脈造影提示單支血管病變，且心功能良好，可以選擇PCI處理；左主干病變、心功能衰竭以及多支血管病變的患者，應考慮行CABG(冠脈搭橋手術)治療。該患者心絞痛發(fā)作時心電圖顯示大多數(shù)導聯(lián)ST段下移明顯，T波倒置，符合左主干病變特點。再結合冠脈造影結果，目前患者為多支冠脈的嚴重病變，危險性較高，存在猝死的危險。對于此種病變情況，可以考慮介入以及外科冠脈搭橋治療。相對于外科搭橋治療，內科介入仍具有手術創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)點，但在針對該患冠脈病變，在進行冠脈介入治療時可能出現(xiàn)如下不利方面：①手術風險大對于前降支以及回旋支開口處的雙分叉病變，應該采取同時擴張?zhí)幚恚谕瑫r擴張的時候容易造成兩支重要血管的同時閉塞而引起心肌嚴重缺血，從而導致“室顫”等嚴重的心律失常而造成不良后果。②左主干再狹窄率高由于左主干血流多、負荷重，因而容易造成放置于左主干處的支架再狹窄。③費用高由于采用雙冠脈同時擴張?zhí)幚砑夹g，因此將額外需要增加球囊以及壓力泵等設備，并且將放置多個支架，總體消耗將較大。綜上所述，該患者傾向于行CABG治療，除非患者拒絕行CABG治療。案例短評本案例旨在讓學生了解冠心病的三級預防措施：一級預防，應去除各種發(fā)病的危險因素，戒除煙酒等不良生活方式，適量運動，飲食搭配合理，及早發(fā)現(xiàn)血壓、血糖、血脂是否正常，并積極干預；二級預防，在發(fā)生臨床癥狀前期積極行藥物治療，延緩病情的發(fā)展；三級預防，在冠心病急性進展發(fā)生梗塞后應積極通過介入或外科手術治療挽救患者生命，避免各種急性并發(fā)癥及相關靶器官的損害。(裴非鄭楊)