【正文】 數(shù)小時(shí)不等，發(fā)作逐漸頻繁，嚴(yán)重時(shí)伴有夜間呼吸困難，不能平臥。7年前于外院就診，查心電圖示房性心動(dòng)過速（房速），心室率103次/min；心臟彩超示全心普大，室壁運(yùn)動(dòng)減弱，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)未測。診斷：擴(kuò)張型心肌病、心律失常、全心功能衰竭、心功能3級。應(yīng)用地高辛等藥物治療，好轉(zhuǎn)出院。上述癥狀反復(fù)發(fā)作，每周發(fā)作23次，不伴胸痛及暈厥。每年約23次因呼吸困難加重住院，長期口服地高辛、美托洛爾、呋塞米、螺內(nèi)酯等藥物。4年前于外院檢查心電圖示心房顫動(dòng)（房顫），口服胺碘酮（200 mg，3次/d），不能維持竇性心律，但心室率(5085次/min)較前明顯下降，氣短等癥狀一度減輕。入院前1周，再次發(fā)作心悸、氣短，為進(jìn)一步診治入我院。體格檢查：℃，脈搏90次/min，呼吸22次/min，血壓120/80 mmHg。發(fā)育正常，神志清楚，無貧血貌，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大，雙肺底水泡音，心臟向左下擴(kuò)大，心率110次/min，房顫律，心尖部可聞及2/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音。肝脾無腫大，雙下肢不腫。輔助檢查：體表心電圖（發(fā)病初至4年前）：患者每次檢查心電圖，幾乎均為房速伴不同比例下傳，心室率100150次/min，并且P’波形態(tài)基本一致。Holter示全天持續(xù)性房顫，心室率慢，平均54次/min，總心率75831次/24h。7年前至4年前，多次復(fù)查超聲心動(dòng)圖，左心室內(nèi)徑波動(dòng)于5163mm之間，LVEF在19%44%。本次入院心臟彩超示左心系統(tǒng)及右心房大，左心室內(nèi)徑為58mm，右心房內(nèi)徑為40mm，LVEF44%，左心室中部及心尖部肌小梁豐富，考慮心肌致密化不全歐寧主任醫(yī)師：病例特點(diǎn)：，起病急，病程長。 “反復(fù)心悸8年，再發(fā)加重1周”收入院。 ：℃，脈搏90次/min，呼吸22次/min，血壓120/80 mmHg。發(fā)育正常，神志清楚，無貧血貌，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大，雙肺底水泡音，心臟向左下擴(kuò)大，心率110次/min，房顫律，心尖部可聞及2/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音。肝脾無腫大，雙下肢不腫。輔助檢查：體表心電圖（發(fā)病初至4年前）：患者每次檢查心電圖，幾乎均為房速伴不同比例下傳，心室率100150次/min，并且P’波形態(tài)基本一致。Holter示全天持續(xù)性房顫，心室率慢，平均54次/min，總心率75831次/24h。7年前至4年前，多次復(fù)查超聲心動(dòng)圖，左心室內(nèi)徑波動(dòng)于5163mm之間，LVEF在19%44%。本次入院心臟彩超示左心系統(tǒng)及右心房大，左心室內(nèi)徑為58mm，右心房內(nèi)徑為40mm，LVEF44%，左心室中部及心尖部肌小梁豐富，考慮心肌致密化不全考慮診斷：心律失常，房速、房顫； 慢性心力衰竭，心功能Ⅲ級， 心肌致密化不全？心律失常性心肌??？ 鑒別診斷：其他類型心律失常如房性心動(dòng)過速、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速擴(kuò)張型心肌病等。 診療計(jì)劃：應(yīng)用培哚普利、美托洛爾、呋塞米等藥物治療，患者心悸、氣短略有好轉(zhuǎn)。在除外手術(shù)禁忌證，征得患者同意后，行心內(nèi)電生理檢查及射頻消融治療。在CARTO指導(dǎo)下行雙側(cè)環(huán)肺靜脈線性消融直至肺靜脈電位全部消失，肺靜脈完全電隔離。并同時(shí)進(jìn)行了上腔靜脈的電隔離。消融結(jié)束后，房顫仍未終止，遂給予伊布利特1mg靜脈注射，房顫終止。但竇性心律僅維持很短時(shí)間，其后迅速轉(zhuǎn)變?yōu)榉克?。房速圖形與前形態(tài)一致，持續(xù)而穩(wěn)定，應(yīng)用CARTO行激動(dòng)標(biāo)測，提示右心耳起源的局灶房速。行右心耳造影，結(jié)果顯示心耳呈蜂窩狀，反復(fù)嘗試右心耳內(nèi)消融，但因?qū)Ч茏咝?、操作困難，始終無滿意靶點(diǎn)，房速未能終止，最終放棄心內(nèi)膜消融。術(shù)后房速發(fā)作頻繁，應(yīng)用美托洛爾、地爾硫卓治療，心室率仍較快(100150次/min)，心悸、氣短明顯。術(shù)后Holter可記錄到房顫，但心室率慢，患者無明顯不適。在房顫持續(xù)時(shí)應(yīng)用伊布利特能夠終止房顫，但均不能長時(shí)間維持竇性心律，迅速轉(zhuǎn)變?yōu)榉克?，心電圖形態(tài)與之前房速一致。經(jīng)討論后決定進(jìn)行右心耳外科切除術(shù)。全麻后經(jīng)右胸第24肋間小切口，顯露右心耳，直視下右心耳基底部前緣局部激動(dòng)最早，局部電位較體表P’波提前50ms。利用心耳鉗鉗夾后，房速立即終止，轉(zhuǎn)為竇性心律，而松開鉗夾后即迅速恢復(fù)為房速，明確為右心耳起源房速。切除右心耳后，患者恢復(fù)穩(wěn)定竇性心律。術(shù)后右心耳病理結(jié)果：心耳腔內(nèi)肌束粗大密集，腔隙狹小，心內(nèi)膜下可見多處片狀出血，伴心肌纖維變性壞死及少量淋巴細(xì)胞浸潤，另見兩處心外膜下淋巴細(xì)胞灶狀浸潤，經(jīng)Masson三色染色，心內(nèi)膜下可見散在或聚集心臟起搏細(xì)胞（圖3）。術(shù)后2個(gè)月，復(fù)查心臟彩超示左室內(nèi)徑53mm，LVEF正常，僅雙心房大，較前明顯好轉(zhuǎn)，且原有心肌致密化不全的改變有所減輕。問題： 心房纖顫的定義及心電圖表現(xiàn)是什么？心房顫動(dòng)（房顫）是指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無序的心房顫動(dòng)波，是最嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂，也是常見的快速性心律失常之一。房顫時(shí)心電圖表現(xiàn)為P波消失，代之以大小、形態(tài)及時(shí)限均不規(guī)則的顫動(dòng)波，心室率大多不規(guī)整。房顫患者發(fā)生長間歇較為常見,原因是房室傳導(dǎo)組織生理不應(yīng)期的干擾、連續(xù)的隱匿性傳導(dǎo)、 睡眠時(shí)迷走神經(jīng)張力增高以及影響心臟自主神經(jīng)張力的因素造成室上性激動(dòng)延遲或不能下傳引起長RR間期。所以普通心電圖上出現(xiàn)長RR間期，不能輕易地診斷為房顫合并高度房室傳導(dǎo)阻滯?；颊咴谇逍褷顟B(tài)下房顫持續(xù)發(fā)作期間出現(xiàn)頻發(fā)RR間期，同時(shí)伴有與長HR間期相關(guān)癥狀者，作為房顫治療時(shí) 減藥、停藥或植入心臟起搏器的指征可能更有價(jià)值。房顫時(shí)如果出現(xiàn)慢而規(guī)則的RR間期，常提示房室阻滯、室性或交界性心律。 心房纖顫的流行病學(xué)特點(diǎn)是什么？%%。 房顫的患病隨著年齡的增加而增加，小于60歲的人群患病率較低，而80歲以上的人群可髙達(dá)8%。40 %/年，80歲以上的男 性和女性房顫的發(fā)病率分別為2%/%/年。房顫患者遠(yuǎn)期腦卒中、心力衰竭和全因死亡率風(fēng)險(xiǎn)增加,特別是女性患者。與竇性心律者相比，房顫患者的死亡率增加一倍。非瓣膜性房顫患者缺血性卒中的發(fā)生率為5%/年，是無房顫者的27倍。若考慮短暫腦缺血發(fā)作(TIA)和無癥狀的腦卒中，伴隨房顫的腦缺血發(fā)作的發(fā)生率為7%/年。與年齡匹配的對照者相比，房顫的風(fēng)濕性心臟病患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加17倍；與非風(fēng)濕性房顫患者相比,風(fēng)險(xiǎn)增加5倍。房顫患者栓塞發(fā)生率隨著年齡的增加而增加，%，而8089歲者則升高到23%。男性患者栓塞發(fā)病率在各年齡段均高于女性。根據(jù)我國的資料[1]，%，估計(jì)我國目前約有1000萬房顫患者。其中1/3為陣發(fā)性房顫,2/3為持續(xù)或永久性房顫。在所有房顫患者中，瓣膜性、非瓣膜性和孤立性房顫所占比例分別為12,9%、%%。中國部分地區(qū)房顫住院病例調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在房顫相關(guān)因素中,老年為 %,%、%、心力衰竭 %、%。風(fēng)濕性瓣膜病導(dǎo)致的房顫在中國仍占有相當(dāng)?shù)谋壤?。房顫的總患病率、年齡分組、性別分組、病因分組 后的患病率均和國外相關(guān)資料的趨勢接近。中國因 房顫而住院的患者也有增加的趨勢。隨著我國人口的老齡化，房顫的負(fù)擔(dān)無疑會(huì)越來越重。我國房顫患 者并發(fā)腦卒中的發(fā)生情況也與國外類似。在平均70 歲的非瓣膜病房顫患者中，缺血性腦卒中的發(fā)生率為 %，與歐美國家相似(4% ~6%)。住院患者房顫 %，且有明顯隨年齡增加趨 勢，%。 心房纖顫的治療目標(biāo)房顫的治療目標(biāo)包括:尋找和糾正誘因與病因，室率控制、預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥和恢復(fù)竇性心律(節(jié)律控制)。無論是室率控制還是節(jié)律控制，必須高度關(guān)注患者的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)根據(jù)腦卒中的危險(xiǎn)分層選擇血栓栓塞預(yù)防策略。 2016年4月25日 綿陽市第三人民醫(yī)院醫(yī)院 教學(xué)查房記錄 病區(qū)：心內(nèi)科 主查老師：蘭莉副主任醫(yī)師 主題：縮窄性心包炎參加人員：心內(nèi)科全體工作人員及規(guī)培生若干人員簽到： 時(shí)間：201652患者姓名：鄭經(jīng)，男，34歲，病歷號:800763333主要診斷：縮窄性心包炎 規(guī)培醫(yī)師匯報(bào)病例：現(xiàn)病史：男性患者在進(jìn)行腎臟超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔積液。5月前該病患曾有急性呼吸系統(tǒng)疾病史，當(dāng)時(shí)有發(fā)熱、寒戰(zhàn)以及持續(xù)數(shù)周的咳嗽和咯綠色痰?？人跃徑夂?，仍有持續(xù)的勞力性呼吸困難。全身檢查提示有腹脹和位置不明確的腹痛。患者既往史包括尿路結(jié)石和胃食管反流。服用的藥物有埃索美拉唑、阿司匹林、佐爾吡啶和褪黑激素。有30包/年的吸煙史。體格檢查：患者生命體征平穩(wěn)，體重標(biāo)準(zhǔn)。胸部查體提示呼吸音減弱，右胸叩診濁音。心血管檢查提示心率與節(jié)律規(guī)則，腹軟，未觸及器官腫大，沒有杵狀指和水腫。輔助檢查：血細(xì)胞計(jì)數(shù)、電解質(zhì)和凝血象均正常，肝功能如下：；堿性磷酸酶119IU/L(正常參考值為30～115IU/L)；轉(zhuǎn)氨酶正常，腦鈉素133pg/mL。胸腔積液乳酸脫氫酶50IU/L(胸水/血漿：)；(胸水/血清：)；葡萄糖112mg/dL。胸腔積液未找到惡性腫瘤細(xì)胞。影像學(xué)檢查：胸部影像學(xué)檢查提示右側(cè)胸腔積液。胸部CT提示右側(cè)大量胸水，少量心包積液，很少量的腹水，對比劑反流進(jìn)入下腔靜脈和肝靜脈（圖1）。腹部和骨盆CT顯示少量腹水和多個(gè)腸系膜周圍淋巴結(jié)腫大。血管造影未發(fā)現(xiàn)肺栓塞。心臟超聲提示心臟收縮功能正常，心房和下腔靜脈擴(kuò)張，并有50%以下的呼吸變異。蘭莉副主任醫(yī)師：病例特點(diǎn)：，起病急，病程長。 “活動(dòng)后心累氣緊5月”收入院。 ：患者生命體征平穩(wěn)，體重標(biāo)準(zhǔn)。胸部查體提示呼吸音減弱，右胸叩診濁音。心血管檢查提示心率與節(jié)律規(guī)則，腹軟，未觸及器官腫大，沒有杵狀指和水腫。輔助檢查：血細(xì)胞計(jì)數(shù)、電解質(zhì)和凝血象均正常，肝功能如下：；堿性磷酸酶119IU/L(正常參考值為30～115IU/L)；轉(zhuǎn)氨酶正常，腦鈉素133pg/mL。胸腔積液乳酸脫氫酶50IU/L(胸水/血漿：)；(胸水/血清：)；葡萄糖112mg/dL。胸腔積液未找到惡性腫瘤細(xì)胞。影像學(xué)檢查：胸部影像學(xué)檢查提示右側(cè)胸腔積液。胸部CT提示右側(cè)大量胸水，少量心包積液，很少量的腹水，對比劑反流進(jìn)入下腔靜脈和肝靜脈（圖1）。腹部和骨盆CT顯示少量腹水和多個(gè)腸系膜周圍淋巴結(jié)腫大。血管造影未發(fā)現(xiàn)肺栓塞。心臟超聲提示心臟收縮功能正常，心房和下腔靜脈擴(kuò)張，并有50%以下的呼吸變異?？紤]診斷：縮窄性心包炎 鑒別診斷：限制型心肌病診療計(jì)劃：對患者實(shí)施心包剝離術(shù)，未發(fā)現(xiàn)感染性或腫瘤進(jìn)展的病理證據(jù)，手術(shù)后患者癥狀很快好轉(zhuǎn)。 病例分析：診斷縮窄性心包炎是很困難的，通常需要確切的證據(jù)。50%病例的胸片沒有心包鈣化。腦鈉素水平通常輕度升高。心臟超聲檢查經(jīng)常沒有特異性表現(xiàn)，心包增厚的敏感性只有37%。多普超聲心動(dòng)圖對診斷有幫助。對于判斷心包厚度，CT掃描比心臟超聲更優(yōu)越。可是解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，20%的患者心包厚度正常。盡管現(xiàn)在有心臟磁共振、CT檢查等手段，但仍要以心臟血管造影檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)?？s窄性心包炎的治療需要外科手術(shù)進(jìn)行心包剝離術(shù)，因?yàn)檫@是有創(chuàng)性治療方法，所以該病的確診非常重要。50%～60%的縮窄性心包炎病例合并胸腔積液。胸水可以是任何一側(cè)的也可以是雙側(cè)的，胸水量也不定（表1）。病理生理學(xué)原因尚不明確，可能的原因有右側(cè)或左側(cè)靜脈壓升高或淋巴回流受阻。通常認(rèn)為產(chǎn)生的胸水為漏出液，但從報(bào)道的病例可見滲出液和漏出液比例相當(dāng)。鑒于患者臨床表現(xiàn)的多樣性，認(rèn)為其病理生理可能也是復(fù)雜多樣的。大多數(shù)縮窄性心包炎患者有全身血管充血（90%以上頸靜脈壓力升高）。本病例的特殊之處在于只發(fā)現(xiàn)胸腔積液而沒有典型的全身充血（如外周性水腫、大量腹水或病理性體重增加）。該患者體格檢查沒有發(fā)現(xiàn)頸靜脈怒張。縮窄性心包炎患者腹水量與水腫通常不成比例?？赡苁请跫〉娜睋p和胸腔負(fù)壓使得腹水流入胸腔，這與20%的肝原性胸水患者沒有腹水的原因類似。血容量減少是心包炎的假象之一，體液容量的波動(dòng)可以解釋診斷初期的疑問。造影劑反流至下腔靜脈或肝靜脈提示右心功能不全，并可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。這種現(xiàn)象包括右心室收縮功能障礙、肺動(dòng)脈高壓、三尖瓣反流、縮窄性心包炎、心包填塞、限制性心肌病和急性肺栓塞。在低濃度對比劑（＜3mL/s）的情況下，這些征象對診斷右心功能不全的敏感性和特異性分別為31%和98%。在高濃度對比劑情況下，這些征象對診斷右心功能不全的敏感性和特異性分別為81%和69%。在本病例中，患者下腔靜脈沉積高密度造影劑，這表明有明顯的靜脈淤滯。我們推測，這一點(diǎn)對診斷右心功能不全比造影劑單純流入下腔靜脈的現(xiàn)象更有意義?；颊吖策M(jìn)行了3次CT掃描：2次是低濃度造影劑在下腔靜脈有分層，1次是在高濃度造影劑下顯示有大靜脈反流但無分層。提示造影劑反流的程度與慢性肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致的三尖瓣反流程度相關(guān)，也提示急性肺栓塞的預(yù)后不良。密切關(guān)注造影劑的反流可能有助于我們發(fā)現(xiàn)隱匿的心臟病和其他疾病。 2016年5月2日 綿陽市第三人民醫(yī)院醫(yī)院 教學(xué)查房記錄 病區(qū)：心內(nèi)科 主查老師：張潤峰主任醫(yī)師 主題：肥厚型心肌病參加人員：心內(nèi)科全體工作人員及規(guī)培生若干人員簽到： 時(shí)間：2016511患者姓名：羅偉，男，25歲，病歷號:800654354主要診斷：肥厚型心肌病 規(guī)培醫(yī)師匯報(bào)病例：現(xiàn)病史：患者男，46歲，鐵路工人。因反復(fù)心悸，伴胸悶、頭暈1月余于2012年6月4日入院?；颊哂?012年4月29日無誘因突發(fā)心悸，伴胸悶、頭暈，持續(xù)1h未緩解，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心電圖（ECG）檢查示陣發(fā)性室性心動(dòng)過速（簡稱室速），心率120次/min，靜脈使用利多卡因、胺碘酮及心律平均無明顯效果。患者漸出現(xiàn)血壓下降，昏迷，予200J電復(fù)律，心律轉(zhuǎn)為竇性心律。5月23日以后患者多次發(fā)作室