【正文】 (致命或不致命 )有很高的復(fù)發(fā)危險(xiǎn) ? 抗凝治療可以減少 PE患者 75%的死亡率 ? 大塊 PE發(fā)生之前一周，常有許多小的 PE形成。這些小的PE往往被忽略。 ? 經(jīng)過(guò)治療的，非大塊性 VTE的預(yù)后主要依賴于是否有共存的疾病，例如惡性腫瘤和心血管疾病 癥 狀 ? PE是一種具有多種臨床表現(xiàn)的潛在致死性疾病（從血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定到無(wú)臨床癥狀和體征）。懷疑 PE的病例中，90%是根據(jù)臨床癥狀，例如呼吸困難、胸痛或暈厥，它們可以單獨(dú)出現(xiàn)或共同表現(xiàn)。在一個(gè)經(jīng)典研究中，無(wú)心肺疾患的 PE患者中 97%的人有呼吸困難、呼吸急促或胸痛。同樣，在近期一個(gè) 25%的患者既往有心或肺疾病史的系列研究中， 97%的 PE患者新近有呼吸困難發(fā)作、胸痛或暈厥。 10%的 PE是因?yàn)榉尾?X線或螺旋 CT掃描偶然發(fā)現(xiàn)高度提示 PE的放射學(xué)所見，才被懷疑的。 癥 狀 ? 胸膜性胸痛 是 PE時(shí)最常見的臨床表現(xiàn)。這種疼痛通常是由于遠(yuǎn)端栓子刺激胸膜所引起，胸部 X線片上可有實(shí)變。這種綜合征常常被不恰當(dāng)?shù)孛麨?肺梗死 ，雖然實(shí)變?cè)诮M織學(xué)上僅與肺泡出血相關(guān)。 癥 狀 ? 呼吸困難 通常迅速出現(xiàn) ,是由于更靠近中心部位的 PE所致。其血流動(dòng)力學(xué)改變更加顯著。個(gè)別情況下，數(shù)周內(nèi)呼吸困難可能是進(jìn)行性的，缺乏原因的進(jìn)行性呼吸困難使人們想到 PE的診斷。對(duì)于既往有心力衰竭或肺臟疾病的患者，呼吸困難加重可能是提示 PE的唯一癥狀。 癥 狀 ? 暈厥和休克 是合并嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)的中心型 PE病人的特點(diǎn)，常伴有血流動(dòng)力學(xué)受累及心臟血流量減少的體征，如體循環(huán)動(dòng)脈低血壓、少尿、肢端發(fā)涼和／或急性右心衰竭的臨床體征。 常規(guī)輔助檢查 ? 在評(píng)價(jià) PE診斷的可能性時(shí)，是否存在 VTE的危險(xiǎn)因素是重要的。但是， PE確實(shí)常常發(fā)生于無(wú)任何危險(xiǎn)因子的個(gè)體。 ? 單獨(dú)的臨床癥狀和體征由于既缺乏敏感性又無(wú)特異性所以幫助不大。 ? 胸部 X線片通常有異常表現(xiàn)，最常見的發(fā)現(xiàn)為盤狀肺不張、胸膜滲出和膈肌抬高。然而，這些體征不是非常特異的。 常規(guī)輔助檢查 ? PE通常伴有低氧血癥，但超過(guò)２０％的患者動(dòng)脈血氧分壓（ PaO2）正常。 ? 右心室負(fù)荷過(guò)重的心電圖表現(xiàn)（Ｓ Ⅰ Ｑ Ⅲ 波形，Ｖ 1～ V3導(dǎo)聯(lián)Ｔ波倒置，右束支阻滯）可能有幫助。但這種改變通常與嚴(yán)重的 PE相關(guān)聯(lián)，且各種原因?qū)е碌挠倚氖覄趽p時(shí)均可以出現(xiàn)。 D二聚體 ? 血漿 D二聚體為交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，急性 PE或 DVT時(shí)用定量 ELISA或 ELISAderived的方法檢測(cè)，敏感性較高（ 99%），多大于 500μg/l ，因此 D二聚體 500μg/l可以除外 PE 。 ? 另一方面盡管 D二聚體對(duì)纖維蛋白非常特異，但對(duì)靜脈血栓栓塞并非特異。事實(shí)上很多種情況都可產(chǎn)生纖維蛋白，例如腫瘤、炎癥、感染、壞死等， D二聚體500μg/l 對(duì) PE的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值較低，因此不能診斷 PE或 DVT。 ? 對(duì)于那些高齡者， D二聚體的特異性也較低。因此， D二聚體檢測(cè)不能用于這些人群。 放射性核素肺掃描 ? 肺掃描在可疑的 PE診斷中起著關(guān)鍵的作用。理由為兩點(diǎn)：它是無(wú)創(chuàng)的診斷技術(shù)，而且經(jīng)過(guò)廣泛的臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)。已證明應(yīng)用中極為安全，極少發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。 ? 放射性核素肺掃描由兩部分組成：灌注顯像和通氣顯像 放射性核素肺掃描 其結(jié)果具有較為重要的診斷或排除診斷意義 ? 若結(jié)果呈高度可能，對(duì) PE診斷的特異性為 96%，除非臨床可能性極低，基本具有確定診斷價(jià)值 ? 結(jié)果正?；蚪咏r(shí)可基本除外 PE ? 如結(jié)果為非診斷性異常，則需要做更進(jìn)一步檢查，包括選做肺動(dòng)脈造影 計(jì)算機(jī)螺旋斷層攝片術(shù)（螺旋 CT） ? 螺旋 CT血管造影可以直接看到肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓，表現(xiàn)為血管內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血液之間；或者完全性充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影。 ? 螺旋 CT可以較清晰的探測(cè)位于主、葉及段肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓。對(duì)于在亞段及一些遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓， SCT的敏感性是有限的。 計(jì)算機(jī)螺旋斷層攝片術(shù)（螺旋 CT） ? SCT是一種經(jīng)濟(jì)實(shí)用的方法，最近一項(xiàng)成本 效益比值調(diào)查結(jié)果提出五種最低費(fèi)用（最低死亡率）的檢查手段都包括 SCT。 ? 螺旋 CT診斷 PE的準(zhǔn)確性一直存在爭(zhēng)議，最初的研究報(bào)道與肺動(dòng)脈造影這一金指標(biāo)比較，螺旋 CT診斷 PE的敏感性及特異性均接近 100%。 ? 對(duì)于 SCT正常的病人不進(jìn)行抗凝治療的安全性仍需要進(jìn)一步的研究。 超聲心動(dòng)圖 ? 超聲心動(dòng)圖對(duì)于鑒別突發(fā)的呼吸困難、胸痛、循環(huán)衰竭及需考慮 PE診斷的其他臨床情況有用。包括：心肌梗死、感染性心內(nèi)膜炎、主動(dòng)脈夾層、心包填塞及其他。 ? 如果超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)右心負(fù)荷過(guò)重，室壁運(yùn)動(dòng)減弱，同時(shí) Doppler顯示存在肺動(dòng)脈高壓的征象，將提示或高度懷疑 PE。 肺血管造影 ? 通常認(rèn)為在所有非侵入性檢查無(wú)明確結(jié)果或無(wú)法得到結(jié)果的患者，可以選擇肺血管造影。 ? 肺血管造影的敏感性在 98%以內(nèi)，特異性介于95%98%。由于有其它種類似 PE的疾病，例如腫瘤引起的動(dòng)脈阻塞，所以特異性略低于敏感性。 肺血管造影 ? 肺血管造影的禁忌證在逐年下降。雖然應(yīng)注意一些相對(duì)禁忌證，但目前不存在絕對(duì)禁忌證。相對(duì)禁忌證包括 :對(duì)造影劑內(nèi)的碘過(guò)敏、腎功能損害、左束支阻滯、嚴(yán)重的充血性心力衰竭和嚴(yán)重的血小板減少癥。嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓 (平均肺動(dòng)脈壓 40mmHg)增加出現(xiàn)并發(fā)證的危險(xiǎn)，但通過(guò)減少造影劑用量，并發(fā)癥可控制在合理范圍內(nèi)。 肺血管造影 ? 直接的 PE血管造影征象，包括：血管完全阻塞或充盈缺損。 ? PE的間接征象包括造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，肺靜脈血流減慢或延遲。 ? 缺乏血管造影直接征象時(shí)不應(yīng)該診斷 PE。 深靜脈血栓的檢測(cè) ? 下肢 B型加壓超聲造影有可能直接看到股靜脈、腘靜脈及探頭對(duì)靜脈的壓迫情況。 Doppler對(duì)確診靜脈血栓有幫助，但并非必需。 B型 US顯示的栓子為管腔內(nèi)高回聲的信號(hào)。靜脈不能被壓迫為 DVT的特定征象，而且作為唯一的診斷指標(biāo)。對(duì)于有癥狀的病人，加壓 US診斷近端DVT敏感性及特異性均較高，分別為 95%和 98%。但對(duì)于腓靜脈及無(wú)癥狀的 DVT的診斷結(jié)果并不可喜。 深靜脈血栓的檢測(cè) ? 下肢發(fā)現(xiàn)血栓就有理由進(jìn)行抗凝治療，不必進(jìn)行進(jìn)一步的（侵入性）的診斷性檢查。 ? 由于對(duì)于懷疑 PE的病人 US敏感性較低（ 30～ 50%），因此正常 US結(jié)果不能除外 PE。 診 斷 ? 懷疑大塊 PE的病人，例如休克、低血壓，鑒別診斷包括心原性休克、心包填塞及主動(dòng)脈夾層分離。這種情況最有效的首選方法為超聲心動(dòng)圖。 ? 在血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定的病人，可僅靠超聲心動(dòng)檢查即可給予溶栓治療（甚至外科手術(shù)）。 ? 如果病人通過(guò)支持治療病情穩(wěn)定，應(yīng)作出明確診斷。由于肺循環(huán)大的栓塞引起負(fù)荷過(guò)重，所以肺灌注顯像、螺旋 CT、床旁 TEE?？擅鞔_診斷。 一般治療 ? 急性大塊 PE的病人急性循環(huán)衰竭是導(dǎo)致死亡的原因，主要由于肺血管床的橫截面積減少及已存在的心肺疾病所致。急性 PE的病人急性循環(huán)衰竭是由右室缺血及左室舒張功能障礙，最終導(dǎo)致左室衰竭所致。 一般治療 許多大塊 PE的病人在出現(xiàn)癥狀后數(shù)小時(shí)即死亡。因此在 PE及循環(huán)衰竭的病人中最初的支持治療非常重要。 ? 多巴酚丁胺及多巴胺可用于低心臟指數(shù)及血壓正常的 PE病人 ? 血管加壓藥物可用于低血壓的 PE病人 ? 監(jiān)控的氧氣治療對(duì)缺氧的 PE病人有益 ? 液體支持治療的作用仍有爭(zhēng)議 ,應(yīng)不超過(guò) 500ml。 溶栓治療 絕對(duì)禁忌證 ? 活動(dòng)性內(nèi)出血 ? 近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血 溶栓治療 相對(duì)禁忌證 ? 大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺史 ? 2月內(nèi)缺血性中風(fēng) ? 10天內(nèi)胃腸道出血 ? 15天內(nèi)嚴(yán)重外傷 ? 1月內(nèi)神經(jīng)外科或眼科手術(shù) ? 控制不好的重度高血壓 ? 近期心肺復(fù)蘇 ? 血小板 100,000/mm3， PT50% ? 懷孕 ? 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 ? 糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變 溶栓治療 ? 如果沒(méi)有絕對(duì)禁忌證，所有大塊 PE的病人都應(yīng)接受溶栓治療。 ? 對(duì)于血壓正常、組織灌注正常而有臨床和超聲心動(dòng)圖右室功能不全證據(jù)的病人，如果沒(méi)有禁忌證可以進(jìn)行溶栓治療 ? 既不是大塊又不是亞大 PE病人不應(yīng)接受溶栓治療，除非他們存在既往的心肺疾病所致的血流動(dòng)力學(xué)異常。 溶栓治療 ? 溶栓治療宜高度個(gè)體化。溶栓的時(shí)間窗一般定為 14天以內(nèi)，但鑒于可能存在血栓的動(dòng)態(tài)形成過(guò)程，對(duì)溶栓的時(shí)間窗不作嚴(yán)格規(guī)定。溶栓應(yīng)盡可能在 PTE確診的前提下慎重進(jìn)行。對(duì)有溶栓指征的病例宜盡早開始溶栓。 溶栓治療 美國(guó)食品藥物管理局批準(zhǔn)的溶栓方案： ? 鏈激酶 負(fù)荷量 25萬(wàn) IU/30min，繼 10萬(wàn) IU/h維持24小時(shí)靜脈滴注； (1977年 ) ? 尿激酶 負(fù)荷量 4400U/kg/10min，繼 4400U/kg/h維持 24小時(shí)靜脈滴注； (1978年 ) ? rtPA 100mg/2h，持續(xù)靜脈滴注。 (1990年 ) 溶栓治療 國(guó)內(nèi)常用的溶栓方案為 ? UK 2萬(wàn) IU/kg 2小時(shí)靜脈滴注； ? rtPA 50100mg 2小時(shí)靜脈滴注 溶栓治療 ? 三種溶栓劑顯示出相同的有效性及安全性 ? rtPA2小時(shí)輸注比 UK和 SK1224小時(shí)輸注能迅速地使血凝塊溶解，因而可更快地改善血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)。 ? rtPA負(fù)荷量沖擊并不比 2小時(shí)輸注方案更安全、有效 抗凝治療 ? 抗凝治療為 PE和 DVT的基本治療方法，可以有效地防止血栓再形成和復(fù)發(fā)，同時(shí)機(jī)體自身纖溶機(jī)制溶解已形成的血栓。 ? 目前臨床上應(yīng)用的抗凝藥物主要有普通肝素、低分子肝素和華法林。 ? 應(yīng)用肝素／低分子肝素前應(yīng)測(cè)定基礎(chǔ) APTT、 PT及血常規(guī)(含血小板計(jì)數(shù)，血紅蛋白 )；注意是否存在抗凝的禁忌證，如活動(dòng)性出血，凝血功能障礙，血小板減少，末予控制的嚴(yán)重高血壓等。 抗凝治療 ? 在準(zhǔn)備長(zhǎng)期抗凝治療之前， PE的正確診斷是必要的。對(duì)于那些臨床中度、高度懷疑 PE的病人，在等待明確診斷時(shí)，應(yīng)使用肝素。起始單獨(dú)應(yīng)用口服抗凝劑無(wú)效或更危險(xiǎn)。因此，急性 PE應(yīng)首先應(yīng)用肝素（ VFH或 LMWH）。 抗凝治療 ? 近期兩個(gè)大規(guī)模、隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)比較了肝素和LMWH在非大塊 PE的應(yīng)用。兩組間 VTE復(fù)發(fā)率、出血和死亡率無(wú)差異。 LMWH可縮短住院日及提高病人的生活質(zhì)量。 ? 妊娠時(shí)可使用肝素。它不通過(guò)胎盤，對(duì)胎兒無(wú)危險(xiǎn)。妊娠時(shí)常發(fā)生肝素抵抗，此時(shí)應(yīng)加大肝素劑量。 抗凝治療 ? 長(zhǎng)期抗凝病人須由肝素改為口服抗凝劑。 ? 通常大多數(shù)病人在肝素治療的第一或第二天開始口服抗凝劑。起始劑量每天華法林 2～ 3mg，劑量應(yīng)根據(jù) INR調(diào)整。 ? 必須合并應(yīng)用肝素 45天至 INR達(dá)治療水平至少 2天。 抗凝治療 ? 初發(fā) PE，如果有可逆危險(xiǎn)因子應(yīng)至少抗凝 3個(gè)月，特發(fā)性 VTE至少抗凝 6個(gè)月。 ? 在復(fù)發(fā)性 VTE或危險(xiǎn)因子（例如腫瘤）持續(xù)存在的病人應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用口服抗凝劑。 外科取栓 外科取栓的適應(yīng)癥包括三種： ? 急性大塊 PE ? 有溶栓禁忌癥 ? 對(duì)溶栓和內(nèi)科治療反應(yīng)差。 經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓 ? 用導(dǎo)管碎解和抽吸肺動(dòng)脈內(nèi)巨大血栓或行球囊血管成形，同時(shí)還可進(jìn)行局部小劑量溶栓。 ? 適應(yīng)證：肺動(dòng)脈主干或主要分支大面積 PE并存在以下情況者：溶栓和抗凝治療禁忌；經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無(wú)效；缺乏手術(shù)條件 。 靜脈濾網(wǎng) 適應(yīng)證 ? 對(duì)不能抗凝的 PE或 DVT病人預(yù)防 PE形成 。 ? 盡管經(jīng)過(guò)充分抗凝治療仍發(fā)生 PE或 VTE復(fù)發(fā) 。 ? 肺動(dòng)脈血栓去除去術(shù)后。