【正文】 病 診斷依據(jù) ：心悸、怕熱多汗、食欲亢進(jìn)，消瘦無(wú)力，體重減輕等甲狀腺毒癥表現(xiàn)。 。 鑒別診斷疾病及鑒別要點(diǎn) ：多見(jiàn)于中年女性，頸前部甲狀腺區(qū)無(wú)痛性腫大為主要表現(xiàn)。甲狀腺攝碘功能減低，TMA、TGA、TPO增高。TTTSH均正常。 、TGA、TPO。 。 。 。7年前有產(chǎn)后大出血史，之后閉經(jīng)無(wú)乳、未再懷孕。勞累受寒后于入院前1天出現(xiàn)意識(shí)不清。呈淺昏迷狀，眉毛稀疏、腋毛陰毛脫落，甲狀腺不大，皮膚色白、乳暈色淡。腹平軟，肝脾肋下未觸及。實(shí)驗(yàn)室檢查：即刻血糖 ,血鈉 ，鉀 。 ：有勞累受寒誘發(fā)，病情加重，意識(shí)不清。 鑒別診斷疾病及鑒別要點(diǎn) 多發(fā)性內(nèi)分泌腺功能減退癥：有多個(gè)腺體功能減退表現(xiàn)，靶腺激素水平低，但促激素水平高。 （2）腎上腺皮質(zhì)功能測(cè)定：尿17羥、17酮、皮質(zhì)醇。 治療原則 %GS40ml。 。 、鎮(zhèn)靜藥，催眠藥或降血糖藥等。因主訴“發(fā)現(xiàn)血壓高12年，間斷下肢水腫6年，再發(fā)加重半年”就診。2年前患“腦梗塞”在某縣醫(yī)院住院治療1個(gè)月，偏癱、不全失語(yǔ)恢復(fù)正常，仍按慢性腎炎給與“腎炎四味片”、小劑量激素（強(qiáng)的松30mg/d）及雷公藤等治療。體格檢查：T：℃，P：82次/分，R：22次/分，BP：160/100mmHg，心率：82次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。尿常規(guī)：尿蛋白2＋，紅細(xì)胞1—3/HP，血常規(guī)：Hb110g/L,1012/L，109/L，N ，L ，E 。 。 治療措施 ①去除誘因：戒煙酒、避免精神緊張和情緒激動(dòng)、控制鈉鹽攝入，糾正異常脂質(zhì)血癥。 ，延緩腎功能不全進(jìn)展 ①ACEI：可減輕腎小球內(nèi)高壓、高灌和高濾“三高”現(xiàn)象，保護(hù)殘存腎單位。 ②AT１RA：作用類似ACEI，常用藥物：氯沙坦等。主因面色蒼白、無(wú)力、間斷惡心、嘔吐1年余，加重1月入院。3次/天，治療10天后癥狀有所好轉(zhuǎn)，但隨后惡心、嘔吐癥狀更加頻繁?；颊呋加小白訉m肌瘤”并有“慢性陰道出血”，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，但效果不佳，此后一直未進(jìn)行治療，但乏力、惡心、嘔吐效果不佳而長(zhǎng)期病休在家。入院檢查發(fā)現(xiàn)患者明顯貧血貌，生命體征正常，心肺檢查無(wú)明顯異常，全身未見(jiàn)明顯浮腫。 診斷 慢性腎衰竭（腎衰竭期） 診斷依據(jù) 、嘔吐、納差及水電解質(zhì)平衡紊亂； ； 、嗜睡、神情淡漠伴有尿檢異常； 。 主要鑒別診斷 急性腎衰竭：患者都有可能引起急性腎功能衰竭的腎缺血和／或腎中毒病史。 治療措施 （例如嘔吐、腹瀉、過(guò)量使用利尿劑引起的脫水；出血、敗血癥休克、嚴(yán)重高血壓、低血壓導(dǎo)致的心血管不穩(wěn)定性；泌尿系感染、全身感染；尿路結(jié)石、前列腺肥大導(dǎo)致的梗阻性腎病；高尿酸血癥、高鈣血癥等代謝異常，鎮(zhèn)痛劑、造影劑的腎毒性藥物的使用）。（2）限制食物蛋白的攝入（3）限制磷及脂肪的攝入。 （1）糾正貧血，可使用促紅細(xì)胞生成素治療，同時(shí)注意補(bǔ)充鐵及葉酸（2）糾正水及電解質(zhì)紊亂，主要注意糾正低鈉血癥、高鉀血癥及酸中毒（3）糾正惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，主要是進(jìn)行充分透析（4）及時(shí)控制感染，重視心理治療，提高患者生活質(zhì)量。病例分析九病例摘要 患者，女性，17歲，主因“皮膚膿皰疹3周，浮腫，肉眼血尿1周”入院。1周前，患者出現(xiàn)顏面浮腫，肉眼血尿，無(wú)尿少、發(fā)熱、惡心、腹痛、黑便等癥。 實(shí)驗(yàn)室檢查：109/L，Hb130g/，尿常規(guī)：RBC2＋，尿蛋白＋。 。 下一步需作檢查 腎功能、ASO、ANA、抗dsDNA、雙腎B超。 ：急性腎炎綜合癥臨床表現(xiàn)，短期內(nèi)出現(xiàn)少尿、無(wú)尿，腎功能急劇惡化。 ：可以有前驅(qū)感染，潛伏期不定；病情持續(xù)進(jìn)展，病變累計(jì)全身多系統(tǒng)；抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體和抗Sm抗體陽(yáng)性。 治療措施 ：急性起病時(shí)必須基本臥床休息。 ：（1）利尿（2）降壓：利尿后血壓仍控制不理想者可選用降壓藥。 ：（1）少尿性急性腎功能衰竭（2）高學(xué)鉀（3）嚴(yán)重水鈉潴留，引起急性左心衰竭者。主因腹瀉3天，嗜睡1天入院。癥狀持續(xù)加重。既往3年前在我院診為肝炎后肝硬化（肝功能失代償期），腹水形成，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。嗜睡狀，喚醒時(shí)尚可應(yīng)答問(wèn)話。腹輕度膨隆，無(wú)腹壁靜脈曲張，全腹無(wú)腹壓痛及反跳痛，腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音可疑，腸鳴音活躍。 輔助檢查：一個(gè)月前門診B超示肝硬化，腹水少量。 ，嗜睡。面色灰暗，鞏膜輕度黃染，腹輕度膨隆，無(wú)腹壁靜脈曲張，移動(dòng)性濁音可疑，腸鳴音活躍。 ，腹水少量。 下一步需做的檢查 血常規(guī)、肝功、血氨、血電解質(zhì)、便常規(guī)及潛血、便培養(yǎng)。肝性昏迷應(yīng)與可引起昏迷的其他疾病如糖尿病、低血糖、尿毒癥、腦血管意外、腦部感染和鎮(zhèn)靜劑過(guò)量等相鑒別。 治療措施 ：糾正水電失衡，視化驗(yàn)情況明確有無(wú)腸道感染，酌情使用抗生素。 ： （1）防止腸氨的產(chǎn)生：抗菌素。 （3）糾正腸內(nèi)菌群失調(diào)。 （5）糾正氨基酸代謝失衡；補(bǔ)充支鏈氨基酸?；颊?年前出現(xiàn)間斷上腹部不適，進(jìn)食不當(dāng)則隱痛，曾在當(dāng)?shù)匾浴拔秆住敝委煟瑫r(shí)輕時(shí)重，有時(shí)見(jiàn)下肢輕度浮腫，休息后好轉(zhuǎn)。既往無(wú)明確肝病史，無(wú)酗酒、服藥史。神清，面色晦暗，皮膚鞏膜輕度黃染，胸前見(jiàn)數(shù)枚蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)不大。雙下肢輕度浮腫。 輔助檢查：*109/L，血紅蛋白95g/L，血小板68*109/L，ALT110U/L，AST98U/L，,，A/G=28/34，AFP（），HBSAg（+），HbeAg（），抗HBC（+），抗HCV（）。 診斷 肝硬化（肝功能失代償期） 上消化道出血 診斷依據(jù) ，32歲。 ：面色晦暗，皮膚鞏膜輕度黃染，蜘蛛痣。 ：實(shí)驗(yàn)室及B超檢查符合肝硬化門脈高壓。 主要鑒別診斷疾病及鑒別要點(diǎn) 黑便為上消化道出血特點(diǎn)，應(yīng)考慮： ：有黃疸，蜘蛛痣，脾大，門脈高壓，腹水，很可能存在食管靜脈曲張。 ：急性胃黏膜損傷造成出血性胃炎，可見(jiàn)黑便。 ：一般療法，中醫(yī)治療，利尿劑的合理應(yīng)用，自體腹水濃縮回輸，放腹水等。 ：主要針對(duì)門脈高壓?；颊呷朐呵耙辉掠嚅_始出現(xiàn)胸骨下端及劍突下疼痛，并由進(jìn)食后發(fā)生逐漸轉(zhuǎn)為持續(xù)隱痛，伴腹脹、納差，體重一個(gè)月內(nèi)下降3mg，未曾診治。既往3年前因柏油樣便在我院診斷急性糜爛性胃炎。神情清，皮膚黏膜無(wú)出血點(diǎn)或黃疸，淺表淋巴結(jié)不大。 輔助檢查：胃鏡示胃角葡萄珠樣黏膜改變，病理：低分化腺癌。 。 。 下一步需做的檢查 、腹部B超檢查尋找有無(wú)轉(zhuǎn)移灶。 主要鑒別診斷疾病及鑒別要點(diǎn) 消化性潰瘍：為上消化道出血常見(jiàn)病因。胃鏡見(jiàn)圓形或橢圓形潰瘍面，周邊規(guī)整、充血水腫，上覆白苔，活檢示慢性炎癥改變。 病例分析十三病例摘要 患者男女性，45歲?；颊咂饺粘Ｓ猩细共坎贿m、食欲欠佳，入院前2小時(shí)出現(xiàn)上腹部疼痛，惡心，嘔吐胃內(nèi)容物夾雜咖啡色液體。不伴發(fā)熱、嘔血、腹瀉或黑便。 體格檢查：℃，P80次/分，R15次/分，BP140/90mmHg。腹平坦，上腹壓痛（+），無(wú)反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（），腸鳴音活躍。 診斷 急性糜爛出血性胃炎 診斷依據(jù) ，45歲。 。 ：胃鏡見(jiàn)急性糜爛出血性胃炎改變。 主要鑒別診斷疾病及鑒別要點(diǎn) 消化性潰瘍：臨床表現(xiàn)以上腹痛或/和上消化道出血為主，病史、誘因及癥狀與本病相似，胃鏡見(jiàn)圓形或橢圓形潰瘍面，深達(dá)黏膜下層以下，病程長(zhǎng)、病情反復(fù)是其特點(diǎn)?；颊咭话闱闆r較差，消瘦，或見(jiàn)貧血。 治療措施 ，停用NSAID類藥。 ?；颊呷朐呵耙恢苓M(jìn)食餃子后出現(xiàn)上腹痛，因就醫(yī)不便未能及時(shí)診治。3天后勉強(qiáng)吃少許食物，食后1小時(shí)即惡心、嘔吐，吐出為所進(jìn)食物。入院前一天腹痛加重，并出現(xiàn)口渴、尿少而住院。 體格檢查：℃，P85次/分，R14次/分，BP130/90mmHg。腹平坦，上腹壓痛（+），無(wú)反跳痛，振水音（+），全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（），腸鳴音活躍。 診斷 胃角潰瘍 診斷依據(jù) 。 ，振水音（+）。 下一步需做的檢查 常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查、血、尿淀粉酶；B超、心電圖、腹部X線檢查。發(fā)病一周后癥狀仍無(wú)緩解，腹部體征及全身狀況會(huì)更差，血、尿淀粉酶、腹部B超有陽(yáng)性提示。故做心電圖除外。 治療措施 、胃腸減壓、補(bǔ)液、糾正水電紊亂，減輕梗阻癥狀。 。 病例分析十五病例摘要 男性，56歲，心慌、乏力兩個(gè)月。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略見(jiàn)消瘦，既往無(wú)胃病史。 化驗(yàn)：Hb75g/L，1012/L，MCV76fl，MCH24pg，MCHC26%，%， 109/L，分類中性分葉69%，嗜酸3%，淋巴25%，單核3%。 診斷　　 診斷依據(jù) ：心慌、乏力；小細(xì)胞低色素性貧血；大便隱血（+）；有關(guān)鐵的化驗(yàn)支持診斷 ：依據(jù)：中年以上男性，有時(shí)胃部不適，但無(wú)胃病史；逐漸發(fā)生貧血，體重略有減輕 進(jìn)一步檢查 、鋇灌腸或纖維腸鏡 ） 鑒別診斷 治療原則 ，若為消化道腫瘤應(yīng)盡快手術(shù)。 ，可輸濃縮紅細(xì)胞。半年前無(wú)誘因出現(xiàn)頭暈、乏力，間斷下肢皮膚出血點(diǎn)，刷牙后出血，曾服20多劑中藥，病情無(wú)好轉(zhuǎn)，1周來(lái)加重。既往體健，無(wú)放射線和毒物接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史。 化驗(yàn)：Hb 45g/L，RBC 1012/L，%，WBC 109/L， 分類：中性分葉30%，淋巴65%，單核5%，plt 35109/L，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）陽(yáng)性率80%，積分 200分，血清鐵蛋白 210μg/L，血清鐵 170μg/dl， 總鐵結(jié)合力280μg/dl，尿常規(guī)（），尿Rous試驗(yàn)陰性。 　 ：貧血貌，雙下肢出血點(diǎn)，肝脾不大。 ，血清鐵蛋白和血清鐵增高，而總鐵結(jié)合力降低，尿Rous試驗(yàn)陰性。 。 （肝功異常不能用雄性激素）。 ：①針對(duì)干細(xì)胞：雄性激素，輸臍帶血，有條件可考慮骨髓移植；②改善微循環(huán)：6542，一葉秋堿，硝酸士的寧（選一種）；③抑制免疫：強(qiáng)的松，左旋咪唑。 病例分析十七病例摘要 男性，35歲，發(fā)熱，伴全身酸痛半個(gè)月，加重伴出血傾向一周。病后進(jìn)食減少，睡眠差，體重?zé)o明顯變化。 查體：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，前胸和下肢皮膚有少許出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，咽充血（+），扁桃體不大，胸骨有輕壓痛，心率96次/分，律齊，肺部叩診呈清音，右下肺少許濕羅音，腹平軟，肝脾未及。 診斷 診斷依據(jù) ：急性發(fā)病，有發(fā)熱和出血表現(xiàn)；查體：皮膚出血點(diǎn)，胸骨壓痛（+）；化驗(yàn)：Hb和plt減少，外周血片見(jiàn)到20%的原幼細(xì)