【正文】 給予胃腸減壓，保持引流管通暢，記錄引流量及性狀，做好口腔護理。2 休息與體位：急性期臥床休息，協助病人取彎腰、屈膝側臥位，以減輕疼痛。臨床上以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血胰酶增高等為特點。7 保健指導：介紹疾病相關知識，知道病人避免誘發(fā)因素，及時發(fā)現肝性腦病的早起征象，按醫(yī)囑服藥，定期復診。6 心理護理：昏迷病人按昏迷常規(guī)護理。觀察藥物效果和不良反應。4 病情觀察:密切觀察肝性腦病的早期征象，如性格、行為、思維及認知的改變；有無上消化道出血、感染、快速利尿和大量放腹水、便秘等誘因存在，盡早發(fā)現肝性腦病的早期癥狀，判斷其意識障礙的程度，密切監(jiān)測并記錄生命體征的變化，防止水、電解質紊亂和酸堿失衡，監(jiān)測血氨、肝腎功能、電解質的變化準確記錄出入液量24小時入液總量不超過2500ml為宜。在發(fā)病開始數天內遵醫(yī)囑禁食蛋白質，每天供給足夠的熱量和維生素，以糖類為主要食物。2 休息與體位:絕對臥床休息，注意安全防護，防止墜床等意外發(fā)生，昏迷病人應采取平臥位，頭偏向一側以防舌后墜，定時翻身，防止壓瘡。六、肝性腦病肝性腦?。╤epatic encephalopathy，HE）是由嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎、中樞神經系統功能失調的綜合征，其主要臨床表現是意識障礙、行為失常和昏迷。6. 心理護理:關心病人指導病人遇事豁達開朗，保持心情舒暢。5. 藥物治療護理:用利尿藥者，需觀察效果及不良反應，監(jiān)測血電解質，防止水、電解質失衡。4. 病情觀察（1） 觀察有無牙齦出血、鼻出血、皮膚黏膜出血等出血傾向；觀察糞便及嘔吐物的顏色，以判斷有無食管胃底靜脈曲張破裂出血；觀察神志、性格的改變，有無嗜睡、煩躁、撲翼樣震顫等肝性腦病的癥狀，發(fā)現異常及時告知醫(yī)生，做出相應處理。腹水者應低鹽或無鹽飲食，且飲水量限制在每天1000ml左右。2. 休息與體位:肝功能代償期病人，可參加力所能及的活動避免過度勞累；失代償期病人以臥位休息為主，可視病情安排適量活動，大量腹水病人取半臥位。臨床上，起病隱匿，病程發(fā)展緩慢，晚期以肝功能減退和門脈高壓為主要表現，常出現多種并發(fā)癥。五、肝硬化肝硬化（hepatic cirrhosis）是各種慢性肝病發(fā)展的晚期階段。6. 心理護理:指導病人保持樂觀態(tài)度，消除悲觀等不良情緒，以積極的心態(tài)面對疾病。5. 藥物治療護理:及時、準確的遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物，并觀察其療效及不良反應，最大限度減少病人的痛苦。3. 飲食護理:應鼓勵進食易消化、高熱量、高纖維素、高蛋白流質或半流質，提供良好的進餐環(huán)境，以增進病人食欲。1. 按消化系統疾病病人一般護理。介紹疾病相關知識，指導其按療程服藥，定期復查。6. 心理護理:消除病人焦慮、急躁情緒，保持其樂觀心態(tài)。5. 藥物治療護理:遵醫(yī)囑用藥，解痙藥行餐前1小時服用；抗酸藥應飯后2小時和睡前嚼服，避免與奶制品、酸性食物及飲料同服；H2受體拮抗藥及質子泵抑制藥應在餐中或餐后即刻服用。（2） 并發(fā)癥的觀察:若病人出現面色蒼白、頭暈、冷汗、脈搏細速、血壓下降，提示有出血；若上腹劇痛、腹肌強直伴反跳痛提示穿孔；若感上腹飽脹不適，疼痛于餐后加重，反復大量嘔吐帶酸臭味食物，提示幽門梗阻；若上腹疼痛失去規(guī)律且糞便隱血持續(xù)陽性，進行性消瘦、貧血，提示有癌變可能。4. 病情觀察（1） 觀察生命體征的改變，重點觀察腹痛的性質、部位、時間，嘔吐物及糞便的顏色、性質、次數和量并做好記錄。選擇易消化、營養(yǎng)豐富的飲食，避免刺激性食物、飲料，戒煙、酒，食物勿過熱、過冷。3. 飲食護理:指導病人飲食規(guī)律。1. 按消化系統疾病病人一般護理。6 健康指導：加強保健指導，向病人及家屬講解相關病因，并指導病人避免誘發(fā)因素。4 病情觀察：病人出現腹痛、惡心、嘔吐等癥狀時，注意觀察腹痛的部位、性質、持續(xù)時間；嘔吐物的顏色、性質及量，及時告知醫(yī)生，做出相應處理。3 飲食護理：飲食應有規(guī)律。1 按消化系統疾病病人一般護理。根據病理組織學改變和病變在胃的分布部位，結合可能病因，將慢性胃炎分為糜爛性胃炎、出血性胃炎、淺表性胃炎、萎縮性胃炎、感染性胃炎和腐蝕性胃炎等。7 做好心理護理及健康指導。指導并協助病人正確采集各種標本，并及時送檢。4 病情觀察：嚴密觀察病人的病情變化，如神志、生命體征以及有無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、嘔血、黑糞等癥狀，應及時告知醫(yī)生，做好相應處理。3 飲食護理：消化道活動性出血、急性胰腺炎、消化道梗阻病人應禁食、禁水。2 休息與體位：急性期病人應臥床休息，消化道大出血時應絕對臥床休息，恢復期的病人可逐步增加活動量，但應避免過度勞累，以防止疾病復發(fā)。第四節(jié) 消化系統疾病護理常規(guī)一、消化系統疾病一般護理常規(guī) 消化系統疾病在臨床上屬常見病，主要包括食管、胃、腸、肝、膽、胰等器官的病變，可分為器質性與功能性疾病，病變可局限于消化系統或累及其他系統，其他系統或全身性疾病也可引起消化系統疾病或癥狀。9. 注意口腔衛(wèi)生，加強皮膚等基礎護理，預防壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。（3） 長期應用抗生素的病人，注意觀察有無真菌感染。7. 藥物治療護理（1） 靜脈應用呼吸興奮藥時，應保持呼吸道通暢，注意有無皮膚潮紅、出汗、血壓升高、脈速、肌肉震顫、抽搐等不良反應。5. 低流量（1～2L/分）、低濃度(25%—30%)持續(xù)給氧，并觀察用氧效果。3. 飲食護理：高蛋白、高熱量、高維生素、低鈉易消化飲食。1. 按呼吸系統疾病病人的一般護理。若有各種不良反應隨時就診。教育病人遵醫(yī)囑堅持服藥，不可隨意增減藥量或突然撤換降壓藥物。當運動中出現頭暈、心慌、氣急等癥狀時應就地休息。（3） 改變不良生活方式，保持大便通暢，勸戒煙，限飲酒，勞逸結合，保證充足睡眠，保持樂觀情緒。堅持長期飲食、運動、藥物治療。硝普鈉靜脈滴注應避光，調整給藥速度，嚴密監(jiān)測血壓；脫水藥滴速宜快等。（3） 安定病人情緒，必要時用鎮(zhèn)靜藥。5. 高血壓危重癥護理（1） 絕對臥床休息，抬高床頭，協助生活護理。（4） 地爾硫卓可導致負性肌力作用和心動過緩。（2） 用β受體阻滯藥應注意抑制心肌收縮力，心動過緩，房室傳導時間延長，支氣管痙攣，低血糖，血脂升高等不良反應。4. 藥物治療護理 給予降壓藥物治療，并觀察降壓效果。（2） 發(fā)現血壓急劇升高，劇烈頭痛，嘔吐，大汗，視物模糊，面色及神志改變。（2） 保持病室安靜，減少探視，保證充足的睡眠。（2） 補充適量蛋白質，限制飲酒，多吃蔬菜和水果。臨床類型：①惡性高血壓；②高血壓危重癥：高血壓危象，高血壓腦病，老年人高血壓。九、高血壓病 原發(fā)性高血壓（primary hypertension）指原因不明的以動脈收縮壓和（或）舒張壓增高為特征，常伴有心、腦、腎等器官病理性改變的全身性疾病。（7） 告訴病人及家屬本病的病因和病程進展特點，鼓勵病人樹立信心。（5） 育齡婦女在醫(yī)生指導下控制好妊娠和分娩時機。（3） 告知病人避免重體力勞動和劇烈運動，并教育家屬理解病人病情并給予支持。避免呼吸道感染，一旦發(fā)生感染，應立即用藥。病情允許應鼓勵并協助病人翻身、活動下肢、按摩及用溫水泡腳或下床活動，防止下肢深靜脈血栓形成。4 并發(fā)癥的觀察及護理（1） 觀察有無心力衰竭的征象，積極預防和控制感染，糾正心律失常，避免勞累及情緒激動，以免誘發(fā)心力衰竭。℃時行物理降溫，30分鐘后測量體溫并記錄降溫效果。2 飲食護理 給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，以促進機體恢復。1 休息與體位（1） 病人處于心功能代償期時，可做力所能及的工作。 臨床上最常見的瓣膜病為風濕熱所致的風濕性心瓣膜病；其次可見動脈硬化所致的瓣膜鈣化、增厚；感染性心內膜炎、先天性畸形亦能見到。（4） 告知家屬應給病人創(chuàng)造一個良好的身心休養(yǎng)環(huán)境。（2） 告知病人出院后定期到門診復診，進行健康治療。7 健康指導 除參見“心絞痛”病人的健康指導外。6 心理護理（1） 危重期間加強床邊巡視，給予心理支持，減輕病人恐懼感。（3） 保持大便通暢，3天無大便病人可以給與緩瀉藥。5 基礎護理（1） 間斷或持續(xù)吸氧2~3天，重者可以面罩吸氧。④ 血清CKMB酶峰值提前至14小時內出現。② 心電圖抬高的ST段于2小時內回降50%。（2） 嚴密觀察心率、節(jié)律變化，警惕發(fā)生室性心動過速、房室傳導阻滯、心源性休克及心力衰竭，發(fā)現異常及時報告醫(yī)生并配合搶救護理‘4 用藥護理（1） 觀察溶栓藥物、抗凝血藥物的效果及不良反應。3 病情觀察（1） 將病人護送入冠心病監(jiān)護室(CCU)，持續(xù)心電監(jiān)護35天。 (2)給予鎮(zhèn)靜藥或鎮(zhèn)痛藥，穩(wěn)定病人情緒，限制探視。 心電圖改變：（1）急性期可見異常深而寬的Q波(反映心肌壞死)；（2）ST段呈弓背向上明顯抬高(反映心肌損傷)；③T波倒置(反映心肌缺血)。（5） 告訴病人洗澡不易在飽餐或饑餓時進行，水溫適宜，以免發(fā)生意外．（6） 如疼痛較以往頻繁、程度加重、服用硝酸甘油不易緩解，伴出冷汗等，應即刻由家屬護送至醫(yī)院就診，警惕心肌梗死的發(fā)生。硝酸甘油應放在易取處，且放在棕色瓶中保存。戒煙、限酒，肥胖者控制體重，適當參加體力勞動和體育鍛煉。（3） 應用血管擴張藥時，病人宜先平臥片刻；青光眼、低血壓病人忌用血管擴張藥4 心理護理 安慰病人，緩解緊張不安情緒，以減少心肌耗氧量。3 用藥護理（1） 遵醫(yī)囑給予硝酸甘油或硝酸異山犁酯舌下含服，若3—5分鐘仍不緩解，可再服1片.（2） 靜脈滴注硝酸甘油應監(jiān)測血壓及心率的變化，注意滴速的調節(jié)。（2） 囑病人疼痛發(fā)作或加重時告訴護士，警惕心肌梗死。1 休息與活動（1） 心絞痛發(fā)作時，囑病人停止活動，立即臥床休息，協助病人采取舒適的體位，解開衣領（2） 避免重體力勞動以免誘發(fā)心絞痛。典型心絞痛特點：誘發(fā)因素；體力活動、情緒激動、飽餐后，也可發(fā)生在休息時；疼痛部位：胸骨后、心前區(qū)，手掌大?。惶弁葱再|：胸骨后壓迫感或緊縮感，壓榨堵塞感，也有燒灼感，放射卒左肩、左上肢內側；持續(xù)時間：1～5分鐘，很少超過15分鐘；緩解方式：休息或含服硝酸甘油l一5分鐘緩解。4 健康指導（1） 注意勞逸結合，避免受涼，情緒激動等，（2） 指導病人掌握自我防護及自救知識。3 病情觀察（1） 注意心率、節(jié)律變化，心律失常時測脈搏應數1分鐘。（2） 發(fā)生急性心肌梗死時，應絕對臥床休息1周，有并發(fā)癥時相對延長臥床時間。前者包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死和ST段抬向性心肌梗死，也有將冠心病猝死包括在內；后者包括穩(wěn)定型心絞痛、冠脈正常的心絞痛、無癥狀性心肌缺血和缺血性心肌病。七、冠心病 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease，CHD)簡稱冠心病，是由于冠狀動脈粥樣硬化，血管腔狹窄、阻塞，導致心肌缺血、缺氧，甚至壞死而引起的心臟病，因此也稱缺血性心臟?。Ｒ娨蛩赜心挲g，多見于40歲以上人群，目前有提前發(fā)病趨勢；男性多見，女性絕經后發(fā)病率增高；高血壓；血脂異常；吸煙；糖尿病；肥胖、遺傳、體力活動過少等。5 健康指導（1） 保持室內空氣流通，住意保暖，防止上呼吸道感染。（2） 疼痛發(fā)作時應臥床休息，安慰病人，緩解緊張情緒。（2） 觀察心率、節(jié)律的變化，及時發(fā)現各種心律失常，按“心律失?！背Ｒ?guī)護理。3 病情觀察（1） 病人出現心力衰竭時按“心力衰竭”常規(guī)護理。2 飲食護理（1） 進食高蛋白質、高維生素、富含纖維素的清淡飲食，以促進心肌代謝，增強機體抵抗力（2） 合并心力衰竭者進低鹽飲食。（2） (2)肥厚型心肌病病人體力勞動后有暈厥和猝死的危險，故應避免持重、屏氣及劇烈體力活動。近年來心肌病發(fā)病率明顯增加，男性多見。按病理生理分為：擴張型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、致心律失常性右室心肌病、未分型性心肌病。六、心肌病 心肌病(cardiomyopathy)是指伴有心肌功能障礙的心肌疾病。（2） 告知病人堅持足夠療程抗生素治療的意義．（3） 告知病人實施特殊檢查或手術前應預防性使用抗生素（4） 注意防寒保暖，保持口腔和皮膚清潔。5 心理護理 講解疾病的有關知識及注意事項，解除其焦慮心理。（2） 注意觀察心率、心律、心臟雜音的變化，注意有無心力衰竭、臟器梗死的癥狀體征，及時與醫(yī)生聯系，做好急救準備。3 病情觀察（1） 如發(fā)熱每4小時測體溫1次，并采取物理或化學降溫，觀察體溫的變化，并做好記錄。（2） 高熱者及時更換內衣及床單、被套，保持皮膚及床單的清潔、干燥，使病人舒適。按病程分為急性、亞急性(多見)。致病菌以細菌、真菌為多見。（3） 教會病人監(jiān)測脈率、節(jié)律，如有異?；蛴行貝?、心悸癥狀應及時復診。4 健康指導（1） 急性期臥床休息數周至2～3個月，直至癥狀消失后可逐漸增加活動量。（3） 盡量避免呼吸道感染、情緒激動、飽餐、用力排便等心力衰竭的誘發(fā)因素。（2） 急性期應給予心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、心律、心電圖的變化。3 病情觀察（1） 監(jiān)測體溫的變化，做好詳細記錄。2 飲食護理（1） 給予高蛋白、高維生素飲食，促進心肌細胞恢復。柯薩奇病毒感染心肌炎占40%一50％。多見于兒童、青少年，但成年人也不罕見。（5） 要勞逸結合，避免勞累。（3） 服藥要及時，劑量要準確。5 健康指導（1） 指導病人自測脈搏，進行自我病情監(jiān)測；對反復發(fā)生嚴重心律失常危及生命者，教會家屬心肺復蘇術以備急用。靜脈注射時，需在嚴密心電、血壓監(jiān)測下進行。（4） 心搏驟停者按心肺復蘇搶救。（2） 快速房顫病人要監(jiān)護心率，脈搏變化，同時測量心率、脈搏1分鐘以上。傳導異常：竇房阻滯、房室傳導阻滯、預激綜合征。三、心律失常 心律失常(arrhythmia)是指心尖沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度與激動次序的異常導致心臟活動的規(guī)律發(fā)生異常。（3） 飲食宜清淡、易消化，多食蔬菜、水果，防止便秘。（2） 注意保暖，防止受涼。（5） 保持大便通暢，便秘者給予緩瀉藥，防止大