【正文】 性，36歲，咽痛3周，發(fā)熱伴出血傾向1周。 ：包括抗生素控制感染。 、肝腎功能。 。 ：咳嗽，發(fā)熱38℃；查體發(fā)現(xiàn)右下肺濕羅音。 化驗(yàn)：Hb82g/L，%，WBC：109/L，原幼細(xì)胞20%，plt：29109/L， 尿糞常規(guī)（）。既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史?！妫槿硭嵬?，輕度咳嗽，無(wú)痰，二便正常，血化驗(yàn)異常（具體不詳），給一般抗感冒藥治療無(wú)效，一周來(lái)病情加重，刷牙時(shí)牙齦出血。　　 ：辯證施治。 鑒別診斷 （MDS） （PNH） 治療原則 ：如成分輸血，造血生長(zhǎng)因子。 。 進(jìn)一步檢查 。 ：三系減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞減低，白細(xì)胞分類(lèi)中淋巴細(xì)胞比例增高。 診斷 全血細(xì)胞減少：慢性再生障礙性貧血可能性大 診斷依據(jù) ：半年多貧血癥狀和出血表現(xiàn)。 查體：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，貧血貌，雙下肢散在出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜無(wú)黃染，舌乳頭正常，胸骨無(wú)壓痛，心肺無(wú)異常，肝脾未觸及，下肢不腫。病后無(wú)鼻出血和黑便，大、小便正常，進(jìn)食好，無(wú)挑食和偏食，無(wú)醬油色尿，睡眠尚可，體重?zé)o變化。 病例分析十六病例摘要 男性，35歲，頭暈、乏力伴出血傾向半年，加重1周。 。plt：136109/L，大便隱血（+），尿常規(guī)（），血清鐵蛋白6μg/L，血清鐵50μg/dl，總鐵結(jié)合力450μg/dl。 查體：℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，貧血貌，皮膚無(wú)出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，心界不大，心率96次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，肺無(wú)異常，腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾未及，下肢不腫。兩個(gè)月前開(kāi)始逐漸心慌、乏力，上樓吃力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如以前紅潤(rùn)，病后進(jìn)食正常，但有時(shí)上腹不適。 。 ，療程8周。 急性膽囊炎：也可有類(lèi)似胃痙攣的劇烈上腹痛、嘔吐，發(fā)熱及白細(xì)胞升高，B超有相關(guān)提示，但胃鏡無(wú)明顯器質(zhì)性改變。 急性心梗或不典型心絞痛：患者年齡較大，需考慮到本病可能。 主要鑒別診斷疾病及鑒別要點(diǎn) 急性胰腺炎：進(jìn)食后發(fā)病，疼痛、嘔吐較重。 ，活檢未見(jiàn)惡性細(xì)胞。 、嘔吐咖啡樣物。 輔助檢查：胃鏡示胃角潰瘍，活檢未見(jiàn)惡性細(xì)胞；血、尿便常規(guī)正常，便OB（+）。神清，皮膚黏膜無(wú)出血點(diǎn)或黃疸，淺表淋巴結(jié)不大。既往11年前患“急性胰腺炎”，已治愈。此后美進(jìn)食即吐，有時(shí)嘔出咖啡樣物。次日自服樂(lè)得胃，疼痛有所緩解，但腹脹不能進(jìn)食。 病例分析十四病例摘要 男性，58歲，上腹痛一周，嘔吐3天入院。 +黏膜保護(hù)，以PPI為主。胃鏡下病檢確診。 胃癌：中老年，上腹痛，嘔咖啡色物應(yīng)考慮本病可能。 下一步需做的檢查 住院常規(guī)檢查，除外其他系統(tǒng)疾病。 ：上腹壓痛（+），無(wú)反跳痛。 、嘔吐2小時(shí)。 輔助檢查：胃鏡示胃體及胃竇散在片狀糜爛灶，上覆血痂，周邊充血，黏液湖渾濁、咖啡色。神清，皮膚黏膜無(wú)出血點(diǎn)或黃疸，淺表淋巴結(jié)不大。既往患關(guān)節(jié)炎間斷服消炎痛等4年。未服藥治療，癥狀持續(xù)加重。主因上腹痛、嘔吐2小時(shí)入院。 治療措施 胃切除術(shù)。呈慢性腹痛史，伴腹脹、納差、噯氣、早飽等消化不良癥狀，可見(jiàn)嘔血或黑便，但無(wú)明顯消瘦。 ，除外其他疾病。 ：低分化腺癌。 、納差，伴體重下降。 診斷 胃癌 診斷依據(jù) 。腹平坦，上腹壓痛（+），無(wú)反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（），腸鳴音活躍。 體格檢查：℃，P92次/分，R18次/分，BP130/60mmHg。入院5小時(shí)前突感惡心，既吐出暗紅色及鮮紅色液體3次，每次約200ml，伴頭暈、心慌，遂來(lái)就診。 病例分析十二病例摘要 男性，57歲，因腹痛、納差一月余，嘔血5小時(shí)入院。 ：參閱專(zhuān)章。 治療措施 ：飲食治療，藥物可包括維生素類(lèi)及消化酶藥等，必要時(shí)輸液、輸血、血漿、人血白蛋白等。 ：有上腹不適,偶有上腹痛8年，可能存在消化性潰瘍，應(yīng)做胃鏡明確出血部位。 下一步需做的檢查 胃鏡或腸鏡檢查明確消化道出血原因。輕度腹壁靜脈曲張，脾大肋下5cm，移動(dòng)性濁音（+），雙下肢輕度浮腫。 ，納差8年，黑便伴頭暈6小時(shí)。B超：肝輪廓欠規(guī)整，表面不平，右肝輕度縮小，回聲粗糙，肋4 cm，腹部無(wú)回聲區(qū)6cm。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。腹輕度膨隆，輕度腹壁靜脈曲張，全腹無(wú)壓痛，肝肋下未觸及，脾大肋下5cm，質(zhì)地硬，移動(dòng)性濁音（+），腸鳴音34次/分。 體格檢查：℃，P82次/分，R16次/分，BP110/60mmHg。入院前6小時(shí)胃部不適、惡心，排暗紅色血便約500g，便后頭暈、乏力入院。 病例分析十一病例摘要 男性，32歲，主因間斷上腹隱痛，納差8年，黑便伴頭暈6小時(shí)入院。 （4）清除已經(jīng)吸收入血的血氨：谷氨酸鹽和精氨酸鹽。 （2）改變腸內(nèi)酸堿環(huán)境：弱酸灌腸。 ：無(wú)蛋白、高熱量和高維生素飲食，病情恢復(fù)后，慢慢恢復(fù)蛋白供給量，防止負(fù)氮平衡。進(jìn)一步追問(wèn)肝病病史、檢查肝脾大小、肝功能、血氨、腦電圖等，有助于診斷和鑒別診斷。 主要鑒別診斷疾病及鑒別要點(diǎn) 以精神癥狀為唯—突出表現(xiàn)的肝性腦病，需與器質(zhì)性精神病相鑒別。 。肌張力略增加，四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)有抵抗，錐體束征陽(yáng)性，撲翼樣震顫不典型。 ，喚醒時(shí)尚可應(yīng)答問(wèn)話(huà)。 診斷 肝炎后肝硬化（肝功能失代償期） 肝性腦病(昏睡期) 診斷依據(jù) 。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：肌張力略增加，四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)有抵抗，錐體束征陽(yáng)性，撲翼樣震顫不典型。面色灰暗，鞏膜輕度黃染，皮膚黏膜無(wú)出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大。3年間病情較穩(wěn)定 體格檢查： ℃，P75次/分，R14次/分，BP120/70mmHg。發(fā)病以來(lái)未曾服藥物治療。3天前患者因進(jìn)食肉食后出現(xiàn)腹瀉，呈黃色水樣便，每日6～8次，無(wú)膿血便及腹痛、發(fā)熱，2天后出現(xiàn)意識(shí)淡漠、嗜睡，喚醒后很快又入睡。 病例分析十病例摘要 男性，52歲。 ：有感染史者，或者病灶細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)，應(yīng)積極使用青霉素。 ：富含維生素的低鹽飲食，腎功能異常時(shí)限制蛋白質(zhì)攝入，并給予優(yōu)質(zhì)蛋白。 ：可以有前驅(qū)感染，潛伏期不定；可反復(fù)發(fā)作，可有自限性；腎外病變可累及皮膚、胃腸、關(guān)節(jié)；無(wú)低補(bǔ)體血癥。 ：臨床出表現(xiàn)為腎炎綜合癥外，常伴腎病綜合癥；病情持續(xù)進(jìn)展無(wú)自愈傾向；血清C3持續(xù)降低，8周內(nèi)不能恢復(fù)。 主要鑒別診斷 病情于12月不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時(shí)作腎活檢除外下列疾?。?：有急性腎炎綜合癥表現(xiàn)，血清C3正常，感染后數(shù)小時(shí)至三天內(nèi)出現(xiàn)血尿，部分病例血清IgA升高。 。 診斷 急性腎小球腎炎 診斷依據(jù) （或其他細(xì)菌）感染的病史。體格檢查：BP:140/90mmHg,余生命體征無(wú)異常，顏面浮腫，心、肺、腹無(wú)異常?；颊?周前與患膿皰疹的姐姐共寢后，右肘部出現(xiàn)單個(gè)水泡，抓破后出現(xiàn)周?chē)杭运?，自用“外用藥”后，膿皰漸干燥、結(jié)痂。 。 （1）糾正酸中毒（2）補(bǔ)充鈣劑（3）增加飲食中纖維成分的攝入。 （1）嚴(yán)格控制血壓，對(duì)于高血壓患者聯(lián)合用藥，緩慢降壓，盡量選擇長(zhǎng)效制劑。短期內(nèi)代謝產(chǎn)物進(jìn)行性積聚，血中尿素氮及肌酐值明顯升高；臨床出現(xiàn)少尿或無(wú)尿；代謝產(chǎn)物積聚、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，臨床出現(xiàn)尿毒癥癥狀；形態(tài)學(xué)檢查雙腎體積增大，結(jié)構(gòu)基本正常。 下一步需作檢查 凝血系列、輸血系列、電解質(zhì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb56g/L,109/L，Scr475μmmol/L，B超檢查發(fā)現(xiàn)雙腎體積均明顯縮小。1月前患者因食用“山野菜”中毒致舌體、頭皮發(fā)麻，血壓驟降至60/40mmHg，經(jīng)搶救脫險(xiǎn)后，血壓可維持平穩(wěn)，但惡心、嘔吐癥狀卻不能緩解，既給與“慶大霉素”24萬(wàn)U，靜脈注射15天，但病情仍逐漸加重，并出現(xiàn)煩躁不安，神志模糊等表現(xiàn)，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)患者血尿素氮16mmol/L，尿常規(guī)檢查示尿蛋白（++），診斷為“食物中毒、急性腎衰竭”而急診轉(zhuǎn)入我院。 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查曾發(fā)現(xiàn)患者貧血（血色素95g/L）、血尿素氮增高，但未引起醫(yī)生重視?；颊?年前開(kāi)始感覺(jué)全身乏累、面黃，隨后出現(xiàn)惡心、嘔吐，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院多次就診并行胃鏡檢查診斷為“慢性淺表性胃炎、食管炎”而予以一般對(duì)癥治療，并給與“慶大霉素”8萬(wàn)U，口服。 病例分析八病例摘要 患者，女，47歲。常用藥物：福辛普利和苯那普利等。 ②合理應(yīng)用降壓藥物：選擇既能降壓又不損害腎臟的抗高血壓藥物，如鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ（AⅡ）受體拮抗劑和 受體阻滯劑，或幾類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用，使血壓控制到靶目標(biāo)值（125130／8085mmHg）。 主要鑒別診斷 慢性腎小球腎炎：慢性腎炎繼發(fā)高血壓尿異常在先，高血壓在后，尿蛋白較多（＋＋＋～＋＋＋＋），腦血管意外少見(jiàn)，腎性貧血相對(duì)重，病程進(jìn)展較快，與本例不符。 診斷 高血壓性腎損害 診斷依據(jù) ，病程＞5年，程度＞150/100mmHg； ； ； ，其硬化程度與小球、小管、間質(zhì)的缺血纖維化病變程度一致； 下一步需作檢查 。雙下肢輕度可凹性水腫。半年前水腫加重，尿蛋白＋＋。患者12年前發(fā)現(xiàn)血壓增高，不正規(guī)服用降壓藥，6年前發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，在某縣醫(yī)院查尿常規(guī)示尿蛋白＋，按“慢性腎炎”治療無(wú)效。 病例分析七病例摘要 男，58歲。 。 ：氫化考的松。 （3）甲狀腺功能測(cè)定：TT4。 進(jìn)一步檢查 ：FSH、LH、TSH、ACTH、PRL、GH （1）性腺功能測(cè)定：雌激素、孕激素。 ：血鈉 、鉀均低。 診斷 診斷依據(jù) ：有產(chǎn)后大出血史；有無(wú)乳的性激素、催乳素缺乏表現(xiàn)；有閉經(jīng)、喪失生育能力、毛發(fā)脫落的性激素缺乏表現(xiàn)；有怕冷乏力、體質(zhì)虛弱、間斷惡心嘔吐、皮膚色素變淺的甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能減退的表現(xiàn)。雙下肢不腫。心肺檢查未見(jiàn)異常。查體：℃ ，P76次/分，R16次/分，BP90/60mmHg。平素怕冷乏力、體質(zhì)虛弱，3年來(lái)間斷惡心、嘔吐。病例分析六病例摘要 患者，女，38歲，主因“產(chǎn)后閉經(jīng)無(wú)乳7年、間斷嘔吐3年、意識(shí)不清1天”入院。 初治期：甲巰咪唑／丙基硫氧嘧啶　3045mg/300450mg，分３次口服； 減量期：復(fù)查正常后每次減量510mg/50100mg,共23月； 維持期：減至510mg/。 治療原則 ：忌