藥品零售企業(yè)gsp認(rèn)證申報材料doc(編輯修改稿)
2024-08-11 05:50 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 倉庫倉庫面積備注倉庫總面積冷庫面積陰涼庫面積常溫庫面積特殊管理藥品專庫面積驗收養(yǎng)護室面積儀器、設(shè)備備注其它 中藥飲片分裝室面積配送中心配貨場所面積運輸用車輛和設(shè)備運輸用車輛符合藥品特性要求的設(shè)備車型： 數(shù)量：車型： 數(shù)量：車型： 數(shù)量：填寫說明：根據(jù)企業(yè)設(shè)施、設(shè)備的實際填寫。如無欄目所設(shè)項目時，應(yīng)注明“無此項” 表中所有面積均為建筑面積，單位為平方米。 “營業(yè)場所及鋪助、辦公用房”欄目中“鋪助用房”指庫區(qū)中服務(wù)或勞保用房屋。 企業(yè)所屬藥品經(jīng)營單位情況表填報單位： （蓋章） 填報日期： 年 月 日序號單位名稱經(jīng)營地址經(jīng)營范圍負(fù)責(zé)人備注（門店的《藥品經(jīng)營許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件）附表2： 受理編號：藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范專項認(rèn)證申請書 ?。ㄐ略隽闶圻B鎖門店）申請單位： （公章）填報日期： 年 月 日 受理日期： 年 月 日 填 報 說 明內(nèi)容填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改和復(fù)印。報送認(rèn)證申請書及其他申報情況表時，按有關(guān)欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱和學(xué)歷的情況，應(yīng)附有執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書和學(xué)歷證書的復(fù)印件。認(rèn)證申請書以外的其他申報資料，應(yīng)使用A4型紙張，標(biāo)明目錄及頁碼并裝訂成冊。 GSP認(rèn)證專項檢查申請表（新增零售連鎖門店）申請時間申請單位地址郵編法定代表人經(jīng)營方式經(jīng)營范圍原零售連鎖門店數(shù)聯(lián)系人電話傳真總部GSP認(rèn)證現(xiàn)場檢查時間GSP認(rèn)證證書號有效期企業(yè)變更情況內(nèi) 容新增零售連鎖門店數(shù)新增零售連鎖門店匯總表 企業(yè)名稱經(jīng)營方式新增門店家數(shù)新增門店經(jīng)營面積（總計平方米）新增門店職工總?cè)藬?shù)法定代表人（企業(yè)負(fù)責(zé)人）職 務(wù)執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人職 務(wù)執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人職 務(wù)執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱聯(lián)系人電話和手機傳 真企業(yè)基本情況執(zhí)業(yè)藥師名主管藥師 名藥 師 名 縣區(qū)級藥品監(jiān)督管理部門初審欄12個月內(nèi)有無經(jīng)銷假劣藥品問題經(jīng)銷假劣藥品問題的說明及審查結(jié)果審查意見經(jīng)辦人：審 批： 年 月 日（公章）市級藥品監(jiān)督管理部門受理意見經(jīng)辦人（簽字） （公章）年 月 日 年 月 日 現(xiàn)場檢查情況檢查時間檢查組成員檢查結(jié)論自： 年 月 日至： 月 日組長：組員：市級藥品監(jiān)督管理部門審核意見 市級藥品監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)人： 年 月 日（公章） 公示情況公示形式公示結(jié)果自： 年 月 日至： 年 月 日
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