藥品零售企業(yè)gsp認(rèn)證申報(bào)材料doc-在線瀏覽
2024-08-25 05:50本頁(yè)面
【正文】 藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證申請(qǐng)書 （藥品零售單店和藥品零售連鎖企業(yè)）申請(qǐng)單位： （公章）填報(bào)日期： 年 月 日 受理日期： 年 月 日 填 報(bào) 說(shuō) 明內(nèi)容填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改和復(fù)印。報(bào)送認(rèn)證申請(qǐng)書及其他申報(bào)情況表時(shí)，按有關(guān)欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱和學(xué)歷的情況，應(yīng)附有執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書和學(xué)歷證書的復(fù)印件。 企業(yè)名稱地 址郵政編碼經(jīng)營(yíng)方式經(jīng)營(yíng)范圍經(jīng)濟(jì)性質(zhì)開辦時(shí)間職工人數(shù)上年銷售額（萬(wàn)元）法定代表人（企業(yè)負(fù)責(zé)人）職務(wù)執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人職務(wù)執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人職務(wù)執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱聯(lián)系人電話傳 真企業(yè)基本情況縣區(qū)級(jí)藥品監(jiān)督管理部門初審欄12個(gè)月內(nèi)有無(wú)經(jīng)銷假劣藥品問(wèn)題經(jīng)銷假劣藥品問(wèn)題的說(shuō)明及審查結(jié)果審查意見(jiàn)經(jīng)辦人：審 批： 年 月 日（公章）市級(jí)藥品監(jiān)督管理部門受理意見(jiàn)經(jīng)辦人（簽字） （公章）年 月 日 年 月 日 現(xiàn)場(chǎng)檢查情況檢查時(shí)間檢查組成員檢查結(jié)論自： 年 月 日至： 月 日組長(zhǎng)：組員：市級(jí)藥品監(jiān)督管理部門審核意見(jiàn) 市級(jí)藥品監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)人： 年 月 日（公章） 公示情況公示形式公示結(jié)果自： 年 月 日至： 年 月 日市級(jí)藥品監(jiān)督管理部門審批意見(jiàn)審查意見(jiàn)經(jīng)辦人： 年 月 日 審核意見(jiàn)負(fù)責(zé)人： 年 月 日 審批意見(jiàn)審 批： 年 月 日（公章） 企業(yè)負(fù)責(zé)人員和質(zhì)量管理人員情況表填報(bào)單位： （蓋章） 填報(bào)日期：年 月 日序號(hào)姓名職務(wù)學(xué)歷所學(xué)專業(yè)是否為執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱備注填報(bào)日期： 年 月 日注：填報(bào)本表時(shí)，請(qǐng)將執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書（學(xué)歷證書）的復(fù)印件附后。各人員所屬門店的名稱應(yīng)在備注欄中注明。各人員所屬門店的名稱應(yīng)在備注欄中注明。如無(wú)欄目所設(shè)項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)注明“無(wú)此項(xiàng)” 表中所有面積均為建筑面積，單位為平方米。 企業(yè)所屬藥品經(jīng)營(yíng)單位情況表填報(bào)單位： （蓋章） 填報(bào)日期： 年 月 日序號(hào)單位名稱經(jīng)營(yíng)地址經(jīng)營(yíng)范圍負(fù)責(zé)人備注（門店的《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件）附表2：
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