【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 生活護(hù)理□ 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉□ 觀察患者情況□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理□ 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉□ 出院宣教□ 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無(wú) □有，原因：□無(wú) □有，原因：□無(wú) □有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名輸卵管妊娠臨床路徑（2009年版）一、輸卵管妊娠手術(shù)治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為輸卵管妊娠（ICD10：）行腹腔鏡下或開(kāi)腹輸卵管切除術(shù)或輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)（ICD9CM3:）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）：停經(jīng)后腹痛、陰道流血。：宮頸舉痛、附件包塊。： 尿hCG陽(yáng)性或血hCG值升高，超聲提示。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）：輸液、輸血（必要時(shí)）。：輸卵管切除術(shù)或輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)。：經(jīng)腹腔鏡或開(kāi)腹。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。：。，無(wú)手術(shù)禁忌證。，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1天。：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能；（3）血βhCG和尿hCG；（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）盆、腹腔B超，心電圖，胸部X片。：陰道后穹窿穿刺或腹腔穿刺。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院12天。：全麻或腰硬聯(lián)合麻。：麻醉常規(guī)用藥。：視術(shù)中情況而定。：石蠟切片。（九）術(shù)后住院恢復(fù)27天。：血βhCG、血常規(guī)、尿常規(guī)。：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。（十一）變異及原因分析。，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長(zhǎng)。，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。二、輸卵管妊娠臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為輸卵管妊娠（ICD10：）行腹腔鏡下或開(kāi)腹輸卵管切除術(shù)或輸卵管切開(kāi)取胚術(shù) （ICD9CM3：）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤10天時(shí)間住院第1天住院第2天（手術(shù)日）住院第3天 (術(shù)后第1日)主要診療工作□ 詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查□ 完成病歷書(shū)寫(xiě)□ 開(kāi)檢查單□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估□ 根據(jù)檢查結(jié)果行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案□ 完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)□ 簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)□ 向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)□ 手術(shù)□ 手術(shù)標(biāo)本常規(guī)送石蠟組織病理學(xué)檢查□ 術(shù)者完成手術(shù)記錄□ 完成術(shù)后病程□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)□ 上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化□ 完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)□ 注意腹腔引流量□ 注意觀察體溫、血壓等□ 復(fù)查血β hCG、血常規(guī)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 婦科二級(jí)護(hù)理常規(guī)□ 飲食臨時(shí)醫(yī)囑：□ 血、尿、大便常規(guī)□ βhCG、尿hCG、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病篩查□ 盆、腹腔B超，心電圖，胸部X片□ 備血□ 必要時(shí)行后穹窿穿刺或腹腔穿刺術(shù)備注：有急診手術(shù)指征入院后須立即施行手術(shù)者，住院第12天作為第1天。長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 一級(jí)護(hù)理□ 明日流質(zhì)飲食□ 患者既往基礎(chǔ)用藥□ 保留腹腔引流管（酌情），記引流量□ 留置導(dǎo)尿，記尿量臨時(shí)醫(yī)囑：□ 術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹腔鏡或開(kāi)腹行輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)或輸卵管切除術(shù)□ 術(shù)前禁食水□ 抗生素□ 心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時(shí)） □ 補(bǔ)液、維持水電平衡□ 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 半流質(zhì)飲食（根據(jù)情況）□ 拔尿管、停尿管接袋計(jì)量臨時(shí)醫(yī)囑：□ 換藥□ 止痛□ 補(bǔ)液（根據(jù)情況）□ 血β hCG、血常規(guī)主要護(hù)理工作□ 入院宣教□ 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□ 入院護(hù)理評(píng)估□ 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備□ 通知患者禁食水□ 觀察患者病情變化□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理□ 觀察患者情況□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理□ 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情變異記錄□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間 住院45天(術(shù)后第23天)住院第410天（出院日）主要診療工作□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)□ 拔除腹腔引流管（酌情）□ 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院□ 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等，向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 普食□ 拔除腹腔引流管、停引流計(jì)量(酌情)□ 改二級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：□ 換藥出院醫(yī)囑：□ 復(fù)查血β hCG至正?！?全休4周□ 禁盆浴和性生活1個(gè)月□ 避孕指導(dǎo)□ 出院帶藥主要護(hù)理工作□ 觀察患者情況□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理□ 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉□ 指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)□ 出院宣教□ 協(xié)助患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名子宮平滑肌瘤臨床路徑一、子宮平滑肌瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為子宮平滑肌瘤 （ICD10：D25）行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)（ICD9CM3：）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南—婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 病史：月經(jīng)紊亂等；2. 體征：子宮增大、質(zhì)硬；3. 輔助檢查：超聲檢查（必要時(shí)需要行盆腔核磁和/或CT檢查）。（三）治療方案的選擇和依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南—婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 子宮肌瘤診斷明確，有子宮切除的手術(shù)指征：（1） 子宮增大，肌瘤≥妊娠10周子宮；（2） 月經(jīng)過(guò)多、繼發(fā)貧血；（3） 有壓迫癥狀；（4） 可疑惡變。2. 無(wú)手術(shù)和麻醉禁忌證；3. 術(shù)前檢查齊全；4. 征得患者和家屬的同意。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤11 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合ICD10：D25子宮平滑肌瘤 疾病編碼；2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備3 天，必須的檢查項(xiàng)目。1. 血常規(guī)、血型；2. 尿常規(guī)；3. 生化檢查（包括電解質(zhì)、肝腎功能、血糖）； 4. 凝血功能；5. 感染性疾病篩查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)；6. 心電圖；7. 胸部X光片；8. 超聲檢查；9. 宮頸刮片（有條件可選擇TCT或CCT）；10. 陰道清潔度檢查；11. 其他根據(jù)病情需要而定（如血清CA12hCG等）。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1. 按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物；2. 預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前30分鐘；3. 手術(shù)超時(shí)3小時(shí)加用一次抗菌藥物；4. 術(shù)后72小時(shí)內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第 24天。1. 麻醉方式：請(qǐng)麻醉科醫(yī)師會(huì)診，腰麻或硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉， 必要時(shí)全麻；2. 術(shù)中用藥：止血藥物和其他必需用藥；3. 輸血：必要時(shí)；4. 病理：石蠟切片（必要時(shí)行冰凍檢查）。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤7天。1. 必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)； 2. 術(shù)后用藥；3. 預(yù)防性用藥：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)停止使用靜脈性抗菌藥物。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。1. 患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食，腹部無(wú)陽(yáng)性體征；2. 相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常，體溫正常；3. 切口愈合良好。（十一）有無(wú)變異及原因分析。1．因?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果異常需要復(fù)查，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長(zhǎng)。2．其他意外情況需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長(zhǎng)。3．術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱及出血等并發(fā)癥需要治療和住院觀察，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。二、子宮平滑肌瘤臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為子宮平滑肌瘤 （ICD10：D25）行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)（ICD9CM3：）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 ≤11天時(shí)間住院第13天住院第13天住院第13天主要診療工作□ 詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查□ 下達(dá)醫(yī)囑、開(kāi)出各項(xiàng)檢查單□ 完成首次病程記錄□ 完成入院記錄□ 完成初步診斷□ 開(kāi)始術(shù)前準(zhǔn)備，連續(xù)3天□實(shí)施各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查□上級(jí)醫(yī)師查房及病程記錄□繼續(xù)術(shù)前準(zhǔn)備□三級(jí)醫(yī)師檢診□進(jìn)行術(shù)前討論□向家屬交待病情和有關(guān)手術(shù)事項(xiàng)□簽署“手術(shù)知情同意書(shū)”□簽署“輸血知情同意書(shū)”□完成術(shù)前準(zhǔn)備□下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑，并提交手術(shù)通知單□麻醉醫(yī)師查看患者，簽署“麻醉知情同意書(shū)”□完成術(shù)前小結(jié)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑:□婦科常規(guī)護(hù)理□Ⅱ級(jí)護(hù)理 □普食□陰道沖洗臨時(shí)醫(yī)囑:□婦科檢查□陰道清潔度檢查□靜脈采血 □血常規(guī)+血型□尿常規(guī) □便常規(guī)□凝血功能 □生化檢查□感染性疾病篩查□心電圖□胸部X光片□超聲檢查（盆腔，必要時(shí)上腹部：肝膽胰脾腎）長(zhǎng)期醫(yī)囑:□婦科常規(guī)護(hù)理□Ⅱ級(jí)護(hù)理 □普食□陰道上藥□藥物（陰道上藥）術(shù)前醫(yī)囑：□明日在腰麻或硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉下行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)□術(shù)晨禁食水□術(shù)區(qū)備皮 □靜脈取血□交叉?zhèn)溲? □抗菌藥物皮試□生理鹽水10ml，皮試用□腸道準(zhǔn)備□留置尿管（術(shù)晨）□陰道擦洗（術(shù)晨）□碘伏100ml，陰道擦洗用主要護(hù)理工作□按入院流程做入院介紹□入院評(píng)估 □進(jìn)行入院健康宣教□講解陰道準(zhǔn)備的目的及方法□術(shù)前陰道沖洗、上藥□靜脈抽血□指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行檢查并講明各種檢查的目的□介紹術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容、目的和麻醉方式□指導(dǎo)患者正確排痰方法及床上排便法□術(shù)前備皮、沐浴、更衣□術(shù)前健康宣教□晚餐少量進(jìn)食后禁食水□腸道準(zhǔn)備□提醒患者術(shù)晨禁食水□保持夜間病房安靜，患者口服鎮(zhèn)靜藥入睡病情變異記錄□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班　　　　　　　　　醫(yī)師簽名　　　時(shí)間住院第24日（手術(shù)當(dāng)日）住院第35日（術(shù)后第1日）住院第46日（術(shù)后第2日）主要診療工作□完成手術(shù)治療□24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄□完成術(shù)后病程記錄□術(shù)后查房□向患者家屬交待術(shù)后注意事項(xiàng)□醫(yī)師查房及病程記錄□必要時(shí)復(fù)查血、尿常規(guī)及電解質(zhì)□抗菌藥物治療、預(yù)防感染□必要時(shí)切口換藥□醫(yī)師查房及病程記錄□抗菌藥物治療、預(yù)防感染□必要時(shí)切口換藥重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□按子宮全切除術(shù)后護(hù)理□Ⅰ級(jí)護(hù)理 □禁食水臨時(shí)醫(yī)囑:□留置尿管□如留置引流管，接袋計(jì)量□記錄24小時(shí)出入量□生命體征監(jiān)測(cè)，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)□抗菌藥物治療□補(bǔ)液□止血藥物（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑:□Ⅰ級(jí)護(hù)理□流食□留置尿管接無(wú)菌引流袋□碘伏會(huì)陰擦洗□抗菌藥物治療□補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑:□血、尿常規(guī)檢查（術(shù)后13天內(nèi)完成）□必要時(shí)查電解質(zhì)□靜脈取血□止血藥物（必要時(shí)）□拔除尿管（留置24小時(shí)者）長(zhǎng)期醫(yī)囑:□Ⅰ級(jí)護(hù)理□半流食□會(huì)陰擦洗□抗菌藥物治療□必要時(shí)補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑:□拔除尿管（留置48小時(shí)者）□切口中換藥主要護(hù)理工作□囑患者術(shù)晨禁食水□協(xié)助患者做好術(shù)前準(zhǔn)備□術(shù)畢回病房，交接患者，了解麻醉及術(shù)中情況□按醫(yī)囑進(jìn)行治療□隨時(shí)觀察患者情況□術(shù)后6小時(shí)翻身□手術(shù)后心理與生活護(hù)理□晨晚間護(hù)理、夜間巡視□保持尿管通暢，觀察尿色、尿量并記錄□會(huì)陰擦洗保持外陰清潔□取半臥位并告知患者半臥位的好處□指導(dǎo)并協(xié)助患者按時(shí)床上翻身及下肢的屈膝運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)下地活動(dòng)□術(shù)后健康教育□術(shù)后飲食指導(dǎo)□協(xié)助患者生活護(hù)理□晨晚間護(hù)理、夜間巡視□拔除尿管并協(xié)助患者排小便□叩背及術(shù)后呼吸鍛煉□術(shù)后飲食指導(dǎo)□了解患者術(shù)后心理狀態(tài)并給予正確的指導(dǎo)□給患者講解各項(xiàng)治療及護(hù)理措施□晨晚間護(hù)理、夜間巡視病