【正文】 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：1021天時(shí)間住院第13天住院期間主要診療工作□ 詢問(wèn)病史及體格檢查□ 進(jìn)行病情初步評(píng)估，病情嚴(yán)重程度分級(jí)□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 明確診斷，決定診治方案□ 開(kāi)化驗(yàn)單□ 完成病歷書(shū)寫(xiě)□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 評(píng)估輔助檢查的結(jié)果□ 病情評(píng)估，根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案，處理可能發(fā)生的并發(fā)癥□ 觀察藥物不良反應(yīng)□ 指導(dǎo)吸入裝置的正確應(yīng)用□ 住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ AECOPD護(hù)理常規(guī)□ 一～三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）□ 控制性氧療□ 心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè) (必要時(shí))□ 吸痰（必要時(shí)）□ 抗菌藥物□ 祛痰劑、支氣管舒張劑□ 糖皮質(zhì)激素、胃黏膜保護(hù)劑（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□ 肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、血沉、D二聚體、C反應(yīng)蛋白、凝血功能、感染性疾病篩查□ 痰病原學(xué)檢查、胸片、心電圖、B超、肺功能□ 胸部CT、超聲心動(dòng)圖、下肢靜脈超聲（必要時(shí)）□ 維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡□ 預(yù)防深靜脈血栓（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ AECOPD護(hù)理常規(guī)□ 一～三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）□ 控制性氧療□ 心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè) (必要時(shí))□ 吸痰（必要時(shí)）□ 抗菌藥物□ 祛痰劑、支氣管舒張劑□ 糖皮質(zhì)激素、胃黏膜保護(hù)劑（必要時(shí)）□ 根據(jù)病情調(diào)整藥物臨時(shí)醫(yī)囑：□ 對(duì)癥治療□ 復(fù)查血常規(guī)、血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）□ 異常指標(biāo)復(fù)查主要護(hù)理工作□ 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□ 入院護(hù)理評(píng)估，護(hù)理計(jì)劃□ 觀察患者情況□ 指導(dǎo)氧療、吸入治療□ 靜脈取血，用藥指導(dǎo)□ 進(jìn)行戒煙建議和健康宣教□ 協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查□ 觀察患者一般情況及病情變化□ 觀察療效及藥物反應(yīng)□ 指導(dǎo)患者有效的咳嗽排痰方法，指導(dǎo)陪護(hù)人員協(xié)助患者拍背排痰方法□ 疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間出院前13天住院第1021天（出院日）主要診療工作□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 評(píng)估治療效果□ 確定出院日期及出院后治療方案□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□ 完成出院小結(jié)□ 向患者交待出院后注意事項(xiàng)□ 預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 基本同前□ 根據(jù)病情調(diào)整臨時(shí)醫(yī)囑：□ 根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查出院醫(yī)囑：□ 出院帶藥□ 門(mén)診隨診主要護(hù)理工作□ 觀察患者一般情況□ 觀察療效、各種藥物作用和副作用□ 指導(dǎo)呼吸康復(fù)訓(xùn)練（根據(jù)需要）□ 恢復(fù)期心理與生活護(hù)理□ 出院準(zhǔn)備指導(dǎo)□ 出院注意事項(xiàng)（戒煙、避免煙塵吸入、堅(jiān)持康復(fù)鍛煉、注意保暖、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)）□ 幫助患者辦理出院手續(xù)□ 出院指導(dǎo)病情變異記錄□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名支氣管擴(kuò)張癥臨床路徑（2009年版）一、支氣管擴(kuò)張癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。 （七）治療方案與藥物選擇。根據(jù)《支氣管哮喘防治指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組修訂，2008年）、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。 。：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解。（三）治療方案的選擇。二、支氣管擴(kuò)張癥臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為支氣管擴(kuò)張癥（ICD10：J47）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：714天時(shí)間住院第13天住院期間主要診療工作□ 詢問(wèn)病史及體格檢查□ 進(jìn)行病情初步評(píng)估□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 確定治療方案，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療□ 開(kāi)化驗(yàn)單，完成病歷書(shū)寫(xiě)□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 評(píng)估輔助檢查的結(jié)果□ 注意觀察咳嗽、痰量、咯血的變化□ 病情評(píng)估，根據(jù)患者病情變化調(diào)整治療方案□ 觀察藥物不良反應(yīng)□ 住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□ 一～三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）□ 抗菌藥物□ 祛痰劑□ 支氣管舒張劑（必要時(shí)）□ 止血藥（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□ 肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、CRP、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查□ 痰病原學(xué)檢查及藥敏□ 胸正側(cè)位片、心電圖□ 血?dú)夥治觥⒎喂δ?、胸部CT、超聲心動(dòng)圖（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□ 二～三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）□ 根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物□ 祛痰藥□ 支氣管舒張劑（必要時(shí)）□ 止血藥（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：□ 復(fù)查血常規(guī)□ 復(fù)查胸片（必要時(shí)）□ 異常指標(biāo)復(fù)查□ 病原學(xué)檢查（必要時(shí)）□ 有創(chuàng)性檢查（必要時(shí)）主要護(hù)理工作□ 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□ 入院護(hù)理評(píng)估，護(hù)理計(jì)劃□ 觀察患者情況□ 靜脈取血，用藥指導(dǎo)□ 指導(dǎo)正確留取痰標(biāo)本□ 進(jìn)行戒煙、戒酒的建議和教育□ 觀察患者一般情況及病情變化□ 注意痰液變化，協(xié)助、指導(dǎo)體位引流□ 觀察藥物不良反應(yīng)□ 疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間出院前13天住院第714天（出院日）主要診療工作□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 評(píng)估治療效果□ 確定出院后治療方案□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□ 完成出院小結(jié)□ 向患者交待出院后注意事項(xiàng)□ 預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□ 二～三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）□ 根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物□ 祛痰藥□ 支氣管舒張劑（必要時(shí)）□ 止血藥（必要時(shí)）□ 根據(jù)病情調(diào)整用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□ 血常規(guī)、胸片檢查（必要時(shí)）□ 根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查出院醫(yī)囑：□ 出院帶藥□ 門(mén)診隨診主要護(hù)理工作□ 觀察患者一般情況□ 注意痰液的色、質(zhì)、量變化□ 觀察療效、各種藥物作用和副作用□ 恢復(fù)期生活和心理護(hù)理□ 出院準(zhǔn)備指導(dǎo)□ 幫助患者辦理出院手續(xù)□ 出院指導(dǎo)病情變異記錄□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名支氣管哮喘臨床路徑（2009年版）一、支氣管哮喘臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）痰病原學(xué)檢查；（4）胸部正側(cè)位片、心電圖。，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，延長(zhǎng)住院時(shí)間。：吸氧，休息等。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD10：）（二）診斷依據(jù)。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。（六）入院后第13天。（三）治療方案的選擇。 新生兒洗浴1/日□ 臍部護(hù)理主要護(hù)理工作□ 隨時(shí)觀察產(chǎn)婦情況□ 指導(dǎo)產(chǎn)婦喂母乳□ 術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理□ 指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動(dòng)□ 新生兒母乳喂養(yǎng)后72小時(shí)取足跟血篩查或聽(tīng)力篩查（有條件實(shí)施）□ 夜間巡視□ 隨時(shí)觀察產(chǎn)婦情況□ 指導(dǎo)產(chǎn)婦喂母乳□ 術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理□ 指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動(dòng)□ 夜間巡視病情變異記錄□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班　　　　　　醫(yī)師簽名　　社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑（2009年版）一、社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。 剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)□ 普食 □剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理□ 新生兒洗浴1/日□ 剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)□ 半流食或普食□ 乳房護(hù)理□剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理□隨時(shí)觀察產(chǎn)婦情況□術(shù)前患者準(zhǔn)備（術(shù)前沐浴、更衣、備皮）□1. 孕婦原因延期手術(shù)；2. 子宮復(fù)舊不良，并發(fā)陰道流血過(guò)多；3. 并發(fā)產(chǎn)褥感染；4. 切口延期愈合。1．按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行；2．抗菌藥物選擇第一代頭孢類；3．預(yù)防性用藥時(shí)間為斷臍后使用。根據(jù)《臨床診療指南婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）（三）選擇治療方案的依據(jù)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。（六）術(shù)前準(zhǔn)備3 天，必須的檢查項(xiàng)目。第一診斷為子宮平滑肌瘤 （ICD10：D25）行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)（ICD9CM3：）（二）診斷依據(jù)。：視術(shù)中情況而定。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1天。根據(jù)《臨床診療指南婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）：輸液、輸血（必要時(shí)）。：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。：全麻或腰硬聯(lián)合麻醉。，無(wú)手術(shù)禁忌證。，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長(zhǎng)。：血常規(guī)、尿常規(guī)。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤10天。：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院后的第34天。：。根據(jù)《臨床診療指南婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）：痛經(jīng)、月經(jīng)量增多等。（七）藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。陰道分娩（包括陰道手術(shù)助產(chǎn)）。，若產(chǎn)程中、引產(chǎn)中及治療過(guò)程中出現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征（如胎兒窘迫、難產(chǎn)等），即退出路徑。（九）產(chǎn)后住院恢復(fù)13天。：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)； （2）凝血功能；（3）血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）（孕期未做者）。 胎膜早破行陰道分娩臨床路徑（2009年版）一、胎膜早破行陰道分娩臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。根據(jù)《臨床診療指南—婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）。（六）入院后第1天。，若為剖宮產(chǎn)則進(jìn)入剖宮產(chǎn)臨床路徑。（三）分娩方式的選擇。：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能； （2）血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）（孕期未做者）； ：肝腎功能、電解質(zhì)，心電圖、B超等。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷為子宮腺肌?。↖CD10：）行子宮切除術(shù)（ICD9CM3：）（二）診斷依據(jù)。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)?？咕幬锸褂茫喊凑铡犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。 ：根據(jù)情況予鎮(zhèn)痛、止吐、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡治療。，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。：經(jīng)腹腔鏡或開(kāi)腹。：腹部超聲，盆腔CT或MRI檢查，腸道、泌尿系造影，心、肺功能測(cè)定等。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤7天。（十一）變異及原因分析。：Ⅰa2期Ⅱa期（腫瘤＞4cm，已完成術(shù)前輔助治療者）。（八）手術(shù)日為入院第35天。，僅行卵巢移位，術(shù)后放療。（三）治療方案的選擇。，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。：麻醉常規(guī)用藥。長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 一級(jí)護(hù)理□ 明日流質(zhì)飲食□ 患者既往基礎(chǔ)用藥□ 保留腹腔引流管（酌情），記引流量□ 留置導(dǎo)尿，記尿量臨時(shí)醫(yī)囑：□ 術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹腔鏡或開(kāi)腹行輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)或輸卵管切除術(shù)□ 術(shù)前禁食水□ 抗生素□ 心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時(shí)） □ 補(bǔ)液、維持水電平衡□ 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 半流質(zhì)飲食（根據(jù)情況）□ 拔尿管、停尿管接袋計(jì)量臨時(shí)醫(yī)囑：□ 換藥□ 止痛□ 補(bǔ)液（根據(jù)情況）□ 血β hCG、血常規(guī)主要護(hù)理工作□ 入院宣教□ 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□ 入院護(hù)理評(píng)估□ 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備□ 通知患者禁食水□ 觀察患者病情變化□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理□ 觀察患者情況□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理□ 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情變異記錄□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間 住院45天(術(shù)后第23天)住院第410天（出院日）主要診療工作□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)□ 拔除腹腔引流管（酌情）□ 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院