【正文】 記錄□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班　　　　　　醫(yī)師簽名　　時(shí)間住院第5日（術(shù)后第3日）住院第69日（術(shù)后第47日）主要診療工作□ 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染□ 完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄□ 腹部切口換藥（必要時(shí)）□ 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染□ 完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄□ 腹部切口換藥（必要時(shí)）重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□入院介紹（介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備）□1. 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)，尿常規(guī)；2. 術(shù)后用藥：抗菌藥物，縮宮藥物；3. 預(yù)防性抗菌藥物：第一代頭孢類(lèi)，術(shù)后72小時(shí)內(nèi)停止使用。2．其他意外情況需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長(zhǎng)。2. 無(wú)手術(shù)和麻醉禁忌證；3. 術(shù)前檢查齊全；4. 征得患者和家屬的同意。：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。：腫瘤標(biāo)記物（血SCC或血CA125等），盆腔CT或MRI，心、肺功能測(cè)定，排泄性尿路造影等。134 / 292二、卵巢良性腫瘤手術(shù)治療臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為卵巢良性腫瘤（ICD10：D27）行卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)（ICD9CM3：）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤10天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第35天（手術(shù)日）主要診療工作□ 詢問(wèn)病史及體格檢查□ 完成病歷書(shū)寫(xiě)□ 開(kāi)檢查單□ 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估□ 初步確定手術(shù)方式和日期□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估□ 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案□ 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診□ 完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)□ 向患者及家屬交代病情、圍手術(shù)期注意事項(xiàng)□ 簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)□ 手術(shù)□ 手術(shù)標(biāo)本常規(guī)送石蠟組織病理學(xué)檢查□ 術(shù)者完成手術(shù)記錄□ 完成術(shù)后病程記錄□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 婦科二級(jí)護(hù)理常規(guī)□ 飲食□ 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□ 血、尿、大便常規(guī)□ 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病篩查、血清腫瘤標(biāo)記物□ 宮頸TCT或巴氏涂片□ 盆腔超聲、胸片、心電圖□ 必要時(shí)行腹部超聲，盆腔CT或MRI，腸道及泌尿系造影，心、肺功能測(cè)定（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 婦科二級(jí)護(hù)理常規(guī)□ 飲食□ 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□ 術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹腔鏡或開(kāi)腹行卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)□ 手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備□ 配血□ 術(shù)前禁食水□ 陰道準(zhǔn)備□ 腸道準(zhǔn)備□ 抗生素□ 導(dǎo)尿包□ 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 一級(jí)護(hù)理□ 明日流質(zhì)飲食□ 保留腹腔引流管，記引流量（酌情）□ 留置導(dǎo)尿，記尿量臨時(shí)醫(yī)囑：□ 今日在在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹腔鏡或開(kāi)腹行卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)□ 心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時(shí)）□ 補(bǔ)液，維持水電平衡□ 酌情使用止吐、止痛藥物□ 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作□ 入院宣教□ 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□ 入院護(hù)理評(píng)估□ 術(shù)前宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備□ 通知患者晚22時(shí)后禁食水□ 觀察患者病情變化□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理病情變異記錄□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院46日（術(shù)后第1日）住院57日（術(shù)后第23日）住院第610天（出院日）主要診療工作□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 觀察病情變化□ 完成病歷書(shū)寫(xiě)□ 注意腹腔引流量□ 注意觀察體溫、血壓等□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 完成病歷書(shū)寫(xiě)□ 拔除腹腔引流管（酌情）□ 拔除導(dǎo)尿管□ 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，明確是否出院□ 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等□ 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 一級(jí)護(hù)理□ 流質(zhì)飲食□ 抗生素□ 可停留置導(dǎo)尿管臨時(shí)醫(yī)囑：□ 換藥□ 酌情使用止吐、止痛藥物□ 補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡□ 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 二級(jí)護(hù)理□ 半流質(zhì)飲食（根據(jù)情況）□ 停腹腔引流記量□ 停尿管接袋記量臨時(shí)醫(yī)囑：□ 換藥□ 復(fù)查血常規(guī)□ 復(fù)查血腫瘤標(biāo)記物（術(shù)前異常者）出院醫(yī)囑：□ 全休4周□ 禁盆浴和性生活1個(gè)月□ 出院帶藥主要護(hù)理工作□ 觀察患者情況□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理□ 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉□ 觀察患者情況□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理□ 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉□ 指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)□ 出院宣教□ 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2□無(wú) □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名 宮頸癌臨床路徑一、宮頸癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。 ：麻醉常規(guī)用藥、止血藥物和其他必需用藥。：術(shù)后石蠟切片，必要時(shí)術(shù)中冰凍切片。根據(jù)《臨床診療指南婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）：子宮切除術(shù)。（八）產(chǎn)后住院恢復(fù)13天。根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》（高等醫(yī)學(xué)院校統(tǒng)編教材，第七版，人民衛(wèi)生出版社）≥37周。：胎膜早破1224小時(shí)內(nèi)未自然臨產(chǎn)者，應(yīng)積極引產(chǎn)，終止妊娠。7。 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。：。（如胎兒窘迫、頭位難產(chǎn)等），轉(zhuǎn)入剖宮產(chǎn)臨床路徑，退出本路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）2天。，無(wú)手術(shù)禁忌證。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。：開(kāi)腹或經(jīng)腹腔鏡。：石蠟切片。第一診斷為輸卵管妊娠（ICD10：）行腹腔鏡下或開(kāi)腹輸卵管切除術(shù)或輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)（ICD9CM3:）（二）診斷依據(jù)。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長(zhǎng)。1. 按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物；2. 預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前30分鐘；3. 手術(shù)超時(shí)3小時(shí)加用一次抗菌藥物；4. 術(shù)后72小時(shí)內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)前物品準(zhǔn)備□指導(dǎo)產(chǎn)婦喂母乳□。（九）變異及原因分析。（六）入院后第13天。第一診斷為支氣管擴(kuò)張癥（ICD10：J47）（二）診斷依據(jù)。：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物。、以呼氣相為主的哮鳴音。（六）入院后第13天。，轉(zhuǎn)入外科治療路徑。（六）住院后第13天。 （九）變異及原因分析。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為1021天。：退熱、止咳化痰、吸氧。以上14項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺部其他疾病后，可明確臨床診斷。指導(dǎo)孕婦到相關(guān)科室行超聲等檢查□（十一）有無(wú)變異及原因分析。第一診斷為首選治療方案符合：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)ICD9CM3：（二）診斷依據(jù)。1. 第一診斷必須符合ICD10：D25子宮平滑肌瘤 疾病編碼；2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。，僅行卵巢移位，術(shù)后放療。（八）手術(shù)日為入院第35天。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤7天。：經(jīng)腹腔鏡或開(kāi)腹。 ：根據(jù)情況予鎮(zhèn)痛、止吐、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡治療。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。（三）分娩方式的選擇。根據(jù)《臨床診療指南—婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）。（九）產(chǎn)后住院恢復(fù)13天。陰道分娩（包括陰道手術(shù)助產(chǎn)）。：。：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤10天。：血常規(guī)、尿常規(guī)。：全麻或腰硬聯(lián)合麻醉。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1天。（六）術(shù)前準(zhǔn)備3 天，必須的檢查項(xiàng)目。根據(jù)《臨床診療指南婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）（三）選擇治療方案的依據(jù)。1. 孕婦原因延期手術(shù)；2. 子宮復(fù)舊不良，并發(fā)陰道流血過(guò)多；3. 并發(fā)產(chǎn)褥感染；4. 切口延期愈合。術(shù)前患者準(zhǔn)備（術(shù)前沐浴、更衣、備皮）□隨時(shí)觀察產(chǎn)婦情況□剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理□ 剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)□剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理□ 剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)□（三）治療方案的選擇。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，延長(zhǎng)住院時(shí)間。：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）痰病原學(xué)檢查；（4）胸部正側(cè)位片、心電圖。二、支氣管擴(kuò)張癥臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為支氣管擴(kuò)張癥（ICD10：J47）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：714天時(shí)間住院第13天住院期間主要診療工作□ 詢問(wèn)病史及體格檢查□ 進(jìn)行病情初步評(píng)估□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 確定治療方案，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療□ 開(kāi)化驗(yàn)單，完成病歷書(shū)寫(xiě)□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 評(píng)估輔助檢查的結(jié)果□ 注意觀察咳嗽、痰量、咯血的變化□ 病情評(píng)估，根據(jù)患者病情變化調(diào)整治療方案□ 觀察藥物不良反應(yīng)□ 住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□ 一～三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）□ 抗菌藥物□ 祛痰劑□ 支氣管舒張劑（必要時(shí)）□ 止血藥（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□ 肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、CRP、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查□ 痰病原學(xué)檢查及藥敏□ 胸正側(cè)位片、心電圖□ 血?dú)夥治?、肺功能、胸部CT、超聲心動(dòng)圖（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□ 二～三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）□ 根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物□ 祛痰藥□ 支氣管舒張劑（必要時(shí)）□ 止血藥（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：□ 復(fù)查血常規(guī)□ 復(fù)查胸片（必要時(shí)）□ 異常指標(biāo)復(fù)查□ 病原學(xué)檢查（必要時(shí)）□ 有創(chuàng)性檢查（必要時(shí)）主要護(hù)理工作□ 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□ 入院護(hù)理評(píng)估，護(hù)理計(jì)劃□ 觀察患者情況□ 靜脈取血，用藥指導(dǎo)□ 指導(dǎo)正確留取痰標(biāo)本□ 進(jìn)行戒煙、戒酒的建議和教育□ 觀察患者一般情況及病情變化□ 注意痰液變化，協(xié)助、指導(dǎo)體位引流□ 觀察藥物不良反應(yīng)□ 疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間出院前13天住院第714天（出院日）主要診療工作□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 評(píng)估治療效果□ 確定出院后治療方案□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□ 完成出院小結(jié)□ 向患者交待出院后注意事項(xiàng)□ 預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□ 二～三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）□ 根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物□ 祛痰藥□ 支氣管舒張劑（必要時(shí)）□ 止血藥（必要時(shí)）□ 根據(jù)病情調(diào)整用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□ 血常規(guī)、胸片檢查（必要時(shí)）□ 根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查出院醫(yī)囑：□ 出院帶藥□ 門(mén)診隨診主要護(hù)理工作□ 觀察患者一般情況□ 注意痰液的色、質(zhì)、量變化□ 觀察療效、各種藥物作用和副作用□ 恢復(fù)期生活和心理護(hù)理□ 出院準(zhǔn)備指導(dǎo)□ 幫助患者辦理出院手續(xù)□ 出院指導(dǎo)病情變異記錄□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名支氣管哮喘臨床路徑（2009年版）一、支氣管哮喘臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解。根據(jù)《支氣管哮喘防治指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組修訂，2008年）、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性