【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓亞急癥是指血壓明顯升高但不伴靶器官損害?；颊呖梢杂醒獕好黠@升高造成的癥狀如頭痛、胸悶、鼻出血和煩躁不安等。(2).難治性高血壓在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足量且合理聯(lián)合的3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)時(shí)，稱為難治性高血壓（或頑固性高血壓）。(1).1級(jí)高血壓：收縮壓140159mmHg和（或）舒張壓9099mmHg；(2).2級(jí)高血壓：收縮壓160179mmHg和（或）舒張壓100109mmHg；(3).3級(jí)高血壓：收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg。若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的級(jí)別為準(zhǔn)。（1）.影響高血壓患者預(yù)后的因素包括心血管病的危險(xiǎn)因素、靶器官損害及并存的臨床情況①.危險(xiǎn)因素指年齡男性＞55歲、女性＞65歲、吸煙、血脂異常、早發(fā)心血管病家族史、肥胖（BMI≥28kg/m2）；②.靶器官損害指左心室肥厚、頸動(dòng)脈增厚或斑塊、腎功能受損；③.臨床疾患指心臟病、腦血管病、腎臟病、周圍血管病、視網(wǎng)膜病變、糖尿病?！吨袊?guó)高血壓防治指南（2010年版）》。（2）.根據(jù)患者血壓水平、存在的危險(xiǎn)因素、靶器官損害及伴發(fā)的臨床疾患進(jìn)行危險(xiǎn)分層。分為：其他危險(xiǎn)因素和病史 無(wú)12個(gè)危險(xiǎn)因素≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害 臨床并發(fā)癥或合并糖尿病 高血壓應(yīng)鑒別繼發(fā)性高血壓（由某些疾病引起的血壓增高），常見(jiàn)的有腎臟病、腎動(dòng)脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥、大動(dòng)脈疾病、睡眠呼吸暫停綜合征、藥物引起的高血壓等。（三）.進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)（疾病編碼ICD10：I10 11），3級(jí)高血壓或須要住院的12級(jí)高血壓患者。、妊娠高血壓及嚴(yán)重臨床情況如不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、可疑主動(dòng)脈夾層等。，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（四）.治療原則，采用較小的有效劑量以獲得療效而不良反應(yīng)最小，逐漸增加劑量或聯(lián)合用藥。，降壓藥的選擇應(yīng)考慮安全有效、使用方便、價(jià)高血壓1級(jí) 低危 中危 高危 很高危2級(jí) 中危 中危 高危3級(jí) 高危 很高危 很高危很高危 很高危格合理和可持續(xù)利用的原則。（五）.治療方案的選擇及依據(jù)根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南（2010年版）》，《國(guó)家基本藥物處方集》（2009年版基層部分），《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》（2009年版基層部分）等。（1）.一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；（2）.老年≥65歲高血壓患者的血壓降至150/90mmHg以下；（3）.年輕人或同時(shí)患有糖尿病、腦血管病、冠心病、慢性腎病的患者血壓降至130/80mmHg。如能耐受，以上全部患者的血壓水平還可進(jìn)一步降低，建議盡可能降至120/80mmHg以下。舒張壓低于60mmHg的冠心病患者應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)血壓的前提下逐漸實(shí)現(xiàn)收縮壓達(dá)標(biāo)。（1）.根據(jù)患者心血管總體危險(xiǎn)程度和具體情況決定治療方案。（2）.非藥物治療：高血壓患者，立即采取治療性生活方式干預(yù)。改善不良生活方式，控制危險(xiǎn)因素。（3）.藥物治療①.鈣拮抗劑：長(zhǎng)效制劑硝苯地平控釋片、苯磺酸左旋氨氯地平片、非洛地平緩釋片；短效制劑硝苯地片、尼群地平。②.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：卡托普利、依那普利、賴諾普利、貝那普利。③.血管緊張素受體拮抗劑(ARB)：厄貝沙坦、氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦。④.利尿劑(噻嗪類)：氫氯噻嗪、呋塞米、螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、吲達(dá)帕胺。⑤.β受體阻滯劑：酒石酸美托洛爾、阿替洛爾、普萘洛爾。⑥.α受體阻滯劑：哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪。⑦.固定復(fù)方制劑：復(fù)方利血平口服常釋劑型、復(fù)方利血平氨苯蝶啶口服常釋劑型、珍菊降壓片。新型復(fù)方制劑：賴諾普利氫氯噻嗪片、厄貝沙坦氫氯噻嗪片、氯沙坦鉀氫氯噻嗪片。（六）.標(biāo)準(zhǔn)住院日為714天（七）.住院期間檢查項(xiàng)目 入院后13天 （1）.基本檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血。（2）.常規(guī)血生化檢查：肝功能、腎功能、血脂、血尿酸、血糖、電解質(zhì)、凝血功能。（3）.心電圖、胸片、踝肱動(dòng)脈指數(shù)、眼底檢查。：（2）.頭顱CT、腎臟、腎上腺超聲。（八）.出院標(biāo)準(zhǔn) 。（九）.退出單病種治療及臨床路徑原因。，考慮難治性高血壓。，需進(jìn)轉(zhuǎn)院一步檢查明確診斷。，需要轉(zhuǎn)科或延長(zhǎng)住院時(shí)間。八、腦出血（一）適用對(duì)象。第一診斷為高血壓腦出血（ICD10：）行開(kāi)顱血腫清除術(shù)（ICD9CM3：）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范神經(jīng)外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)》（王忠誠(chéng)主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、《神經(jīng)外科學(xué)》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。：明確的高血壓病史和急性顱內(nèi)壓增高癥狀，常出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈及嘔吐，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)意識(shí)障礙。：根據(jù)不同的出血部位，可以出現(xiàn)一些相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如不同程度的偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲、瞳孔改變等：（1）殼核出血：高血壓腦出血最好發(fā)部位，先出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體偏癱，嚴(yán)重時(shí)可進(jìn)展為昏迷，甚至死亡；（2）丘腦出血：一般出現(xiàn)對(duì)側(cè)半身感覺(jué)障礙，當(dāng)內(nèi)囊出血時(shí)也出現(xiàn)偏癱癥狀；（3）小腦出血：由于出血對(duì)腦干的直接壓迫，患者先出現(xiàn)昏迷而非先出現(xiàn)偏癱；（4）腦葉出血：癥狀因血腫所在腦葉不同而有所差異，如額葉可出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱，多發(fā)生于上肢，而下肢和面部較輕；頂葉可出現(xiàn)對(duì)側(cè)半身感覺(jué)障礙；枕葉可出現(xiàn)同側(cè)眼痛和對(duì)側(cè)同向偏盲；顳葉出血如發(fā)生在優(yōu)勢(shì)半球，可出現(xiàn)語(yǔ)言不流利和聽(tīng)力障礙。：（1）頭顱CT掃描：高血壓腦出血的首選檢查，明確出血部位和體積，血腫呈高密度影。23（2）頭顱MRI掃描：不作為首選檢查，有助于鑒別診斷。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范神經(jīng)外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)》（王忠誠(chéng)主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、《神經(jīng)外科學(xué)》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。：（1）患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，雙側(cè)瞳孔不等大等腦疝表現(xiàn)。（2）幕上血腫量＞30ml，中線構(gòu)造移位＞5mm，側(cè)腦室受壓明顯。（3）幕下血腫量＞10ml，腦干或第四腦室受壓明顯。（4）經(jīng)內(nèi)科保守治療無(wú)效，血腫量逐漸增加，無(wú)手術(shù)絕對(duì)禁忌癥。：（1）有嚴(yán)重心臟病或嚴(yán)重肝腎性能不全等，全身狀況差，不能耐受手術(shù)者。（2）腦疝晚期。（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾?。?，需向患者或家屬交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤22天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。： 高血壓腦出血疾病編碼。，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑；腦疝晚期患者不進(jìn)入此路徑。（六）入院檢查項(xiàng)目（入院當(dāng)天）。（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）血型、凝血功能、肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩 24 查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖，胸部X線平片；（4）頭顱CT掃描。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射： ①成人：，一日23次；②對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；③使用本藥前須進(jìn)行皮試。（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射： ①成人：，一日三次；②腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率20ml/min者，每日3次，；肌酐清除率1020ml/min患者，一日2次；肌酐清除率③對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；④使用本藥前須進(jìn)行皮試。（3）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注： ①成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；②對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。，手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗 25 菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。（八）住院恢復(fù)≤21天。：根據(jù)病情及出院前根據(jù)具體情況復(fù)查頭顱CT，了解顱內(nèi)情況；化驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)等。，可行胸部X線平片、B超等檢查。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。，生命體征平穩(wěn)。，與手術(shù)相關(guān)各項(xiàng)化驗(yàn)無(wú)明顯異常。，如生命體征平穩(wěn)，經(jīng)評(píng)估不能短時(shí)間恢復(fù)者，沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥，可以轉(zhuǎn)院繼續(xù)康復(fù)治療。（十一）退出單病種治療及臨床路徑原因。、腦水腫、腦梗塞等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要二次手術(shù)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。、顱內(nèi)感染，出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。、外科疾病，如肺部感染、下肢深靜脈血栓、應(yīng)激性潰瘍等，需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。九、肛瘺（一）適用對(duì)象第一診斷為肛瘺(TCD：BWG050，ICD10：)。行肛瘺切開(kāi)掛線術(shù)（ICD9CM3:）。（二）診斷依據(jù) 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)專科肛腸協(xié)作組肛瘺診療方案進(jìn)行診斷（見(jiàn)附件）。疾病診斷（1）病史：反復(fù)發(fā)作的肛周腫痛、流膿，急性炎癥期可發(fā)熱。（2）局部檢查：視診可見(jiàn)外口形態(tài)、位置和分泌物。淺部肛瘺肛門周圍可觸及索狀物及其行徑。直腸指診可觸及內(nèi)口、凹陷及結(jié)節(jié)。（3）輔助檢查：探針檢查、肛門直腸鏡檢查，必要時(shí)行瘺道造影、直腸腔內(nèi)超聲、CT或MRI定位診斷。證候診斷（辨證分型）（1）濕熱下注：肛周有潰口，經(jīng)常溢膿，膿質(zhì)稠厚，色白或黃，局部紅、腫、熱、痛明顯，按之有索狀物通向肛內(nèi)，可伴有納呆，大便不爽，小便短赤，形體困重，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。（2）正虛邪戀：肛周瘺口經(jīng)常流膿，膿質(zhì)稀薄，肛門隱隱作痛，外口皮色暗淡，時(shí)潰時(shí)愈，按之較硬，多有索狀物通向肛內(nèi)，可伴有神疲乏力，面色無(wú)華，氣短懶言，舌淡、苔薄，脈濡。（3）陰液虧虛：瘺管外口凹陷，周圍皮膚顏色晦暗，膿水清稀，按之有索狀物通向肛內(nèi)，可伴有潮熱盜汗，心煩不寐，口渴，食欲不振，舌紅少津、少苔或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。（三）治療方案的選擇參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)?？聘啬c協(xié)作組肛瘺診療方案進(jìn)行治療（見(jiàn)附件）。診斷明確:肛瘺。禁忌癥：肛門周圍皮膚??；嚴(yán)重的肺結(jié)核、梅毒；嚴(yán)重心、腦、肺疾病患者；嚴(yán)重肝、腎疾病或血液病患者；不能配合手術(shù)的精神病患者；惡性腫瘤并發(fā)的肛瘺。對(duì)于有明確禁忌癥者，先治療原發(fā)病，可予以對(duì)癥治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日≤20天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)第一診斷必須符合ICD10：；無(wú)手術(shù)禁忌癥；當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理也不影響 第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑?；颊咄饨邮苁中g(shù)。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1 天，所必須的檢查項(xiàng)目血、尿、糞三大常規(guī)；凝血功能檢查；備選項(xiàng)目：感染性疾病篩查如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒；既往病史患者予以查：肝腎功能、血糖、電解質(zhì)檢查、肝膽脾B超檢查；心電圖；胸部X線片。（七）抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）應(yīng)用抗菌藥物；術(shù)前按感染性疾病選擇使用抗菌藥物；術(shù)后視傷口情況合理使用抗菌藥物；必要時(shí)肛瘺分泌物細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏試驗(yàn)。（八）手術(shù)日為入院第2天。麻醉方式：局麻、腰俞穴麻醉或鞍麻。手術(shù)方式：肛瘺切開(kāi)掛線術(shù)。必要時(shí)輸血。病理：術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤18天。連續(xù)英模外麻醉術(shù)后返回病房暫禁飲食6小時(shí)后，開(kāi)始進(jìn)食流食、流食，進(jìn)而恢復(fù)至普食（忌食辛辣刺激、易上火之品）。術(shù)后第二天傷口換藥，中藥熏洗（我科自制中藥協(xié)議方：消痔飲、痔瘺洗劑）；必要時(shí)予以辨證運(yùn)用中藥制劑；術(shù)后視傷口情況合理使用抗菌藥物；（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、傷口愈合情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）患者一般情況良好。傷口生長(zhǎng)良好，肛門腫痛流膿癥狀消失，部分患者出院后根據(jù)傷口情況予以510天院后傷口換藥。（十一）退出單病種治療及臨床路徑原因。對(duì)臨床路徑實(shí)施過(guò)程中，因任何因素導(dǎo)致的未能按臨床路徑履行流程的病例，包括患者在認(rèn)知與知情同意/簽名時(shí)不同意者，均作為變異情況。十、皰疹性咽峽炎（一）適用對(duì)象。第一診斷為皰疹性咽峽炎（ICD10：）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）?！驹\斷要點(diǎn)】，但以17歲多發(fā)。，常突然發(fā)熱及咽痛。熱程大都24天，咽痛重者可影響吞咽。、腹痛、肌痛及嘔吐、咳嗽等癥狀。，偶有延至2周者。大都預(yù)后良好，偶有腮腺炎、心肌炎等并發(fā)癥。但極少數(shù)病情進(jìn)展迅速，可合并腦干腦炎、肺水腫、肺出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。、散在灰白色皰疹，直徑12mm，周圍有紅暈，23日后皰疹加劇擴(kuò)大，不久皰疹破潰，形成黃色潰瘍。，隨后出現(xiàn)掌心、足底、臀部及膝部紅色皮疹或皰疹。：多數(shù)白細(xì)胞總數(shù)正常。如白細(xì)胞總數(shù)升高（＞10109/ L）和或中性百分比升高(＞80%)，靜脈血CRP升高（＞10mg/dL）及指血CRP（＞20mg/L）明顯高于正常，可考慮合并細(xì)菌感染。（三）治療方案：常用藥物包括雙黃連粉針、喜炎平及干擾素等。如:頭孢硫脒、大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢哌酮舒巴坦等。：因咽部疼痛而吞咽困難者可予開(kāi)喉劍噴喉部、流質(zhì)飲食及補(bǔ)液治療。：如考慮合并腦炎等可應(yīng)用IVIG（靜脈用丙種球蛋白）。、呼吸支持、循環(huán)支持等特殊治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日：輕癥為47天；重癥病程視病情而定。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。： 皰疹性咽峽炎疾病編碼。，