【文章內(nèi)容簡介】 作類型及嚴重程度、心肌缺血持續(xù)時間、心電圖和心肌損傷標(biāo)記物測定結(jié)果，分為低、中、高危三個組別。：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調(diào)脂藥物。：在強化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高?；颊呖蓛?yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）。（1）PCI：有下列情況時，可于2小時內(nèi)緊急行冠狀動脈造影，對于無嚴重合并疾病、冠狀動脈病變適合PCI的患者，實施PCI治療：①在強化藥物治療的基礎(chǔ)上，靜息或小運動量時仍有反復(fù)的心絞痛或缺血發(fā)作；②心肌標(biāo)志物升高（TNT 或TNI）；③新出現(xiàn)的ST段明顯壓低；④心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣返流；⑤血流動力學(xué)不穩(wěn)定；⑥持續(xù)性室性心動過速。無上述指征的中高危患者可于入院后1248小時內(nèi)進行早期有創(chuàng)治療。（2）CABG：對于左主干病變，3支血管病變，或累及前降支的2支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者優(yōu)先選擇CABG。：在強化藥物治療后仍有心肌缺血復(fù)發(fā)，在完成冠狀動脈造影和血運重建前血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者,可應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。：對于低?；颊?，可優(yōu)先選擇保守治療，在強化藥物治療的基礎(chǔ)上，病情穩(wěn)定后可進行負荷試驗檢查，擇期冠脈造影和血運重建治療。，控制危險因素。（四）標(biāo)準住院日為714天。（五）進入路徑標(biāo)準。（ICD10：）疾病編碼。、急性肺栓塞、心包炎等疾病。，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）08天。：（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血；（2）凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標(biāo)志物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸片、超聲心動圖。：（1）腦鈉肽、D二聚體、血氣分析、血沉、C反應(yīng)蛋白或高敏C反應(yīng)蛋白；（2）24小時動態(tài)心電圖、心臟負荷試驗、心肌缺血評估（低危、非急診血運重建患者）。（七）選擇用藥。：常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷。對擬行介入治療的中、高危患者，可考慮靜脈應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。：低分子肝素或普通肝素等。：β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時，可靜脈注射嗎啡。：早期應(yīng)用他汀類藥物。（ACEI） ：用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。如無禁忌癥或低血壓，應(yīng)在24小時內(nèi)口服。不能耐受者可選用ARB治療。：伴隨疾病的治療藥物等。（八）手術(shù)日為入院第010天（如需要進行手術(shù)）。：局部麻醉。：冠狀動脈造影＋支架置入術(shù)。 ：冠狀動脈內(nèi)支架。 ：抗血栓藥（肝素化，必要時可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。（九）術(shù)后住院恢復(fù)35天。：生命體征檢查、心電圖、心電監(jiān)測、穿刺部位的檢查。：心電圖、心肌損傷標(biāo)記物、血常規(guī)、尿常規(guī)。必要時根據(jù)需要復(fù)查：大便潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動圖、胸片、血氣分析。，必要時行血流動力學(xué)監(jiān)測和IABP支持。，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。（十）出院標(biāo)準。，心肌缺血癥狀得到有效控制，心功能穩(wěn)定。 。 。（十一）變異及原因分析。 急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD10：）行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD9CM3:）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準住院日714天發(fā)病時間： 年 月 日 時 分 到達急診科時間： 年 月 日 時 分時間到達急診科（0—10分鐘）到達急診科（0—30分鐘）到達急診科（0—60分鐘）主要診療活動? 完成病史采集與體格檢查? 描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，評價初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖? 明確診斷，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷，有禁忌除外? 開始“常規(guī)治療”（參見非ST段抬高性心肌梗死診斷與常規(guī)治療）? 心血管內(nèi)科專科醫(yī)師急會診? 迅速危險分層，評估盡早血運重建治療或“保守治療”的適應(yīng)癥和禁忌癥? 確定急診冠脈造影及血運重建（直接PCI和急診CABG）治療方案? 對于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，盡快將病人轉(zhuǎn)入CCU繼續(xù)治療，再次評估早期血運重建的必要性及風(fēng)險需行“急診冠造和血運重建”的高?；颊撸? 向患者及其家屬交待病情和治療措施? 簽署“手術(shù)知情同意書”? 落實術(shù)前服用足量的抗血小板藥物? 腎功能不全者術(shù)前水化? 保證生命體征和重要臟器功能? 開始“急診冠造和血運重建”治療? 手術(shù)后患者轉(zhuǎn)入CCU或外科恢復(fù)室繼續(xù)治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:? 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）臨時醫(yī)囑:? 吸氧? 描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖? 血清心肌標(biāo)志物測定? 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+鏡檢? 血脂、血糖、血沉、凝血功能、電解質(zhì)、? 建立靜脈通道? 非ST段抬高性心肌梗死“常規(guī)治療”長期醫(yī)囑:? 非ST抬高心肌梗死護理常規(guī)? 一級護理或特級護理? 記24小時出入量? 臥床? 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）? 吸氧? 鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡? 靜脈滴注硝酸甘油長期醫(yī)囑:? 同前? 急診血運重建治療臨時醫(yī)囑：? 備皮? 造影劑皮試? 術(shù)前鎮(zhèn)靜? 預(yù)防性抗感染（必要時）? 足量使用抗血小板藥物主要護理工作? 協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號、交費和辦理“入院手續(xù)”等工作? 靜脈取血? 非ST段抬高心肌梗死護理常規(guī)? 特級護理? 非ST段抬高心肌梗死護理常規(guī)? 特級護理病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名　　　 時間住院第1天（CCU）住院第2天（CCU）住院第3天(CCU)主要診療工作? 監(jiān)測生命體征及有無呼吸急促、皮疹等過敏狀態(tài)? 觀察患者病情變化（穿刺點及周圍情況、心電圖變化、血色素及心肌損傷標(biāo)志物變化）? 上級醫(yī)師查房：危險性分層、監(jiān)護強度和治療效果評估? 確定下一步診療方案? 完成病歷及上級醫(yī)師查房記錄? 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥? 預(yù)防感染（必要時）? 在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，再次危險分層，中、高?；颊邞?yīng)在入院后1248小時內(nèi)完成冠脈造影和血運重建? 繼續(xù)重癥監(jiān)護? 觀察患者病情變化? 上級醫(yī)師查房：效果評估和診療方案調(diào)整? 完成病歷書寫及上級醫(yī)師查房記錄? 繼續(xù)非ST段抬高性心肌梗死常規(guī)藥物治療? 對于保守治療患者，隨時評價進行急診血運重建的必要性，并強化抗心肌缺血藥物治療? 繼續(xù)重癥監(jiān)護? 心電監(jiān)測? 上級醫(yī)師查房? 完成病程記錄? 繼續(xù)和調(diào)整藥物治療? 確定患者可否轉(zhuǎn)出CCU，轉(zhuǎn)出者完成轉(zhuǎn)科記錄 ? 低危患者在觀察期間未再出現(xiàn)心肌缺血及左心衰竭的臨床表現(xiàn)，可留院觀察2448小時后出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:? 非ST段抬高性心肌梗死護理常規(guī)? 病危通知 ? 一級護理或特級護理? 流食或半流食? 吸氧? 臥床? 保持大便通暢? 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素28天? β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）? ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）? 硝酸酯類藥物? 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合? 調(diào)脂治療：他汀類藥物? 鈣拮抗劑（必要時）臨時醫(yī)囑:? 心電圖、床旁胸片、超聲心動圖? 動態(tài)監(jiān)測心肌損傷標(biāo)志物? 感染性疾病篩查長期醫(yī)囑:? 非ST段抬高性心肌梗死護理常規(guī)? 一級護理或特級護理? 臥床或床旁活動? 半流食或低鹽低脂普食? 重癥監(jiān)護? 保持大便通暢? 藥物治療同前臨時醫(yī)囑:? 心電圖? 心肌損傷標(biāo)志物長期醫(yī)囑:? 非ST段抬高性心肌梗死護理常規(guī)? 一級護理或特級護理? 臥床或床旁活動? 低鹽低脂普食? 保持大便通暢? 藥物治療同前臨時醫(yī)囑:? 心電圖? 心肌損傷標(biāo)志物主要護理工作? 疾病恢復(fù)期心理與生活護理? 根據(jù)患者病情和危險性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動? 配合急救和診療? 生活與心理護理? 指導(dǎo)恢復(fù)期康復(fù)和鍛煉? 生活與心理護理? 康復(fù)和二級預(yù)防宣教? 辦理轉(zhuǎn)出CCU事項病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名　　　 時間住院第46天（普通病房第13天）住院第79天（普通病房第25天）住院第814天（出院日）主要診療工作? 上級醫(yī)師查房：心功能和治療效果評估? 確定下一步治療方案? 完成上級醫(yī)師查房記錄? 完成轉(zhuǎn)科記錄? 血運重建術(shù)（PCI或CABG）術(shù)后治療? 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥? 上級醫(yī)師查房與診療評估? 完成上級醫(yī)師查房記錄? 預(yù)防并發(fā)癥? 再次血運重建治療評估；包括PCI、CABG? 完成擇期PCI? 復(fù)查相關(guān)檢查? 心功能再評價? 治療效果、預(yù)后和出院評估? 通知患者及其家屬出院? 向患者交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期? 將“出院總結(jié)”交給患者? 通知出院處? 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:? 非ST段抬高性心肌梗死護理常規(guī)? 二級護理 ? 床旁活動? 低鹽低脂普食? 藥物治療同前，根據(jù)情況調(diào)整長期醫(yī)囑:? 非ST段抬高性心肌梗死護理常規(guī)? 二級護理 ? 室內(nèi)或室外活動? 低鹽低脂普食? 藥物治療同前，根據(jù)情況調(diào)整臨時醫(yī)囑：? 心電圖、超聲心動圖、胸片? 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)? 肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能出院醫(yī)囑:? 改善生活方式? 低鹽低脂普食? 適當(dāng)運動? 控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險因素? 定期復(fù)查? 出院帶藥：β受體阻滯劑、ACEI、硝酸酯類藥物、阿司匹林、他汀類藥物、鈣拮抗劑（根據(jù)情況）主要護理工作? 心理與生活護理? 根據(jù)患者病情和危險性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動? 二級預(yù)防教育? 疾病恢復(fù)期心理與生活護理? 根據(jù)患者病情和危險性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動? 二級預(yù)防教育? 出院準備指導(dǎo)? 幫助病人辦理出院手續(xù)、交費等事項? 出院指導(dǎo)病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名　　　急性左心功能衰竭臨床路徑（2009年版）急性左心功能衰竭臨床路徑標(biāo)準住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性左心功能衰竭（ICD10：）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南心血管內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《歐洲急性心力衰竭臨床診療指南》：呼吸困難（端坐呼吸）。：肺部干濕性羅音。：胸片呈肺淤血或肺水腫表現(xiàn)，超聲心動圖提示心臟擴大、心功能嚴重低下，心電圖可出現(xiàn)嚴重心肌缺血的客觀證據(jù)。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南心血管內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《歐洲急性心力衰竭臨床診療指南》：取坐位，吸氧，心電、血壓和指端氧飽和度監(jiān)測。：根據(jù)病情使用嗎啡。：利尿劑和血管擴張劑的應(yīng)用。：若血壓降低（收縮壓≤90mmHg），使用血管活性藥物。：無禁忌證、必要時可使用。：解痙平喘、糖皮質(zhì)激素。：治療原發(fā)病和誘因。：必要時可給予氣管插管和呼吸機輔助呼吸、血液超濾等治療。（四）標(biāo)準住院日為714天。（五）進入路徑標(biāo)準。：。，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可進入路徑。（六）必需的檢查項目。、尿常規(guī)。、電解質(zhì)、血糖、心力衰竭的生化標(biāo)志物（如BNP或NTPro BNP）、血清心肌損傷標(biāo)志物（如TNT或TNI、CKMB）、凝血功能、D二聚體、血氣分析。、心電監(jiān)測、床旁胸片及超聲心動圖。（七）出院標(biāo)準。，可平臥。、肺淤血征象明顯改善或正常。（八）變異及原因分析。，需氣管插管及人工呼吸機輔助呼吸。 急性左心功能衰竭臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性左心衰竭（ICD10：）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 標(biāo)準住院日714天發(fā)病時間： 年 月 日 時 分 到達急診時間： 年 月 日 時 分時間到達急診科30分鐘內(nèi)到達急診科30120分鐘主要診療工作? 完成病史采集與體格檢查? 描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖并對其作出評價? 生命體征監(jiān)測，完善檢查? 對急性左心衰作出初步診斷和病情判斷? 向患者家屬交待病情? 心內(nèi)科?？漆t(yī)師會診? 持續(xù)心