【文章內(nèi)容簡介】 醫(yī)院最高管理者決定并發(fā)布管理和服務(wù)承諾，負(fù)責(zé)對(duì)遵守承諾情況監(jiān)督、考核。 醫(yī)院管理層、各職能部門和科室主管負(fù)責(zé)向員工宣傳、教育，貫徹實(shí)施及考評(píng)監(jiān)督。 醫(yī)院全體員工必須牢記承諾的內(nèi)容，做誠信守諾的模范員工 。 管理承諾 醫(yī)院最高管理者采取所有的必要的措施（包括培訓(xùn)、會(huì)議、板報(bào)宣傳、文件等方式），確保有關(guān)顧客要求、法律法規(guī)要求的重要性為醫(yī)院各級(jí)人員所理解，并在工作中嚴(yán)格遵守。 制定醫(yī)院的質(zhì)量方針。 確保醫(yī)院質(zhì)量目標(biāo)的制定，以及科室質(zhì)量目標(biāo)的展開。 定期進(jìn)行管理評(píng)審，確保質(zhì)量管理體系的適宜性、有效性和充分性。 確保每一項(xiàng)質(zhì)量活動(dòng)資源的獲得。經(jīng)過培訓(xùn)的人員、資金、設(shè)施、設(shè)備、技術(shù)、方法、環(huán)境、信息，保證質(zhì)量管理體系有效進(jìn)行，滿足顧客需求。 在管理層中任命管理者代表。 服務(wù)承諾 實(shí)行專家門診、住院、手術(shù) “一條龍 ”的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療技術(shù)放心； 提供 “賓館式 ”醫(yī)院設(shè)施，休養(yǎng)環(huán)境放心； 瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院 程 序 文 件 文件編號(hào)： LZZYY/QP5101 版 次： QP/AO 修改狀態(tài)： 0 頁 碼：第 2頁 共 2頁 實(shí)行 “五星級(jí) ”模式服務(wù)，服務(wù)質(zhì)量放心； 實(shí)行住院 “一日清單制 ”，診療收費(fèi)放心； 實(shí)行單病種計(jì)劃治療，按時(shí)出院放心； 建立綠色急救通道，急救及時(shí)放心； 開展家庭病床服務(wù)，出院后服務(wù)放心； 實(shí)行六元錢一日 “包餐制 ”，飲食衛(wèi)生放心； 拒絕紅包、吃請(qǐng)、假藥、推諉病人，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)放心； 開通 “315”專線監(jiān)督電話，投訴處理放心。 管理控制程序 醫(yī)院將管理承諾寫入《質(zhì)量手冊(cè)》，將服務(wù)承諾公示于醫(yī)院大廳，以利醫(yī)院員工和顧客監(jiān)督。 對(duì)醫(yī)院管理者和員工進(jìn)行誠信守諾的教育，定期考核承諾的內(nèi)容，并作記錄，使其在工作中能牢記承諾的內(nèi)容。 醫(yī)院管理者和員工按承諾的 內(nèi)容自覺約束自己的行為，不說違背承諾的話，不做違背承諾的事。 承諾是鐵的紀(jì)律，違背承諾者將受到嚴(yán)厲的追究與處理，直到受到辭退的處罰。 醫(yī)院最高管理者應(yīng)根據(jù)顧客需求、醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)療市場(chǎng)、人員素質(zhì)的變化對(duì)承諾內(nèi)容做相應(yīng)的修改和補(bǔ)充。 《鳳凰醫(yī)院集團(tuán)醫(yī)院管理模式 2020 年版》 醫(yī)院醫(yī)德行風(fēng)檢查記錄 會(huì)議記錄 培訓(xùn)記錄 瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院 程 序 文 件 文件編號(hào)： LZZYY/QP5411 版 次： QP/AO 修改狀態(tài)： 0 頁 碼：第 1頁 共 4頁 醫(yī)院質(zhì)量目標(biāo)管理控制程序 對(duì)醫(yī)院質(zhì)量目標(biāo)的編制依據(jù)、內(nèi)容及實(shí)施程序和方法等做出規(guī)定。 通過對(duì)質(zhì)量目標(biāo)的管理，使醫(yī)院的質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)得以貫徹和實(shí)現(xiàn)。 適用醫(yī)院總體質(zhì)量目標(biāo)和科室質(zhì)量目標(biāo)管理 醫(yī)院管理者代表負(fù)責(zé)醫(yī)院年度總體質(zhì)量目標(biāo)的決策和批準(zhǔn)，并對(duì)其完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。 質(zhì)管科負(fù)責(zé)醫(yī)院總體質(zhì)量目標(biāo)的制定、科室質(zhì)量目標(biāo)的展開與實(shí)施監(jiān)督、檢查考核。 部門和科室根據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量目標(biāo)，展開制定本科室的質(zhì)量目標(biāo)，并制 定完成的質(zhì)量計(jì)劃，組織實(shí)施，支撐醫(yī)院總體質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。 有關(guān)職能部門和科室在相應(yīng)的管理職責(zé)范圍內(nèi)，對(duì)科室進(jìn)行質(zhì)量目標(biāo)完成情況的測(cè)量、考核與匯總，并負(fù)責(zé)提供有關(guān)質(zhì)量目標(biāo)的管理數(shù)據(jù)和信息。 質(zhì)管科負(fù)責(zé)匯總、分析醫(yī)院總體質(zhì)量目標(biāo)和科室質(zhì)量目標(biāo)的完成情況，并向管理評(píng)審提交報(bào)告。 醫(yī)院質(zhì)量目標(biāo)作為醫(yī)院質(zhì)量方針與過程之間的橋梁，提供體系和過程關(guān)注的焦點(diǎn)，是規(guī)定醫(yī)療服務(wù)預(yù)期的結(jié)果，評(píng)價(jià)體系和過程效果的依據(jù)。具體管理控制程序如下： 制定醫(yī)院質(zhì)量方針 醫(yī)院最高管理者根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展制定出醫(yī)院 的質(zhì)量方針，并確保其為醫(yī)院各部門和科室人員所理解和實(shí)施。 制定醫(yī)院總體年度質(zhì)量目標(biāo) 醫(yī)院管理者代表根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量方針，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際，制定醫(yī)院的總體年度質(zhì)量目標(biāo)，將其納入醫(yī)院的質(zhì)量手冊(cè)。 瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院 文件編號(hào)： LZZYY/QP5411 版 次： QP/AO 程 序 文 件 修改狀態(tài)： 0 頁 碼：第 2頁 共 4頁 質(zhì)量目標(biāo)編制的依據(jù) 顧客的期望和市場(chǎng)信息反饋。 本年度的目標(biāo)、上年度質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)情況、服務(wù)滿足要求的程 序以及質(zhì)量管理體系中存在的薄弱環(huán)節(jié)。 國家有關(guān)的法律法規(guī)與政策。 有關(guān)醫(yī)療服務(wù)工作的決策。 質(zhì)量管理數(shù)據(jù)和信息。 質(zhì)量目標(biāo)的內(nèi)容 滿足醫(yī)院產(chǎn)品質(zhì)量要求的內(nèi)容，如符合性／可信性／可用性／安全性，合格率，環(huán)境影響等； 滿足醫(yī)院其他要求的內(nèi)容，如準(zhǔn)時(shí)交付，產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)后活動(dòng)，價(jià)格和壽命周期等； 持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容，如顧客滿意與改進(jìn)，產(chǎn)品／過程改進(jìn)，顧客投訴的處置與改進(jìn)，效率／成本改進(jìn)等； 對(duì)質(zhì)量目標(biāo)的要求，如與質(zhì)量方針保持一致，可測(cè)量／可操作／可評(píng)審，便于理解和溝通。 質(zhì)量目標(biāo)的審批 由管理者代表主持召開會(huì)議，審議“質(zhì)量目標(biāo)”草案，形成正式的“質(zhì)量目標(biāo)”，報(bào)醫(yī)院最高管理者批準(zhǔn)后，下發(fā)實(shí)施。 質(zhì)量目標(biāo)的展開 質(zhì)管科根據(jù)批準(zhǔn)的醫(yī)院的總體年度質(zhì)量目標(biāo)，在相關(guān)職能部門和科室層次上將質(zhì)量目標(biāo)展開，分解量化到各相關(guān)部門，建立部門和科室的年度質(zhì)量目標(biāo)，編制目標(biāo)責(zé)任展開表，報(bào)管理者代表批準(zhǔn)。 質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)施 各相關(guān)部門和科室結(jié)合各自的具體情況（也可進(jìn)一步展開到崗位）編制實(shí)施措施，把質(zhì)量目標(biāo)轉(zhuǎn)化為各自的工作任務(wù)，制定實(shí)施工作計(jì)劃，提交給相應(yīng)的職能管 理部門，并報(bào)質(zhì)管科備案。 瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院 文件編號(hào)： LZZYY/QP5411 程 序 文 件 版 次： QP/AO 修改狀態(tài)： 0 頁 碼：第 3頁 共 4頁 質(zhì)量目標(biāo)的溝通 溝通的目的：通過貫徹質(zhì)量目標(biāo)，效果反饋，促進(jìn)員工目標(biāo)管理的參與程度。 溝通的方式 a)規(guī)定質(zhì)量目標(biāo)； b)展開職能（部門）／層次（崗位）／過程目標(biāo)； c)要求納入過程規(guī)范； d)進(jìn)行實(shí)施運(yùn)作； e)進(jìn)行監(jiān)視／測(cè)量； f)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，效果反饋。 質(zhì)量目 標(biāo)的調(diào)整 在質(zhì)量目標(biāo)實(shí)施過程中，如遇到客觀原因而不能如期實(shí)現(xiàn)目標(biāo)項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)及時(shí)向質(zhì)管科提出調(diào)配申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院管理者代表批準(zhǔn)后，予以調(diào)整。 質(zhì)量目標(biāo)的評(píng)審 日常評(píng)審：各職能管理部門每月將質(zhì)量目標(biāo)的完成情況進(jìn)行日常評(píng)審，系統(tǒng)地對(duì)不同職能／層次的質(zhì)量目標(biāo)進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)、數(shù)據(jù)匯總與逐項(xiàng)分析，將評(píng)審結(jié)果交到醫(yī)院質(zhì)管科，由質(zhì)管科統(tǒng)一匯總，提交給管理者代表。 管理評(píng)審：質(zhì)管科將年度質(zhì)量目標(biāo)完成情況提交給定期召開的管理評(píng)審會(huì)議，進(jìn)行管理評(píng)審，評(píng)審質(zhì)量目標(biāo)的適宜性、有效性和充分性，確定是否修訂、完善與改 進(jìn)。 質(zhì)量目標(biāo)的檢查、考核 質(zhì)管科每半年對(duì)質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)施情況進(jìn)行一次檢查，指導(dǎo)、協(xié)調(diào)和解決實(shí)施過程中的問題，以確保醫(yī)院總體質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)； 瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院 程 序 文 件 文件編號(hào)： LZZYY/QP5411 版 次： QP/AO 修改狀態(tài)： 0 頁 碼：第 4頁 共 4頁 質(zhì)量審核人員依照審核計(jì)劃，對(duì)各部門質(zhì)量目標(biāo)的完成情況進(jìn)行抽查監(jiān)督，并將其結(jié)果及時(shí)報(bào)告質(zhì)量管理科和責(zé)任部門； 質(zhì)管科根據(jù)檢查考核、抽查監(jiān)督的結(jié)果 ，依據(jù)醫(yī)院對(duì)質(zhì)量獎(jiǎng)懲的規(guī)定，對(duì)質(zhì)量目標(biāo)實(shí)施好的部門／科室予以激勵(lì)。 質(zhì)量目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的情況，應(yīng)記錄存檔。 ISO9001： 2020 標(biāo)準(zhǔn) ISO9002： 1994／ EN46002： 1996／ ISO13488： 1996 標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院質(zhì)量管理體系策劃 醫(yī)院質(zhì)量目標(biāo)責(zé)任展開表 醫(yī)院質(zhì)量目標(biāo)檢查記錄 醫(yī)院科室質(zhì)量目標(biāo)測(cè)量、分析報(bào)告 瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院 程 序 文 件 文件編號(hào)： LZZYY/QP5421 版 次： QP/AO 修改狀態(tài)： 0 頁 碼：第 1頁 共 3頁 醫(yī)院質(zhì)量管理體系質(zhì)量策劃程序 醫(yī)院質(zhì)量管理體系策劃的目的是實(shí)現(xiàn) ISO9001： 2020， ISO9002： 1994/ EN46002： 1996/ISO13488： 1996 條款的總要求和質(zhì)量目標(biāo)。具體任務(wù)包括： 根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量方針，建立質(zhì)量目標(biāo)； 確定醫(yī)院質(zhì)量管理體系所需的過程，并按照過程方法管理質(zhì)量管理體系； 確定所需要的資源、文件； 確定所需的測(cè)量、監(jiān)控、分析活動(dòng)； 質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進(jìn)。 適用于醫(yī)院質(zhì)量管理 體系的所有過程。 醫(yī)院最高管理者主持醫(yī)院質(zhì)量管理體系的總體策劃，根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量目標(biāo)，配置必要的資源，批準(zhǔn)有關(guān)部門編制的質(zhì)量策劃輸出文件； 管理者代表具體負(fù)責(zé)質(zhì)量策劃工作，并審核相關(guān)部門為質(zhì)量體系總體策劃和后續(xù)具體策劃編制的有關(guān)文件； 質(zhì)管科負(fù)責(zé)組織各有關(guān)部門進(jìn)行質(zhì)量體系策劃，編寫相應(yīng)的策劃文件，并對(duì)實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督檢查； 各部門負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)組織本部門的質(zhì)量策劃及監(jiān)督檢查。 選擇質(zhì)量管理體系策劃的時(shí)機(jī) a)建立醫(yī)院質(zhì)量管理體系； b)改進(jìn)或者更新現(xiàn)有的質(zhì)量管 理體系，如質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)的修訂，質(zhì)量管理體系運(yùn)行中發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存的問題或預(yù)測(cè)到可能發(fā)生的問題，提高質(zhì)量管理的有效性和顧客的滿意程度，醫(yī)院質(zhì)量方針的修訂等； c)為滿足新的要求，調(diào)整、充實(shí)現(xiàn)存的質(zhì)量管理體系，如新產(chǎn)品或顧客提出的新要求，新技術(shù)、新過程和新設(shè)施的采用，相關(guān)法規(guī)修訂后的要求，醫(yī)院內(nèi)部結(jié)構(gòu)的變化等； 瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院 程 序 文 件 文件編號(hào)： LZZYY/QP5421 版 次： QP/AO 修改狀態(tài)： 0 頁 碼：第 2頁 共 3頁 d)醫(yī)院管理體系的一體 化，如與醫(yī)院原有的其他管理體系融合時(shí)，對(duì)質(zhì)量管理體系的調(diào)整。 質(zhì)量管理體系策劃的輸入 醫(yī)院質(zhì)量管理體系策劃的輸入應(yīng)文件化，一般包括： a)醫(yī)院的質(zhì)量方針； b)醫(yī)院顧客的需要和期望； c)相關(guān)的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和合同規(guī)定的產(chǎn)品要求； d)現(xiàn)存的質(zhì)量管理體系的表現(xiàn)； e)存在的問題和改進(jìn)的機(jī)會(huì)。 醫(yī)院質(zhì)量管理體系策劃的內(nèi)容 a)病人的需求； b)醫(yī)院的核心競(jìng)爭力和品牌特色； c)醫(yī)療服務(wù)應(yīng)達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)； d)醫(yī)療服務(wù)的程序和規(guī)范要求； e)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的檢查、改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)及必需的質(zhì)量記錄； f)為提供醫(yī)療服 務(wù)所需進(jìn)行的培訓(xùn)及應(yīng)配備的資源； g)組織變更時(shí)，如何確保質(zhì)量管理體系仍能得到保持。 質(zhì)量管理體系策劃的輸出 醫(yī)院質(zhì)量管理體系策劃的輸出應(yīng)文件化，需要確定： a)質(zhì)量目標(biāo)及相應(yīng)的指標(biāo)； b)質(zhì)量管理體系過程和要求； c)所需的文件和記錄； d)所需的各類資源； e)實(shí)施策劃結(jié)果所需的職責(zé)分配及人員的培訓(xùn)； f)繼續(xù)策劃的需要。 醫(yī)院質(zhì)量管理體系策劃的控制 質(zhì)量策劃輸出文件的管理 a)質(zhì)量策劃輸出文件要符合質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)，并與醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)過程的策劃及其它質(zhì)量管理體系文件的內(nèi)容協(xié)調(diào) 一致； b)已有的質(zhì)量文件中的內(nèi)容可被引用，并根據(jù)特殊的要求增加新的內(nèi)容； 瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院 程 序 文 件 文件編號(hào)： LZZYY/QP5421 版 次： QP/AO 修改狀態(tài)： 0 頁 碼：第 3頁 共 3頁 c)輸出文件由質(zhì)管科組織各部門負(fù)責(zé)人編制，經(jīng)管理者代表審核、最高管理者批準(zhǔn)后，以受控文件形式發(fā)放到相關(guān)部門； d)輸出文件的封面必須寫明策劃的項(xiàng)目名稱及編號(hào)、編制人、審核人、批準(zhǔn)人、發(fā)布日期； e)質(zhì)量策劃所形成的相關(guān)文件，由質(zhì)管科負(fù)責(zé)存檔保存。 質(zhì)量策劃的實(shí)施、監(jiān)督檢查和更改 a)各科室在執(zhí)行中應(yīng)按照質(zhì)量策劃規(guī)定的內(nèi)容、進(jìn)度、要求進(jìn)行控制，并將執(zhí)行情況、存在問題等及時(shí)反饋到質(zhì)管科。 b)質(zhì)管科對(duì)質(zhì)量策劃實(shí)施情況進(jìn)行檢查和驗(yàn)證，協(xié)調(diào)相應(yīng)的資源，并填寫《醫(yī)院質(zhì)量策劃實(shí)施情況檢查表》，報(bào)告最高管理者。 c)輸出文件的更改應(yīng)在受控狀態(tài)下進(jìn)行，應(yīng)由更改部門填寫《文件更改申請(qǐng)》，經(jīng)管理者代表批準(zhǔn)后，按文件控制程序執(zhí)行；在文件更改期間，應(yīng)保持醫(yī)院質(zhì)量管理體系的完整運(yùn)行。 外來文件 ISO9001： 2020 質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn) ISO9002： 1994／ EN46002： 1996／ ISO13488： 1996 質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院質(zhì)量管理體系策劃項(xiàng)目書 醫(yī)院質(zhì)量管理體系策劃表單 醫(yī)院質(zhì)量管理體系質(zhì)量監(jiān)控點(diǎn) 醫(yī)院質(zhì)量策劃實(shí)施情況檢查表 瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院 程 序 文 件 文件編號(hào)： LZZYY/QP5531 版 次： QP/AO 修改狀態(tài)： 0 頁 碼：第 1頁