【文章內(nèi)容簡介】 醫(yī)院最高管理者決定并發(fā)布管理和服務承諾，負責對遵守承諾情況監(jiān)督、考核。 醫(yī)院管理層、各職能部門和科室主管負責向員工宣傳、教育，貫徹實施及考評監(jiān)督。 醫(yī)院全體員工必須牢記承諾的內(nèi)容，做誠信守諾的模范員工 。 管理承諾 醫(yī)院最高管理者采取所有的必要的措施（包括培訓、會議、板報宣傳、文件等方式），確保有關顧客要求、法律法規(guī)要求的重要性為醫(yī)院各級人員所理解，并在工作中嚴格遵守。 制定醫(yī)院的質(zhì)量方針。 確保醫(yī)院質(zhì)量目標的制定，以及科室質(zhì)量目標的展開。 定期進行管理評審，確保質(zhì)量管理體系的適宜性、有效性和充分性。 確保每一項質(zhì)量活動資源的獲得。經(jīng)過培訓的人員、資金、設施、設備、技術、方法、環(huán)境、信息，保證質(zhì)量管理體系有效進行，滿足顧客需求。 在管理層中任命管理者代表。 服務承諾 實行專家門診、住院、手術 “一條龍 ”的醫(yī)療服務，醫(yī)療技術放心； 提供 “賓館式 ”醫(yī)院設施，休養(yǎng)環(huán)境放心； 瀘州醫(yī)學院附屬中醫(yī)醫(yī)院 程 序 文 件 文件編號： LZZYY/QP5101 版 次： QP/AO 修改狀態(tài)： 0 頁 碼：第 2頁 共 2頁 實行 “五星級 ”模式服務，服務質(zhì)量放心； 實行住院 “一日清單制 ”，診療收費放心； 實行單病種計劃治療，按時出院放心； 建立綠色急救通道，急救及時放心； 開展家庭病床服務，出院后服務放心； 實行六元錢一日 “包餐制 ”，飲食衛(wèi)生放心； 拒絕紅包、吃請、假藥、推諉病人，醫(yī)德醫(yī)風放心； 開通 “315”專線監(jiān)督電話，投訴處理放心。 管理控制程序 醫(yī)院將管理承諾寫入《質(zhì)量手冊》，將服務承諾公示于醫(yī)院大廳，以利醫(yī)院員工和顧客監(jiān)督。 對醫(yī)院管理者和員工進行誠信守諾的教育，定期考核承諾的內(nèi)容，并作記錄，使其在工作中能牢記承諾的內(nèi)容。 醫(yī)院管理者和員工按承諾的 內(nèi)容自覺約束自己的行為，不說違背承諾的話，不做違背承諾的事。 承諾是鐵的紀律，違背承諾者將受到嚴厲的追究與處理，直到受到辭退的處罰。 醫(yī)院最高管理者應根據(jù)顧客需求、醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)療市場、人員素質(zhì)的變化對承諾內(nèi)容做相應的修改和補充。 《鳳凰醫(yī)院集團醫(yī)院管理模式 2020 年版》 醫(yī)院醫(yī)德行風檢查記錄 會議記錄 培訓記錄 瀘州醫(yī)學院附屬中醫(yī)醫(yī)院 程 序 文 件 文件編號： LZZYY/QP5411 版 次： QP/AO 修改狀態(tài)： 0 頁 碼：第 1頁 共 4頁 醫(yī)院質(zhì)量目標管理控制程序 對醫(yī)院質(zhì)量目標的編制依據(jù)、內(nèi)容及實施程序和方法等做出規(guī)定。 通過對質(zhì)量目標的管理，使醫(yī)院的質(zhì)量方針、質(zhì)量目標得以貫徹和實現(xiàn)。 適用醫(yī)院總體質(zhì)量目標和科室質(zhì)量目標管理 醫(yī)院管理者代表負責醫(yī)院年度總體質(zhì)量目標的決策和批準，并對其完成情況進行評價。 質(zhì)管科負責醫(yī)院總體質(zhì)量目標的制定、科室質(zhì)量目標的展開與實施監(jiān)督、檢查考核。 部門和科室根據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量目標，展開制定本科室的質(zhì)量目標，并制 定完成的質(zhì)量計劃，組織實施，支撐醫(yī)院總體質(zhì)量目標的實現(xiàn)。 有關職能部門和科室在相應的管理職責范圍內(nèi)，對科室進行質(zhì)量目標完成情況的測量、考核與匯總，并負責提供有關質(zhì)量目標的管理數(shù)據(jù)和信息。 質(zhì)管科負責匯總、分析醫(yī)院總體質(zhì)量目標和科室質(zhì)量目標的完成情況，并向管理評審提交報告。 醫(yī)院質(zhì)量目標作為醫(yī)院質(zhì)量方針與過程之間的橋梁，提供體系和過程關注的焦點，是規(guī)定醫(yī)療服務預期的結(jié)果，評價體系和過程效果的依據(jù)。具體管理控制程序如下： 制定醫(yī)院質(zhì)量方針 醫(yī)院最高管理者根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展制定出醫(yī)院 的質(zhì)量方針，并確保其為醫(yī)院各部門和科室人員所理解和實施。 制定醫(yī)院總體年度質(zhì)量目標 醫(yī)院管理者代表根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量方針，結(jié)合醫(yī)院的實際，制定醫(yī)院的總體年度質(zhì)量目標，將其納入醫(yī)院的質(zhì)量手冊。 瀘州醫(yī)學院附屬中醫(yī)醫(yī)院 文件編號： LZZYY/QP5411 版 次： QP/AO 程 序 文 件 修改狀態(tài)： 0 頁 碼：第 2頁 共 4頁 質(zhì)量目標編制的依據(jù) 顧客的期望和市場信息反饋。 本年度的目標、上年度質(zhì)量目標的實現(xiàn)情況、服務滿足要求的程 序以及質(zhì)量管理體系中存在的薄弱環(huán)節(jié)。 國家有關的法律法規(guī)與政策。 有關醫(yī)療服務工作的決策。 質(zhì)量管理數(shù)據(jù)和信息。 質(zhì)量目標的內(nèi)容 滿足醫(yī)院產(chǎn)品質(zhì)量要求的內(nèi)容，如符合性／可信性／可用性／安全性，合格率，環(huán)境影響等； 滿足醫(yī)院其他要求的內(nèi)容，如準時交付，產(chǎn)品實現(xiàn)后活動，價格和壽命周期等； 持續(xù)改進的內(nèi)容，如顧客滿意與改進，產(chǎn)品／過程改進，顧客投訴的處置與改進，效率／成本改進等； 對質(zhì)量目標的要求，如與質(zhì)量方針保持一致，可測量／可操作／可評審，便于理解和溝通。 質(zhì)量目標的審批 由管理者代表主持召開會議，審議“質(zhì)量目標”草案，形成正式的“質(zhì)量目標”，報醫(yī)院最高管理者批準后，下發(fā)實施。 質(zhì)量目標的展開 質(zhì)管科根據(jù)批準的醫(yī)院的總體年度質(zhì)量目標，在相關職能部門和科室層次上將質(zhì)量目標展開，分解量化到各相關部門，建立部門和科室的年度質(zhì)量目標，編制目標責任展開表，報管理者代表批準。 質(zhì)量目標的實施 各相關部門和科室結(jié)合各自的具體情況（也可進一步展開到崗位）編制實施措施，把質(zhì)量目標轉(zhuǎn)化為各自的工作任務，制定實施工作計劃，提交給相應的職能管 理部門，并報質(zhì)管科備案。 瀘州醫(yī)學院附屬中醫(yī)醫(yī)院 文件編號： LZZYY/QP5411 程 序 文 件 版 次： QP/AO 修改狀態(tài)： 0 頁 碼：第 3頁 共 4頁 質(zhì)量目標的溝通 溝通的目的：通過貫徹質(zhì)量目標，效果反饋，促進員工目標管理的參與程度。 溝通的方式 a)規(guī)定質(zhì)量目標； b)展開職能（部門）／層次（崗位）／過程目標； c)要求納入過程規(guī)范； d)進行實施運作； e)進行監(jiān)視／測量； f)進行數(shù)據(jù)分析，效果反饋。 質(zhì)量目 標的調(diào)整 在質(zhì)量目標實施過程中，如遇到客觀原因而不能如期實現(xiàn)目標項目時，應及時向質(zhì)管科提出調(diào)配申請，經(jīng)醫(yī)院管理者代表批準后，予以調(diào)整。 質(zhì)量目標的評審 日常評審：各職能管理部門每月將質(zhì)量目標的完成情況進行日常評審，系統(tǒng)地對不同職能／層次的質(zhì)量目標進行連續(xù)監(jiān)測、數(shù)據(jù)匯總與逐項分析，將評審結(jié)果交到醫(yī)院質(zhì)管科，由質(zhì)管科統(tǒng)一匯總，提交給管理者代表。 管理評審：質(zhì)管科將年度質(zhì)量目標完成情況提交給定期召開的管理評審會議，進行管理評審，評審質(zhì)量目標的適宜性、有效性和充分性，確定是否修訂、完善與改 進。 質(zhì)量目標的檢查、考核 質(zhì)管科每半年對質(zhì)量目標的實施情況進行一次檢查，指導、協(xié)調(diào)和解決實施過程中的問題，以確保醫(yī)院總體質(zhì)量目標的實現(xiàn)； 瀘州醫(yī)學院附屬中醫(yī)醫(yī)院 程 序 文 件 文件編號： LZZYY/QP5411 版 次： QP/AO 修改狀態(tài)： 0 頁 碼：第 4頁 共 4頁 質(zhì)量審核人員依照審核計劃，對各部門質(zhì)量目標的完成情況進行抽查監(jiān)督，并將其結(jié)果及時報告質(zhì)量管理科和責任部門； 質(zhì)管科根據(jù)檢查考核、抽查監(jiān)督的結(jié)果 ，依據(jù)醫(yī)院對質(zhì)量獎懲的規(guī)定，對質(zhì)量目標實施好的部門／科室予以激勵。 質(zhì)量目標實現(xiàn)的情況，應記錄存檔。 ISO9001： 2020 標準 ISO9002： 1994／ EN46002： 1996／ ISO13488： 1996 標準 醫(yī)院質(zhì)量管理體系策劃 醫(yī)院質(zhì)量目標責任展開表 醫(yī)院質(zhì)量目標檢查記錄 醫(yī)院科室質(zhì)量目標測量、分析報告 瀘州醫(yī)學院附屬中醫(yī)醫(yī)院 程 序 文 件 文件編號： LZZYY/QP5421 版 次： QP/AO 修改狀態(tài)： 0 頁 碼：第 1頁 共 3頁 醫(yī)院質(zhì)量管理體系質(zhì)量策劃程序 醫(yī)院質(zhì)量管理體系策劃的目的是實現(xiàn) ISO9001： 2020， ISO9002： 1994/ EN46002： 1996/ISO13488： 1996 條款的總要求和質(zhì)量目標。具體任務包括： 根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量方針，建立質(zhì)量目標； 確定醫(yī)院質(zhì)量管理體系所需的過程，并按照過程方法管理質(zhì)量管理體系； 確定所需要的資源、文件； 確定所需的測量、監(jiān)控、分析活動； 質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進。 適用于醫(yī)院質(zhì)量管理 體系的所有過程。 醫(yī)院最高管理者主持醫(yī)院質(zhì)量管理體系的總體策劃，根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量目標，配置必要的資源，批準有關部門編制的質(zhì)量策劃輸出文件； 管理者代表具體負責質(zhì)量策劃工作，并審核相關部門為質(zhì)量體系總體策劃和后續(xù)具體策劃編制的有關文件； 質(zhì)管科負責組織各有關部門進行質(zhì)量體系策劃，編寫相應的策劃文件，并對實施情況進行監(jiān)督檢查； 各部門負責人負責組織本部門的質(zhì)量策劃及監(jiān)督檢查。 選擇質(zhì)量管理體系策劃的時機 a)建立醫(yī)院質(zhì)量管理體系； b)改進或者更新現(xiàn)有的質(zhì)量管 理體系，如質(zhì)量管理體系標準的修訂，質(zhì)量管理體系運行中發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存的問題或預測到可能發(fā)生的問題，提高質(zhì)量管理的有效性和顧客的滿意程度，醫(yī)院質(zhì)量方針的修訂等； c)為滿足新的要求，調(diào)整、充實現(xiàn)存的質(zhì)量管理體系，如新產(chǎn)品或顧客提出的新要求，新技術、新過程和新設施的采用，相關法規(guī)修訂后的要求，醫(yī)院內(nèi)部結(jié)構(gòu)的變化等； 瀘州醫(yī)學院附屬中醫(yī)醫(yī)院 程 序 文 件 文件編號： LZZYY/QP5421 版 次： QP/AO 修改狀態(tài)： 0 頁 碼：第 2頁 共 3頁 d)醫(yī)院管理體系的一體 化，如與醫(yī)院原有的其他管理體系融合時，對質(zhì)量管理體系的調(diào)整。 質(zhì)量管理體系策劃的輸入 醫(yī)院質(zhì)量管理體系策劃的輸入應文件化，一般包括： a)醫(yī)院的質(zhì)量方針； b)醫(yī)院顧客的需要和期望； c)相關的法規(guī)、標準和合同規(guī)定的產(chǎn)品要求； d)現(xiàn)存的質(zhì)量管理體系的表現(xiàn)； e)存在的問題和改進的機會。 醫(yī)院質(zhì)量管理體系策劃的內(nèi)容 a)病人的需求； b)醫(yī)院的核心競爭力和品牌特色； c)醫(yī)療服務應達到的標準； d)醫(yī)療服務的程序和規(guī)范要求； e)對醫(yī)療服務質(zhì)量的檢查、改進標準及必需的質(zhì)量記錄； f)為提供醫(yī)療服 務所需進行的培訓及應配備的資源； g)組織變更時，如何確保質(zhì)量管理體系仍能得到保持。 質(zhì)量管理體系策劃的輸出 醫(yī)院質(zhì)量管理體系策劃的輸出應文件化，需要確定： a)質(zhì)量目標及相應的指標； b)質(zhì)量管理體系過程和要求； c)所需的文件和記錄； d)所需的各類資源； e)實施策劃結(jié)果所需的職責分配及人員的培訓； f)繼續(xù)策劃的需要。 醫(yī)院質(zhì)量管理體系策劃的控制 質(zhì)量策劃輸出文件的管理 a)質(zhì)量策劃輸出文件要符合質(zhì)量方針、質(zhì)量目標，并與醫(yī)療服務產(chǎn)品實現(xiàn)過程的策劃及其它質(zhì)量管理體系文件的內(nèi)容協(xié)調(diào) 一致； b)已有的質(zhì)量文件中的內(nèi)容可被引用，并根據(jù)特殊的要求增加新的內(nèi)容； 瀘州醫(yī)學院附屬中醫(yī)醫(yī)院 程 序 文 件 文件編號： LZZYY/QP5421 版 次： QP/AO 修改狀態(tài)： 0 頁 碼：第 3頁 共 3頁 c)輸出文件由質(zhì)管科組織各部門負責人編制，經(jīng)管理者代表審核、最高管理者批準后，以受控文件形式發(fā)放到相關部門； d)輸出文件的封面必須寫明策劃的項目名稱及編號、編制人、審核人、批準人、發(fā)布日期； e)質(zhì)量策劃所形成的相關文件，由質(zhì)管科負責存檔保存。 質(zhì)量策劃的實施、監(jiān)督檢查和更改 a)各科室在執(zhí)行中應按照質(zhì)量策劃規(guī)定的內(nèi)容、進度、要求進行控制，并將執(zhí)行情況、存在問題等及時反饋到質(zhì)管科。 b)質(zhì)管科對質(zhì)量策劃實施情況進行檢查和驗證，協(xié)調(diào)相應的資源，并填寫《醫(yī)院質(zhì)量策劃實施情況檢查表》，報告最高管理者。 c)輸出文件的更改應在受控狀態(tài)下進行，應由更改部門填寫《文件更改申請》，經(jīng)管理者代表批準后，按文件控制程序執(zhí)行；在文件更改期間，應保持醫(yī)院質(zhì)量管理體系的完整運行。 外來文件 ISO9001： 2020 質(zhì)量管理體系標準 ISO9002： 1994／ EN46002： 1996／ ISO13488： 1996 質(zhì)量管理體系標準 醫(yī)院質(zhì)量管理體系策劃項目書 醫(yī)院質(zhì)量管理體系策劃表單 醫(yī)院質(zhì)量管理體系質(zhì)量監(jiān)控點 醫(yī)院質(zhì)量策劃實施情況檢查表 瀘州醫(yī)學院附屬中醫(yī)醫(yī)院 程 序 文 件 文件編號： LZZYY/QP5531 版 次： QP/AO 修改狀態(tài)： 0 頁 碼：第 1頁