【正文】 用水。 醫(yī)院醫(yī)用氧氣的來源必需由衛(wèi)生行政部門批準的供氧公司提供； 氧氣的貨源運送由供方負責送到醫(yī)院； 醫(yī)院接收時實施氣瓶外觀和壓力測量驗證，由供方簽字確認和醫(yī)院驗收員簽字存檔； 供氧中心除使用氧瓶外，另設備用氧瓶保證 24 小時不間斷供氧； 供氧中心供氧壓力在 4— 10Mpa，由專人定時觀察記錄； 供氧中心 必需儲備充足（氧瓶多于 20 瓶），標識分明（滿瓶、空瓶），分類安放（滿瓶與空瓶分開），設有“嚴禁煙火”標識，安放滅火器具； 供氧中心的輸氧管道建造按中國船舶科學研究中心技術開發(fā)部供氧管路設計計算標準建造； 對供氧設備進行定期檢修、保養(yǎng)，保證正常供氧。 適用于醫(yī)院醫(yī)用氧氣儲運、供應的全過程；醫(yī)療部門供電和應急供電的控制過程；蒸餾水、鍋爐用水和飲用水供應儲存過程。 大型或貴重設備發(fā)生故障，在查明故障原因的同時，向院領導報告情況，并提出修復意見或建議，根據(jù)院領導指示，積極組織修復工作。 設備科負責醫(yī)療設備的日常維護與檢修，總務科負責一般設備的日常維護與檢修，并向設備使用部門領導反饋設備使用及保養(yǎng)情況。 適用于醫(yī)院設備維護、維修。 本院外派人員的進修學習，本著缺什么補什么的原則兼顧到科室工作情況，選派人員學習，并到科教科及人事科備案，本人工作由科主任協(xié)助做好安排。 內審員必須通過培訓，取得內審員資格。 ： 人事科負責對新聘用人員崗前培訓計劃制定與實施； 科教科、護理部負責制定在崗全體員工業(yè)務培訓年度計劃并實施； 相關科室制定本科室員工專業(yè)技術培訓計劃與實施； 管理者代表負責 內審員培訓。 實施“ 5S”管理。 瀘州醫(yī)學院附屬中醫(yī)醫(yī)院 程 序 文 件 文件編號： LZZYY/QP6211 版 次： QP/AO 修改狀態(tài)： 0 頁 碼：第 4頁 共 4頁 g)膳食營養(yǎng)： 作風嚴謹，熱愛本職工作 ，明確后勤保障系統(tǒng)的意義； 嚴守本崗位有關資料的保密工作； e)行政管理崗位（院辦、營銷、人事、勞資）： 認真遵守科室各項規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行本科室儀器操作規(guī)程和工作程序，按說明書正常操 作，具有排除一般故障、維護、保養(yǎng)的能力； 配合臨床負責請領、分發(fā)、保管、清查、登記、統(tǒng)計工作，保證藥品質量與供應； c)藥劑人員： 按照醫(yī)院質量標準、護理技術操作常規(guī)、服務規(guī)范、服務指南，負責本科室病人的護理工作，達到顧客滿意； 參加診療工作的同時，有計劃的進行基本功訓練，開展新技術、新業(yè)務，進行科研工作； 崗位描述： a)醫(yī)療崗位： 員工離院由本人提前半月提交申請書，經主管院長批準后，由人事科登記并記錄離崗理由，交還備品、結算工資、解除合同并履行手續(xù)。 院外學習：院外進修學習，經本人申請，科室批準，執(zhí)行院長審 批后科教科統(tǒng)一安排。 專業(yè)技術培訓及綜合素質：由科教科負責制定教育工作計劃、組織、監(jiān)督、考核。醫(yī)、護、技及其它各崗位人員均應符合執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護士管理辦法、法律法規(guī)要求并取得執(zhí)業(yè)資格持證上崗。 各職能部門負責提出相關崗位任職資格要求、專業(yè)培訓計劃及組織實施考核。 適用于對醫(yī)院人力資源的配置、任職資格評審、員工的招聘、錄用、培訓、考核、繼續(xù)教育、素質教育、外派學習等管理控制。若有效而又牽連文件更改時，按照《醫(yī)院質量管理體系文件控制程序》辦理更改。 b)管理評審報告包括：對醫(yī)院質量方針、質量目標、質量管理體系的總體評價結論，在評審中發(fā)現(xiàn)的主要問題，需要改進的意見和糾正、預防措施。 管理評審的輸入 醫(yī)院質量管理體系內審、外審結果； 顧客的反饋，如顧客滿意的測量結果，顧客的投訴及處理溝通結果； 醫(yī)院醫(yī)療服務過程的業(yè)績及醫(yī)療服務產品的符合性趨勢； 醫(yī)院重大質量事故的處理過程及糾正措施和預防措施的實施情況； 以往醫(yī) 院管理評審所確定的跟蹤措施的執(zhí)行情況和效果評價； 可能影響醫(yī)院質量管理體系變化的內部和外部環(huán)境情況； 對醫(yī)院質量改進的建議。 質管科提出內審、外審結果，糾正措施和預防措施實施情況，以往管理評審的跟蹤措施的落實情況和效果評價，顧客的反饋等書面材料，在評審前 5 天發(fā)給與會領導。 g)醫(yī)院內審或者外審中發(fā)現(xiàn)嚴重不合格時。 c)國家的法律法規(guī)、方針政策、標準變化較大，影響到醫(yī)院的質量方針、質量目標和質量管理體系時。 一般進行定期管理評審，每年進行一次適宜。 適用于 瀘州醫(yī)學院附屬中醫(yī)醫(yī)院 的管理評審過程。 c)輸出文件的更改應在受控狀態(tài)下進行，應由更改部門填寫《文件更改申請》，經管理者代表批準后，按文件控制程序執(zhí)行；在文件更改期間，應保持醫(yī)院質量管理體系的完整運行。 質量管理體系策劃的輸出 醫(yī)院質量管理體系策劃的輸出應文件化，需要確定： a)質量目標及相應的指標； b)質量管理體系過程和要求； c)所需的文件和記錄； d)所需的各類資源； e)實施策劃結果所需的職責分配及人員的培訓； f)繼續(xù)策劃的需要。 醫(yī)院最高管理者主持醫(yī)院質量管理體系的總體策劃，根據(jù)醫(yī)院的質量目標，配置必要的資源，批準有關部門編制的質量策劃輸出文件； 管理者代表具體負責質量策劃工作，并審核相關部門為質量體系總體策劃和后續(xù)具體策劃編制的有關文件； 質管科負責組織各有關部門進行質量體系策劃，編寫相應的策劃文件，并對實施情況進行監(jiān)督檢查； 各部門負責人負責組織本部門的質量策劃及監(jiān)督檢查。 質量目標實現(xiàn)的情況，應記錄存檔。 質量目 標的調整 在質量目標實施過程中，如遇到客觀原因而不能如期實現(xiàn)目標項目時，應及時向質管科提出調配申請，經醫(yī)院管理者代表批準后，予以調整。 質量目標的展開 質管科根據(jù)批準的醫(yī)院的總體年度質量目標，在相關職能部門和科室層次上將質量目標展開，分解量化到各相關部門，建立部門和科室的年度質量目標，編制目標責任展開表，報管理者代表批準。 有關醫(yī)療服務工作的決策。 制定醫(yī)院總體年度質量目標 醫(yī)院管理者代表根據(jù)醫(yī)院的質量方針，結合醫(yī)院的實際，制定醫(yī)院的總體年度質量目標，將其納入醫(yī)院的質量手冊。 有關職能部門和科室在相應的管理職責范圍內，對科室進行質量目標完成情況的測量、考核與匯總，并負責提供有關質量目標的管理數(shù)據(jù)和信息。 通過對質量目標的管理，使醫(yī)院的質量方針、質量目標得以貫徹和實現(xiàn)。 醫(yī)院管理者和員工按承諾的 內容自覺約束自己的行為，不說違背承諾的話，不做違背承諾的事。 服務承諾 實行專家門診、住院、手術 “一條龍 ”的醫(yī)療服務，醫(yī)療技術放心； 提供 “賓館式 ”醫(yī)院設施，休養(yǎng)環(huán)境放心； 瀘州醫(yī)學院附屬中醫(yī)醫(yī)院 程 序 文 件 文件編號： LZZYY/QP5101 版 次： QP/AO 修改狀態(tài)： 0 頁 碼：第 2頁 共 2頁 實行 “五星級 ”模式服務，服務質量放心； 實行住院 “一日清單制 ”，診療收費放心； 實行單病種計劃治療，按時出院放心； 建立綠色急救通道，急救及時放心； 開展家庭病床服務，出院后服務放心； 實行六元錢一日 “包餐制 ”，飲食衛(wèi)生放心； 拒絕紅包、吃請、假藥、推諉病人，醫(yī)德醫(yī)風放心； 開通 “3 定期進行管理評審，確保質量管理體系的適宜性、有效性和充分性。 醫(yī)院全體員工必須牢記承諾的內容，做誠信守諾的模范員工 。 醫(yī)院質量管理體系文件控制程序 外來文件清單 文件發(fā)放、留用、銷毀登記 瀘州醫(yī)學院附屬中醫(yī)醫(yī)院 程 序 文 件 文件編號： LZZYY/QP5101 版 次： QP/AO 修改狀態(tài)： 0 頁 碼：第 1頁 共 2頁 醫(yī) 院承諾管理控制程序 a)醫(yī)院的管理承諾確保醫(yī)院質量管理體系的建立、實施、持續(xù)改進的有效性，不斷發(fā)展完善； b）醫(yī)院的服務承諾確保醫(yī)院的醫(yī)療保健服務不斷滿足顧客的需求和期望，增強顧客滿意。 當外來文件需要更改或上級部門下發(fā)新版文件與原文件沖突時，需進行確認，獲取新版 ，舊版收回，按文件的更改、作廢和銷毀執(zhí)行。 經質管科識別確認，與質量管理 體系相關的外來文件由質管科統(tǒng)一進行登記、編號，并建立外來文件清單。 醫(yī)務科負責每年定期核查臨床科室所使用的國際標準、國家標準、部頒標準、行業(yè)標準等外來文件版本的有效性，及時更換過期文件。 《醫(yī)療事故處理條例》 《國際疾病分類 ICD10 編碼》 醫(yī)院文件書寫控制程序 病案復印申請單 病案復印登記本 瀘州醫(yī)學院附屬中醫(yī)醫(yī)院 程 序 文 件 文件編號： LZZYY/QP4243 版 次： QP/AO 修改狀態(tài)： 0 頁 碼：第 1頁 共 2頁 醫(yī)院外來文件管理控制程序 確保在醫(yī)院各有關場所（職能科室、業(yè)務科室、后勤科室）使用外來文件的有效版本，保持外來引用文件的嚴肅性。 瀘州醫(yī)學院附屬中醫(yī)醫(yī)院 程 序 文 件 文件編號： LZZYY/QP4242 版 次： QP/AO 修改狀態(tài)： 0 頁 碼：第 2頁 共 2頁 家病科病歷管理 家病科非醫(yī)保病人的病歷由家病科自行管理， 以出院日期為準，每月集中一次，保存期限為一年。 療區(qū)經管護士將出院病案三日內送病案統(tǒng)計室，經登記統(tǒng)計后，上報主管院長和醫(yī)務科長。 病案管理人員負責病案的整理、編碼、統(tǒng)計分析、裝訂、歸檔上架及病案的防蟲蛀、防潮、防損壞和 丟失工作。 醫(yī)院質量管理體系文件控制程序 質量記錄清單 文件發(fā)放、留用、銷毀登記 文件更改申請單 瀘州醫(yī)學院附屬中醫(yī)醫(yī)院 程 序 文 件 文件編號： LZZYY/QP4242 版 次： QP/AO 修改狀態(tài)： 0 頁 碼：第 1頁 共 2頁 病案管理工作控制程序 確保醫(yī)療文件完整性、長期有效性，為醫(yī)療服務產品及過程符合要求、醫(yī)院質量管理體系有效運行提供信息。若為全院通用，則前兩位數(shù)字位 00。 瀘州醫(yī)學院附屬中醫(yī)醫(yī)院 文件編號： LZZYY/QP4241 版 次： QP/AO 程 序 文 件 修改狀態(tài)： 0 頁 碼：第 2頁 共 3頁 文件的保存期限 a)文件修改記錄：修改后 1 年； b)管理評審記錄：下次管理評審后 1 年； c)產品要求評審記錄：產品交付后 +責任期 +保險期限； d)產品監(jiān)視、測量記錄：產品監(jiān)視、測量后 +責任期 +保險期限； e)內審記錄：下次內審后 1 年； f)培訓記錄：被培訓人離開單位后 N 年（依據(jù)情況自己確定）； g)EN46000 標準要求記錄：有效期滿后至少 2 年。 質量記錄的保存與保護 各部門必須把所有質量記錄分類，按時間順序整理好，存放于安全、通風、干燥的地方，所有記錄要保持清潔，防止文件的損壞與丟失。 質量記錄的填 寫 質量記錄填寫要及時、真實、內容完整、字跡清晰、不得隨意涂改。 質管科負責各部門質量記錄的編號、發(fā)放、監(jiān)督、檢查、銷毀工作。 瀘州醫(yī)學院附屬中醫(yī)醫(yī)院 程 序 文 件 文件編號： LZZYY/QP4231 版 次： QP/AO 修改狀態(tài)： 0 頁 碼：第 4頁 共 4頁 科室工作手冊項目： a)最高管理者追求 b)醫(yī)院宗旨 c)醫(yī)院質量方針與醫(yī)院年度目標 d)科室年度質量目標 e)服務承諾 f)科室崗位設置 g)工作流程 h)崗位職責 i)工作程序 j)工作制度、規(guī)范、作業(yè)指導書 k)記錄樣表 科室工作手冊編碼說明： PG /WM/ — W— 工作 M— 手冊 第一個 為字母，分別代表： F：職能科室 M：醫(yī)療科室 E：醫(yī)技科室 后三個 為各科室編號 受控文件 發(fā)放號 a)按質量手冊、程序文件、科室工作手冊、記錄文件順序編制發(fā)放流水號。 臨時借閱文件時，應填寫《文件借閱登記》，經文控中心負責人批準，在指定時間歸還。原版次文件作廢，換發(fā)新版本。 文件的更改、作廢、保留與銷毀 文件需更改時，由文件更改提出部門的負責人填寫《文件更改登記》，說明更改原因，對重要的更改（如技術參數(shù)）還應附有充分的證據(jù)； 文件更改批準后，由質管科實施更改。 文件的發(fā)放 不得隨意使用未加蓋“受控文件”印章的管理性文件的復印件。 職能科室參照相應的法律法規(guī)，結合醫(yī)院的