【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 V能夠保證潮氣量的恒定 ， 從而保障分鐘通氣量； VPV的吸氣流速波形為恒流波形 ， 即方波 ， 不能和病人的吸氣需要相配合 ， 尤其是存在自主吸氣的病人 ， 這種人 機(jī)的不協(xié)調(diào)增加鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的需要 ， 并消耗很高的吸氣功 ， 從而誘發(fā)呼吸肌疲勞和呼吸困難；當(dāng)肺順應(yīng)性較差或氣道阻力增加時(shí) ， 產(chǎn)生過高的氣道壓 ， 易致呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷 （ VILI） 。 FB， XY Hospital ， CSU ② 定壓型通氣： 以氣道壓力來管理通氣 ， 當(dāng)吸氣 負(fù)壓 達(dá)預(yù)設(shè)壓力水平時(shí) ， 吸氣停止 ， 轉(zhuǎn)換為呼氣 ， 故定壓型 通氣時(shí) ， 氣道壓力是設(shè)定的獨(dú)立參數(shù) ， 而通氣容量 （和流速 ） 是從屬變化的 ， 與呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性和氣道阻力相關(guān) 。 常見的定壓型通氣模式有壓力控制通氣 （ PCV） 、壓力輔助控制通氣 （ PACV） 、 壓力控制 同步間歇指令通氣 （ PCSIMV） 、 壓力支持通氣 （ PSV） 等 ， Blanch等主張將它們統(tǒng)稱為壓力預(yù)置型通氣 （ pressure preset ventilation,PPV） 。 PPV時(shí)潮氣量隨肺順應(yīng)性和氣道阻力而改變；氣道壓力一般不會(huì)超過預(yù)置水平 ， 利于限制過高的肺泡壓和預(yù)防 VILI；易于人 機(jī)同步 ， 減少使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑 ，易保留自主呼吸；流速多為減速波 ， 肺泡在吸氣早期即充盈 ， 利于肺內(nèi)氣體交換 。 FB， XY Hospital ， CSU ① 控制通氣 （ Controlled Ventilation,CV） ： 呼吸機(jī)完全代替病人的自主呼吸 ， 呼吸頻率 、 潮氣量 、 吸呼比 、 吸氣流速完全由呼吸機(jī)控制 ， 呼吸機(jī)提供全部的呼吸功 。 CV適用于嚴(yán)重呼吸抑制或伴呼吸暫停的病人 ， 如麻醉 、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙 、 神經(jīng)肌肉疾病 、 藥物過量等情況 。 對(duì)病人呼吸力學(xué)進(jìn)行監(jiān)測(cè)時(shí) ， 如靜態(tài)肺順應(yīng)性 、 內(nèi)源性 PEEP、 呼吸功能的監(jiān)測(cè) ，也需在 CV時(shí)進(jìn)行 ， 所測(cè)得的數(shù)值才準(zhǔn)確可靠 。 如潮氣量 、 呼吸頻率等參數(shù)設(shè)置不當(dāng) ， 可造成通氣不足或過度通氣；應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑可能將導(dǎo)致低心排 、 低血壓 、 分泌物廓清障礙等；長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用 CV將導(dǎo)致呼吸肌萎縮或呼吸機(jī)依賴 。 故應(yīng)用 CV時(shí)應(yīng)明確治療目標(biāo)和治療終點(diǎn) ， 對(duì)于一般的急性或慢性呼吸衰竭 ， 只要病人情況允許就盡可能采用 “ 部分通氣支持 ” ，而不是 CV。 FB， XY Hospital ， CSU ② 輔助通氣 （ Assisted Ventilation,AV） 依靠患者的吸氣努力觸發(fā)或開啟呼吸機(jī)吸氣活瓣實(shí)現(xiàn)通氣 ， 當(dāng)存在自主呼吸時(shí) ， 氣道內(nèi)輕微的壓力降低或少量氣流觸發(fā)呼吸機(jī) ， 按預(yù)設(shè)的潮氣量 （定容 ） 或吸氣壓力 （ 定壓 ） 將氣體輸送給病人 ，呼吸功由病人和呼吸機(jī)共同完成 。 AV適用于呼吸中樞驅(qū)動(dòng)穩(wěn)定的病人 ， 病人的自主呼吸易與呼吸機(jī)同步 ， 通氣時(shí)可減少或避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑 ， 保留自主呼吸可避免呼吸肌萎縮， 有利于改善機(jī)械通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的不利影響， 有利于撤機(jī)過程 。 FB， XY Hospital ， CSU 二 、 常見模式 輔助控制通氣 （ AssistControl ventilation,ACV） 是輔助通氣 （ AV） 和控制通氣 （ CV） 兩種通氣模式的結(jié)合 ， 當(dāng)病人自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率或無力使氣道壓力降低或產(chǎn)生少量氣流觸發(fā)呼吸機(jī)送氣時(shí) ， 呼吸機(jī)即以預(yù)置的潮氣量及通氣頻率進(jìn)行正壓通氣 ， 即 CV；當(dāng)病人的吸氣用力可觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí) ， 通氣以高于預(yù)置頻率的任何頻率進(jìn)行 ， 即 AV， 結(jié)果 ， 觸發(fā)時(shí)為輔助通氣 ， 無觸發(fā)時(shí)為控制通氣 。 FB， XY Hospital ， CSU 參數(shù)設(shè)置 容量切換 AC： 觸發(fā)敏感度 、 潮氣量 、 通氣頻率 、 吸氣流速 /流速波形 壓力切換 AC： 觸發(fā)敏感度 、 壓力水平 、吸氣時(shí)間 、 通氣頻率 特點(diǎn)： AC為 ICU病人機(jī)械通氣的常用模式 ， 可提供與自主呼吸基本同步的通氣， 但當(dāng)病人不能觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí) ， CV可確保最小的指令分鐘通氣量 ， 以保證自主呼吸不穩(wěn)定病人的通氣安全 。 FB， XY Hospital ， CSU 同步間歇指令通氣 ( Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,SIMV)是自主呼吸與控制通氣相結(jié)合的呼吸模式 ， 在觸發(fā)窗內(nèi)患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣 ， 在兩次指令通氣周期之間允許病人自主呼吸 ， 指令呼吸可以以預(yù)設(shè)容量 （ 容量控制 SIMV） 或預(yù)設(shè)壓力 （ 壓力控制 SIMV） 的形式來進(jìn)行 。 參數(shù)設(shè)置： 潮氣量 、 流速 /吸氣時(shí)間 、 控制頻率 、 觸發(fā)敏感度 ， 當(dāng)壓力控制 SIMV時(shí)需設(shè)置壓力水平及吸氣時(shí)間 。 FB， XY Hospital ， CSU 特點(diǎn)： 通過設(shè)定 IMV的頻率和潮氣量確保最低分鐘量； SIMV能與患者的自主呼吸相配合 ， 減少患者與呼吸機(jī)的拮抗 ， 減少正壓通氣的血流動(dòng)力學(xué)負(fù)效應(yīng) ， 并防止?jié)撛诘牟l(fā)癥 ， 如氣壓傷等； 通過改變預(yù)設(shè)的 IMV的頻率改變呼吸支持的水平 ， 即從完全支持到部分支持 ， 可用于長(zhǎng)期帶機(jī)患者的撤機(jī)； 由于患者能應(yīng)用較多的呼吸肌群 ， 故可減輕呼吸肌萎縮； 不適當(dāng)?shù)膮?shù)設(shè)置 （ 如低流速 ） 增加呼吸功 ， 導(dǎo)致呼吸肌過度疲勞或過度通氣導(dǎo)致呼吸性堿中毒 ， COPD者出現(xiàn)動(dòng)態(tài)過度肺膨張 。 FB， XY Hospital ， CSU 壓力支持通氣 （ Pressure Support Ventilation,PSV）屬于部分通氣支持模式 ， 是病人觸發(fā) 、 壓力目標(biāo)、 流量切換的一種機(jī)械通氣模式 ， 即病人觸發(fā)通氣并控制呼吸頻率及潮氣量 ， 當(dāng)氣道壓力達(dá)預(yù)設(shè)的壓力支持水平時(shí) ， 且吸氣流速降低至低于閾值水平時(shí) ， 由吸氣相切換到呼氣相 。 參數(shù)設(shè)置： 壓力 、 觸發(fā)敏感度 ， 有些呼吸機(jī)有壓力上升速度 、 呼氣敏感度 （ ESENS） 。 FB， XY Hospital ， CSU 特點(diǎn)： 設(shè)定水平適當(dāng) ， 則少有人 機(jī)對(duì)抗 ， 可有效地減輕呼吸功 ， 增加病人吸氣努力的有效性 ， 這種以恒定壓力與流速波形的通氣輔助 ， 在病人的需要和呼吸機(jī)送氣完全協(xié)調(diào)方面并不是理想的；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小， 包括心臟外科手術(shù)后病人；一些研究認(rèn)為 58cmH2O的PSV可克服氣管內(nèi)導(dǎo)管和呼吸機(jī)回路的阻力 ， 故 PSV可應(yīng)用于撤機(jī)過程； PSV的潮氣量是由呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力決定 ，當(dāng)呼吸系統(tǒng)的力學(xué)改變時(shí)會(huì)引起潮氣量的改變應(yīng)及時(shí)調(diào)整支持水平 ， 故對(duì)嚴(yán)重而不穩(wěn)定的呼吸衰竭病人或有支氣管痙攣及分泌物較多的患者 ， 應(yīng)用時(shí)格外小心 ， 霧化吸入治療時(shí)可導(dǎo)致通氣不足；如回路有大量氣體泄露 ，可引起持續(xù)吸氣壓力輔助 ， 呼吸機(jī)就不能切換到呼氣相；呼吸中樞驅(qū)動(dòng)功能障礙的病人也可導(dǎo)致每分通氣量的變化 ， 甚至呼吸暫停而窒息 ， 因此 ， 需設(shè)置背景通氣 。 FB， XY Hospital ， CSU 持續(xù)氣道正壓 （ Continuous Positive Airway Pressure,CPAP） 是在自主呼吸條件下 ， 整個(gè)呼吸周期以內(nèi) （ 吸氣及呼氣期間 ） 氣道均保持正壓 ， 患者完成全部的呼吸功 ， 是呼氣末正壓 （ PEEP） 在自主呼吸條件下的特殊技術(shù) 。 參數(shù)設(shè)置： 僅需設(shè)定 CPAP水平 FB， XY Hospital ， CSU 特點(diǎn)： CPAP具有 PEEP的各種優(yōu)點(diǎn)和作用 ， 如增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量 ，增加氧合 ， 防止氣道和肺泡的萎陷 ， 改善肺順應(yīng)性 ， 降低呼吸功 ， 對(duì)抗內(nèi)源性PEEP；而 CPAP壓力過高增加氣道峰壓和平均氣道壓 ， 減少回心血量和肝腎等重要臟器的血流灌注等 ， 而 CPAP時(shí)由于自主呼吸可使平均胸內(nèi)壓較相同 PEEP略低 。 FB， XY Hospital ， CSU 雙水平氣道正壓通氣 （ Biphasic Positive Airway Pressure,BIPAP） 是指自主呼吸時(shí) ， 交替給予兩種不同水平的氣道正壓 ， 高壓力水平 ( Phigh)和低壓力水平 （ Plow） 之間定時(shí)切換 ， 且其高壓時(shí)間 、 低壓時(shí)間 、 高壓水平 、 低壓水平各自獨(dú)立可調(diào) ， 利用從 Phigh切換至 Plow時(shí)功能殘氣量 （ FRC） 的減少 ， 增加呼出氣量 ， 改善肺泡通氣 。 參數(shù)設(shè)置：高壓水平 （ Phigh） 、 低壓水平（ Plow） 即 PEEP、 高壓時(shí)間 （ Tinsp） 、 呼吸頻率 、 觸發(fā)敏感度 FB， XY Hospital ， CSU 特點(diǎn)： BIPAP通氣時(shí)氣道壓力周期性地在高壓水平和低壓水平之間轉(zhuǎn)換 ， 每個(gè)壓力水平 ， 雙向壓力的時(shí)間比均獨(dú)立可調(diào) ， 若 Phigh 比 Plow時(shí)間不同 ， 可變化為反比 BIPAP或氣道壓力釋放通氣 （ APRV） ； BIPAP通氣時(shí)病人的自主呼吸少受干擾和抑制 ， 尤其兩個(gè)壓力時(shí)相 ， 持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí) ， 應(yīng)用BIPAP比 CPAP對(duì)增加病人的氧合具有更明顯的作用； BIPAP通氣時(shí)可有控制通氣向自主呼吸過度， 不用變更通氣模式直至脫機(jī) ， 這是現(xiàn)代通氣治療的理念 。 FB， XY Hospital ， CSU 三 、 其它模式 （ HFOV） （ 略 ） 成比例輔助通氣 （ Proportional Assist Ventilation,PAV） 是一種同步部分通氣支持 ， 呼吸機(jī)送氣與病人用力成比例 ， PAV的目標(biāo)是讓病人舒適地獲得由自身任意支配的呼吸形式和通氣水平 。 參數(shù)設(shè)置： 流速輔助 （ FA） 、 容量輔助 （ VA） 、 持續(xù)氣道正壓 （ CPAP） FB， XY Hospital ， CSU 特點(diǎn)： 呼吸負(fù)荷主要包括彈性負(fù)荷和阻力負(fù)荷 ， PAV模式下呼吸機(jī)提供的補(bǔ)償是針對(duì)彈性負(fù)荷和阻力負(fù)荷 ， 與 PSV相比呼吸機(jī)能更好地配合患者 ， 有研究顯示與其它通氣模式比較相同通氣參數(shù)時(shí)氣道峰壓較低 ， 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小； 在 PAV模式下 ， 當(dāng)患者吸氣努力較小時(shí) ， 壓力支持水平也較低 ， 當(dāng)吸氣努力較大時(shí) ， 壓力主持水平也較高 ， 通過調(diào)節(jié) FA、 VA循序漸進(jìn)地增大自主呼吸 ， 鍛煉呼吸肌以適應(yīng)通氣需要 ， 避免患者的呼吸機(jī)依賴 ， 可作為困難撤機(jī)患者的撤機(jī)方式；通過持續(xù)氣道正壓 （ CPAP） 克服內(nèi)源性PEEP（ PEEPi） ， 使吸氣功耗大大減低 。 FB， XY Hospital ， CSU 機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)整 ： 在容量控制通氣模式下 ， 潮氣量的選擇應(yīng)確保足夠的氣體交換及病人的舒適性 ， 通常依據(jù)體重選擇 512ml/Kg,并結(jié)合呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性 、 阻力進(jìn)行調(diào)整；依據(jù)肺機(jī)械參數(shù) ， 維持氣道壓最低時(shí)的 VT， 其壓力最高應(yīng)低于 3035cmH2O， 可避免氣壓傷及呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷 （ VILI） ；在壓力控制通氣模式下 ， 潮氣量是由選定的目標(biāo)壓力 、 呼吸系統(tǒng)的阻力及患者的自主呼吸方式?jīng)Q定的；最終應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治鲞M(jìn)行調(diào)整 。 FB， XY Hospital ， CSU ： 呼吸頻率的選擇根據(jù)通氣模式 、 死腔 /潮氣量比 、 代謝率 、 目標(biāo) PCO2水平及自主呼吸強(qiáng)度等決定 ， 成人通常設(shè)定為 1220次 /分 ， 急 /慢性限制性肺疾病時(shí)也可根據(jù)分鐘通氣量和目標(biāo) PCO2水平超過 20次 /分 ， 但應(yīng)避免呼吸頻率過快導(dǎo)致氣體陷閉及 PEEPI增加 ， 否則為克服過高的PEEPI使呼吸功增加 ， 導(dǎo)致氣壓傷等 ， 最終精確調(diào)整呼吸頻率應(yīng)依據(jù) PH、 PaCO2與 PaO2的變化， 綜合調(diào)整 VT與 f。 FB， XY Hospital ， CSU ： 理想的峰流速應(yīng)能滿足患者吸氣峰流速的需要 ， 成人常用的流速設(shè)置在 4060L/min之間 ,根據(jù)分鐘通氣量和呼吸系統(tǒng)的阻力和肺的順應(yīng)性調(diào)整 ， 壓力控制型通氣模式下流速由選擇的壓力水平 、 氣道阻力及患者的吸氣努力決定 。 流速波形在臨床常用減速波或方波 。 /I： E設(shè)置： I:E的選擇是基于患者的血流動(dòng)力學(xué) 、 氧合狀態(tài)